认知行为疗法(cognitive behavioural therapy, CBT)在合并失眠的偏头痛患者中作用的系统评价与Meta分析

《Discover Neuroscience》：The role of cognitive behavioural therapy in migraine with co-existing insomnia: systematic review and meta-analysis

　　

目的　偏头痛(migraine)与失眠(insomnia)常共病共存，共享神经通路及神经递质，使治疗复杂化。认知行为疗法(cognitive behavioural therapy, CBT)是失眠及慢性疼痛的既定干预手段，但其在合并失眠的偏头痛(migraine with comorbid insomnia)患者中的作用尚不清楚。方法　研究人员遵循PRISMA指南，系统检索PubMed、Cochrane及Google Scholar数据库（建库至2024年8月12日），纳入评估CBT对合并失眠之偏头痛患者影响的研究。结局指标包括治疗依从性(treatment engagement)、睡眠参数(sleep parameters)及头痛特征(headache characteristics)。结果　共4项研究（137例受试者，平均年龄30岁）符合纳入标准。治疗可行性(feasibility)为80%～90%，可接受性(acceptability)＞80%。合并分析显示偏头痛严重程度显著减轻（MD＝－0.55，95% CI：－0.97～－0.12），但偏头痛致残程度（MIDAS评分）、睡眠效率(sleep efficiency)及总睡眠时间(total sleep hours)无显著改变。定性综合提示睡眠质量(sleep quality)及头痛频率(headache frequency)有所改善。结果显示不同年龄组、干预形式及评估方法间存在差异。结论　初步证据表明CBT可能有助于减轻合并失眠偏头痛患者的头痛严重程度及发作频率，但对致残程度及客观睡眠指标的影响不一致。研究设计异质性大及样本量小限制结果外推性。尚需更大规模、标准化试验以优化CBT方案并探索其与药物联合治疗的整合应用。

论文解读：认知行为疗法在合并失眠的偏头痛患者中作用的系统评价与Meta分析

该研究由研究人员发表于《Discover Neuroscience》。偏头痛（migraine）是一种以中重度搏动性头痛为特征的慢性神经系统疾病，为全球致残的主要原因之一；失眠（insomnia）与偏头痛高度共病，两者共享下丘脑、脑干等神经解剖通路及5-羟色胺（serotonin, 5-HT）、褪黑素（melatonin）、多巴胺（dopamine）等神经递质，存在双向因果关系，使临床管理更为困难。认知行为疗法（cognitive behavioural therapy, CBT）是失眠（即失眠认知行为疗法 CBT for insomnia, CBT-I）及慢性疼痛公认的非药物干预，亦有研究显示单纯CBT可减少无共病失眠偏头痛患者的发作频率，但CBT在同时罹患偏头痛与失眠这一特定共病人群中的疗效与可行性尚不明确。为此，研究人员开展本系统评价与Meta分析，旨在明确CBT对该共病人群的干预效果、治疗可行性（feasibility）及可接受性（acceptability），为临床实践及后续研究提供依据。

主要关键技术方法

研究人员遵循PRISMA（Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses）指南，电子检索PubMed/Medline、Cochrane对照试验注册库及Google Scholar（建库至2024年8月12日），检索词含"CBT""cognitive behavioral therapy""migraine""insomnia"。按PICOS原则纳入确诊偏头痛伴失眠、接受CBT干预（可为无对照、安慰剂或常规治疗对照）、报告治疗依从性/睡眠/头痛结局的原始研究（随机对照试验RCT及少量非随机化研究）。由两名及以上研究者独立筛选文献、提取数据（人口学、MIDAS、睡眠效率与质量、睡眠时长、偏头痛严重程度与频率等）并使用Cochrane Risk of Bias 2.0（RoB 2）进行偏倚风险评估。采用Review Manager 5.4.1及R 4.4.1计算均数差（Mean Difference, MD）及95%置信区间（CI），定性叙述合成无法合并的指标，I²评估异质性。

研究结果

3.1 Literature search（文献检索）

初检获得249篇，去重及逐层排除后最终纳入4项研究（n＝137）。其中3项为成人研究，1项为青少年单臂试点研究；平均接受约4.5次CBT(session)干预，基线平均头痛天数约22.5天/月。

3.2 Baseline characteristics（基线特征）

纳入研究总样本137人，平均年龄30岁，含成人与青少年人群，主要干预形式为行为失眠治疗（behavioral insomnia treatment, BIT）或混合CBT，完成率及脱落情况各研究略有差异，分析主要采用意向性治疗（intention-to-treat, ITT）人群。

3.3 Publication bias and quality assessment（发表偏倚与质量评价）

因纳入研究不足10篇未做漏斗图分析。RoB 2评估显示随机序列生成、缺失结局数据及选择性报告多为低风险，但因行为干预无法对患者及治疗师施盲，所有研究在执行偏倚（performance bias/blinding）域均为高风险；含单臂试点研究进一步引入小样本效应偏倚。

3.4 Treatment engagement（治疗参与度）

可行性（feasibility）各研究报道不一，整体范围80%～90%（最低来自数字化CBT依从性略低于90%基准，最高为面对面及混合模式近90%）。可接受性（acceptability）经CEQ（Credibility/Expectancy Questionnaire）、TEI-SF（Treatment Evaluation Inventory–Short Form）及满意度量表评估，均＞80%，数字化干预患者满意度达94.3%。意向治疗（ITT）分析显示两篇报告ITT的研究合并ITT比例为55%［95% CI：0.49, 0.61］。

3.5 Sleep outcomes（睡眠结局）

睡眠效率（sleep efficiency）：两项研究（成人及青少年各一）合并分析MD＝4.18［95% CI：－0.81, 9.17］，p＝0.28，I²＝16%，无统计学显著差异。

睡眠时长（sleeping hours/total sleep time）：两项研究合并MD＝－0.03［95% CI：－0.64, 0.59］，p＝0.85，I²＝0%，无统计学显著差异。

睡眠质量（sleep quality）：一项青少年混合CBT单臂研究显示治疗后匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh Sleep Quality Index, PSQI）等评分显著改善（b＝0.74, P＝0.001, Cohen's d＝－1.32），睡眠卫生（sleep hygiene）亦显著改善（b＝0.51, P＝0.001, d＝－1.09），随访期维持。

3.6 Headache outcomes（头痛结局）

偏头痛残疾程度评估（Migraine Disability Assessment, MIDAS）评分：合并分析MD＝6.98［95% CI：－0.69, 14.65］，p＝0.533，I²＝0%，无统计学显著改善。

偏头痛严重程度（severity of migraine）：三项研究（两项成人、一项青少年）合并MD＝－0.55［95% CI：－0.97, －0.12］，p＝0.015，I²＝75.9%，偏头痛严重程度显著降低，但存在较大异质性需谨慎解读。

头痛频率（frequency of headache）：定性综合四研究显示各研究均报告头痛月数/周数下降——数字化CBT组月头痛天数从21降至18.4天（Δ＝－2.6）；RCT中CBT组43.8%达50%频率减少 vs 对照组33.3%；青少年混合CBT组周头痛天数从4.7降至2.8天，70.5%达50%减少；行为睡眠调整研究月头痛天数从24.2降至17.4天（p＝0.001）。

讨论与结论翻译

本系统评价与Meta分析基于仅4项共137例受试者的有限证据库，定量结果应视为探索性。研究表明CBT有可能减轻合并失眠之偏头痛患者的头痛严重程度与发作频率，且具高患者可接受性与可行性，但对偏头痛相关残疾程度（MIDAS）及客观睡眠指标（睡眠效率、总睡眠时长）的改善不一致。因样本量小、临床异质性和方法学差异，结果须谨慎解释；年龄组、干预形式（面授vs数字化）及评估工具差异可能影响效应。CBT与药物（如阿米替林amitriptyline）联用显示协同获益趋势，值得深入探究。未来需开展更大样本、标准化方案、长随访及机制研究，以明确CBT在此复杂共病人群中的最优实施方案及其与药物整合的价值。

结论（Conclusion）：本综述基于有限证据（四项研究）提供初步依据，表明认知行为疗法（CBT）可减轻共患失眠之偏头痛患者的头痛严重程度与发作频率，且患者接受度与可行性较高，但其对偏头痛相关残疾及客观睡眠结局的影响尚不一致。受限于小样本量、临床异质性及方法学差异，结果应谨慎解读。各研究间方法、人群及干预传递方式的变异可能是造成差异的原因。CBT联合药物管理具前景，值得进一步探索。未来研究应优先考虑大样本、标准化试验设计、长期随访及机制探讨，以阐明CBT在此复杂患者群体中发挥作用的通路。