《Journal of Occupational Rehabilitation》：Effectiveness of the Participatory Approach on Return-to-Work of Sick-Listed Workers: A Systematic Review and Meta-analysis
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目的：综合参与式方法（Participatory Approach, PA）与常规护理及其他干预相比对病假员工返岗（Return to Work, RTW）效果的证据。方法：研究人员根据PRISMA指南进行了一项系统评价与荟萃分析，检索五个数据库从建库至202
目的：综合参与式方法（Participatory Approach, PA）与常规护理及其他干预相比对病假员工返岗（Return to Work, RTW）效果的证据。方法：研究人员根据PRISMA指南进行了一项系统评价与荟萃分析，检索五个数据库从建库至2025年2月的证据。纳入标准包括：研究对象为病假员工，在工作场所实施以RTW为重点的PA干预，并包含对照组。提取RTW、健康和经济结局数据，并评价研究质量。汇总完全且持续返岗时间数据，进行荟萃分析，随后评估证据确定性。结果：纳入8项随机对照试验（randomized controlled trials, RCTs），涉及14篇论文。半数研究质量评分良好，其余研究质量差（n=3）或一般（n=1）。虽然未发现PA对完全且持续返岗时间的总体显著效应，但在低背痛（low back pain, LBP）病假员工中观察到PA优于对照条件的统计学显著效应。结论：证据显示，与常规护理相比，PA在缩短LBP病假员工的完全且持续返岗时间方面具有中等确定性效果。然而，对于因心理健康状况（mental health conditions, MHCs）或混合健康问题的病假员工，证据不支持其有效性，且证据确定性极低。需要在不同背景和人群中开展更多高质量研究和现实主义评价，以加强PA作为RTW干预的证据，并解释其潜在工作机制。
引言：概述了病假对个人（永久失业风险、生活质量下降、社会孤立和经济困难）、组织及社会（如2019年美国生产力损失约5750亿美元）的深远影响。强调实施有效返岗（Return to Work, RTW）干预以促进和加速病假员工重返工作的重要性，指出RTW项目在焦点、方法、内容和持续时间上差异广泛。已有的系统评价报告了无效、证据有限或结果不确定。在有效的RTW研究中，大多数干预涉及员工和主管，共同识别RTW障碍并制定定制解决方案，这些核心原则反映了参与式方法（Participatory Approach, PA）。PA被定义为一种分步骤、高度规程化的干预，由中立过程促进者引导，强调病假员工与主管（以及可能的工会代表、人力资源等）的积极参与，集体识别和优先考虑RTW障碍/问题及解决方案，并制定基于共识的RTW行动计划。PA与参与式研究方法不同：后者关注研究过程，而PA是以实现可测量结果变动（如RTW时间或健康改善）为目标导向的干预。预期PA有效性的因素包括：员工个体RTW需求被倾听和满足，从而产生更定制化的RTW计划；通过共识建立共享的RTW计划，促进相互理解和调整工作安排；利益相关方参与增强对解决方案的依从性。但现有研究中PA对RTW的效果存在对比，如Lambeek等发现PA结合分级活动对慢性低背痛（low back pain, LBP）病假员工有效，而Van Oostrom等未发现PA对焦虑员工有显著效果。本系统评价与荟萃分析旨在综合PA对病假员工RTW效果的证据，具体包括：RTW时间、健康结局和经济相关结局。
方法：
- 检索策略：遵循PRISMA声明，检索PubMed、Embase、PsycINFO、Web of Science和Cochrane五个数据库，从建库至2025年2月。2023年7月首次检索，2025年2月更新。无语言和发表时间限制。检索策略基于人口、干预、对照、结局和研究类型（Population, Intervention, Comparison/Control, Outcome and Study Type, PICOS）要素，结合病假、参与式人类工效学等关键词。由医学信息专家（GB）调试并执行最终检索。
- 纳入标准：纳入全职或兼职在岗的（部分）病假员工；涉及主管或管理层参与；旨在促进RTW；明确提及PA或体现其核心原则（在独立过程领导者指导下，集体识别和优先考虑RTW障碍/问题及解决方案，并制定基于共识的RTW行动计划）；干预部分在工作场所实施；采用实验性或观察性研究设计（如随机对照试验RCT、非RCT/准实验、队列及病例对照研究）；包含常规护理或其他RTW干预作为对照组；报告RTW时间、健康或成本结局；英文；发表在同行评议期刊。
- 研究筛选：GB检索去重后，由AWdS和JMM独立完成标题摘要和全文筛选，使用Rayyan工具。筛选协议基于PICOS标准，不一致处通过讨论或由最后作者（RMCS）裁定。全文筛选后进行后向引用追踪。
- 数据提取：基于PICOS设计提取表，AWdS和JMM独立提取并交叉核对，联系作者获取缺失或澄清数据。
- 偏倚风险评估：使用美国国立心肺血液研究所（National Heart, Lung, and Blood Institute, NHLBI）质量评估工具（针对对照干预研究），14个问题（“是”=1分，“否”或“其他”=0分）。自行定义质量等级：差0-4分，一般5-9分，好10-14分。参考可获取的设计论文增强评估。双人独立评估，讨论解决差异。
- 统计分析：使用Cochrane Review Manager（RevMan 9.4.1）进行荟萃分析。提取完全且持续RTW的风险比（Hazard Ratio, HR），计算对数HR和标准误（Standard Error, SE）。选择随机效应模型，采用限制最大似然法（Restricted Maximum Likelihood, REML）估计异质性，Wald法计算置信区间（Confidence Intervals, CIs）。异质性用I
2评估。按健康问题（LBP、心理健康状况MHCs、混合健康问题）进行事后探索性亚组分析。健康和经济结局因测量指标差异而进行叙述性综合。
- 证据确定性评估：事后使用推荐分级的评估、制定与评价（Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation, GRADE）方法评估证据确定性，包括偏倚风险、不一致性、间接性、不精确性和发表偏倚。双人独立评估，讨论达成共识。
结果：
- 研究筛选：去重后获得1313篇原始引用。标题摘要筛选后评估93篇全文文章和30篇综述。全文筛选后8篇符合条件。通过后向引用追踪和作者专业知识获取另外6篇，最终纳入14篇论文，覆盖8项独立RCT。
- 研究特征：8项RCT发表于1997-2024年，主要在北欧和西欧。样本量100-196人。平均年龄37.4-49.2岁，中位病假基线时长24-184天。3项针对LBP（其中1项包括胸背痛，但归为LBP），4项针对MHCs（抑郁、焦虑、适应障碍、焦虑），1项针对混合健康问题（国际初级保健分类中的肌肉骨骼、心理或一般/未分类疾病）。
- 干预和对照条件：5项研究将PA作为独立干预；3项附加分级活动、职业医生访问或问题解决治疗等。除2项研究外，所有干预组在对照条件基础上接受PA。对照条件为常规护理或积极治疗。所有PA研究包括过程促进者、病假员工和主管；1项涉及执业医师，1项包括管理和工会代表。
- 偏倚风险：4项质量好（评分为10-14分），1项一般（5-9分），3项差（0-4分）。主要问题：参与者无法盲法、治疗依从性不明确、其他干预措施可能混入、统计效能不足。3项研究存在致命缺陷（高退出率、缺乏意向性治疗分析）。
- RTW结局：
- 完全返岗：6项研究报道完全且持续RTW的HR。荟萃分析显示PA总体无统计学显著效果（HR=1.20, 95%CI: 0.88-1.64），异质性中等（I
2=66%）。亚组分析显示PA对LBP病假员工显著有效（HR=1.67, 95%CI: 1.30-2.15），对MHCs（HR=1.04, 95%CI: 0.79-1.37）和混合健康问题（HR=0.74, 95%CI: 0.48-1.15）无效。未纳入荟萃的2项研究结果一致：Vlasveld等发现PA对重度抑郁症病假员工无显著效果；Loisel等发现PA组回归常规工作显著更快。
- 总病假天数：5项研究报告，因统计格式不兼容无法合并。3项显示PA组病假天数较少但仅1项显著。1项显示PA组病假天数增加（不显著），1项显示无差异。
- 健康结局：7项研究评估健康，多数未显示显著差异。但3项发现PA组在功能状态或抑郁症状首次反应时间上显著改善。
- 经济结局：6项研究进行经济学评价，结果高度异质性。从社会视角：LBP患者PA更有效且成本或高或低；MHCs患者更昂贵且不更有效。从雇主视角（仅MHCs）：PA无成本效益优势。从保险视角（仅LBP）：PA更有效且成本更低。
- 证据确定性：总体证据确定性低，由于偏倚风险（混合质量）和不精确性。LBP亚组中等确定性（间接性有严重问题）；MHCs和混合亚组非常低。
讨论：
- 总体解释与其他证据对比：荟萃分析未发现PA对完全RTW的总体显著效果，但亚组显示对LBP有效，对MHCs无效。可能解释：LBP的RTW障碍（如调整工作内容或工时）更易解决，而MHCs源于工作与个人因素复杂交互，可能需添加认知行为疗法等心理成分增强效果。PA对健康改善效果有限，与Cochrane综述结果一致。经济结果因评估视角而异，LBP患者从社会和保险视角更有利。
- 优势与局限性：优势包括严格流程（图书馆员参与、更新检索、参考设计论文进行质量评估）、仅纳入RCT并进行荟萃分析、使用GRADE评估证据确定性、聚焦PA核心元素、同时考察健康和经济结局。局限性：所有研究在西方进行，限制推广性；样本细节报告不完整；纳入试验数量少且质量参差；PA无法盲法；亚组分类基于单一健康问题，实际可能混合；排除类似PA但不符合严格标准的干预。
- 对实践、政策和未来研究的启示：需要更多高质量研究，扩展至不同地区和行业（如南欧、东欧、美洲、澳洲、亚洲）。建议建立广泛接受的PA定义，以囊括具有参与式特征的干预，促进研究检索。未来研究应从现实主义评价角度探究PA在不同情境和人群中起作用的机制，解释为何对LBP有效而对MHCs无效，从而指导实施。
结论：PA对LBP病假员工完全且持续RTW时间有效（中等确定性证据），但对MHCs或混合健康问题无效（非常低确定性）。PA对健康改善效果有限，经济结果因评估视角而异。需在不同背景和人群中开展更多研究，强化PA作为RTW干预的证据基础，并运用现实主义方法理解其工作机制和情境因素。
