《Frontiers in Neurology》：Effects of transitional care interventions on rehospitalization, functional outcomes, and quality of life in stroke survivors: an updated systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials
目的：评估过渡期照护干预对卒中幸存者再住院、功能结局、生活质量、死亡率及残疾的影响。
方法：本系统综述与Meta分析依据《系统综述与Meta分析优先报告条目2020声明》（PRISMA 2020）开展，并已在PROSPERO注册（CRD420251266063）。研究人员检索了PubMed、Web of Science、Embase、Cochrane Library和CINAHL，自建库至2026年5月13日；同时补充检索ClinicalTrials.gov、Google Scholar及灰色文献来源。纳入比较过渡期照护干预与常规照护的成年卒中幸存者随机对照试验。二分类结局采用风险比（RR）合并，连续性结局采用标准化均数差（SMD）合并，均报告95%置信区间（CI）。依据随访时长进行亚组分析；在适当情况下开展敏感性分析、小样本研究效应评估及GRADE证据确定性评价。
结果：共纳入24项随机对照试验，涉及3,520例卒中幸存者。与常规照护相比，过渡期照护干预降低了总体再住院风险（RR = 0.59，95% CI 0.40–0.88）；出院后3个月内该效应更为一致（RR = 0.49，95% CI 0.29–0.82）。在主要分析中，过渡期照护干预改善了日常生活活动能力（ADL）（SMD = 0.43，95% CI 0.20–0.67），但异质性较大；经敏感性分析后，该效应仍具有统计学意义，但效应量减弱（SMD = 0.22，95% CI 0.07–0.37）。生活质量（QoL）总体改善（SMD = 0.67，95% CI 0.37–0.96），且在3个月内尤为明显（SMD = 0.74，95% CI 0.54–0.94）。未观察到显著的死亡率下降（RR = 0.86，95% CI 0.53–1.39）。过渡期照护干预与改良Rankin量表（mRS）测得的短期残疾降低相关（SMD = ?0.59，95% CI ?0.99 至 ?0.19），但该结果受较大异质性限制。短期再住院和短期生活质量的证据确定性为中等，ADL、死亡率和残疾的证据确定性为低。
结论：过渡期照护干预可能降低卒中幸存者短期再住院风险，并改善短期生活质量。其亦可能改善ADL和短期残疾，但由于异质性、偏倚风险及潜在小样本研究效应，上述结果需谨慎解释。现有证据尚不能确立明确的死亡率获益。
1 Introduction
卒中仍是全球死亡和长期残疾的主要原因之一，其疾病负担远不止于急性住院期。尽管急诊救治、再灌注治疗、卒中单元管理及早期康复的进步提高了生存率，但许多卒中幸存者出院后仍持续存在运动、自我照护、交流、认知及社会参与受限等问题。因此，从医院过渡至家庭的阶段具有明显的临床脆弱性。在这一时期，患者及照护者常需在专业支持有限的情况下自行处理药物管理、康复训练、二级预防、心理适应及社区服务衔接。出院后照护缺口可能导致功能恶化、生活质量下降、可预防并发症增加以及非计划性医疗服务利用上升。
过渡期照护是指患者在不同照护场景转换，尤其是从医院转至家庭时，为维持照护连续性与安全性而实施的协调性、时限性照护过程。在卒中照护中，其干预形式可包括个体化出院计划、结构化随访、家庭访视、电话或数字化监测、康复指导、药物及血管危险因素管理、照护者教育、自我管理支持以及与门诊或社区资源的衔接。此类措施旨在弥合住院卒中管理与真实家庭、社区环境中康复过程之间的断裂。通过将临床监督延伸至出院后，过渡期照护可能减少照护碎片化，促进出院后问题的早期识别，并提升幸存者对康复与二级预防的参与度。
既往系统综述已评估卒中幸存者的过渡期照护、早期支持性出院及出院后康复，提示其在死亡率、ADL、功能恢复、再住院相关结局或生活质量方面可能具有获益。然而，现有证据仍存在若干不确定性：既往综述往往整合临床异质性较强的干预，而未清晰区分短期过渡效应与长期结局；结局分类并不总是一致，尤其ADL有时被与患者报告结局混合讨论；主要结局的证据确定性并未始终采用GRADE方法分级，从而限制了对统计学显著结果临床可靠性的判断；此外，虽然异质性常被提及，但对功能结局及生活质量异质性的探索仍显不足。
基于上述空白，本研究开展了针对卒中幸存者过渡期照护干预的更新系统综述与Meta分析。研究更新了证据基础，将结局划分为临床、功能和生活质量领域，考察随访时长是否为异质性来源，并在适当情况下实施敏感性分析、小样本研究效应评估及GRADE证据确定性评价。主要目标是明确过渡期照护是否降低卒中后再住院风险；次要目标是评估其对ADL、QoL、死亡率及残疾的影响，并阐明现有证据的确定性及临床可解释性。
2 Methods
2.1 Study design and protocol registration
本系统综述与Meta分析遵循PRISMA 2020声明，并在PROSPERO完成注册。注册方案作为本次更新综述的方法学框架，保留了预设纳入标准及核心研究问题。在更新过程中，研究人员为增强透明性与可解释性，对方案进行了若干修订，包括更新检索、将结局领域细化为临床结局、功能结局和QoL结局、增加基于随访时长的亚组分析、针对高异质性结局实施敏感性分析、在方法学适宜时评估小样本研究效应，并采用GRADE方法评价证据确定性。
2.2 Search strategy
研究人员对多个数据库进行了全面检索，并补充检索注册平台、学术搜索引擎及灰色文献，以识别已发表、进行中或未发表的潜在合格研究。检索策略结合主题词与自由词，涵盖卒中及过渡期照护相关术语，并依据不同数据库的索引系统和语法进行调整。研究仅纳入英文文献，并在结果解释时考虑语言偏倚的可能影响。
2.3 Eligibility criteria
研究依据PICOS框架制定纳入标准。对象为年龄≥18岁的成年卒中幸存者，处于出院或由急性/住院照护向家庭、社区、门诊或康复场景过渡阶段。干预需包含结构化过渡期照护、连续性照护、早期支持性出院、出院后照护管理、医院至家庭随访或家庭基础过渡性康复等，且必须具有明确的照护过渡组成部分。对照包括常规出院照护、标准康复、常规门诊随访或传统社区照护。纳入结局覆盖再住院、死亡率、功能、残疾、QoL及其他以患者为中心的指标。研究设计仅限随机对照试验（RCT）。
2.4 Study selection
所有检索记录均导入文献管理软件并去重。两名研究者独立筛选题名摘要并进一步评估全文是否符合预设标准；分歧通过讨论解决，必要时由第三名研究者裁决。全文排除原因被记录并汇总于PRISMA流程图中。
2.5 Data extraction
研究人员在正式提取前制定并预测试标准化资料提取表，随后补充了干预提供者、实施方式、干预时长、接触频率、照护者参与、康复内容、结局领域和随访类别等字段，以保证对复杂干预的系统描述。对于二分类结局提取事件数和总样本量；对于连续性结局提取均数、标准差和样本量。若文献报告标准误、置信区间、中位数及四分位距等，则在适当条件下转换为均数和标准差。对多时间点结局，按≤3个月的短期随访和>3个月的长期随访进行分类提取。
2.6 Risk of bias assessment
纳入RCT的方法学质量采用Cochrane偏倚风险工具评价，涉及随机序列生成、分配隐藏、研究对象与研究人员盲法、结局评估盲法、不完整结局数据、选择性报告及其他偏倚来源。两名研究者独立评估，不因偏倚风险单独排除研究，而是在合并结果解释及GRADE评价中综合考虑。鉴于过渡期照护属于复杂行为与服务提供干预，参与者和研究人员盲法常难以实现，因此其对客观结局与主观或评估者依赖结局的影响需区别看待。
2.7 Statistical analysis
Meta分析使用Review Manager 5.4.1和R 4.6.0完成。二分类结局采用RR及95% CI汇总，连续性结局采用SMD及95% CI汇总。鉴于研究间在干预组成、强度、提供者类型、照护环境、对照内容、测量工具及随访时长方面存在临床和方法学差异，主要分析采用随机效应模型。异质性通过Cochran’s Q检验和I
2统计量评估，I
2 > 50%视为存在显著异质性。研究以随访时长为依据进行亚组分析；对高异质性结局，通过排除具有极端效应值或对异质性贡献过大的研究开展敏感性分析；对于研究数≥10的结局，采用漏斗图和Egger检验评估小样本研究效应或发表偏倚。
2.8 Certainty of evidence
主要结局证据确定性采用GRADE（Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation）方法评定为高、中、低或极低，评价维度包括偏倚风险、不一致性、间接性、不精确性和发表偏倚。研究针对短期再住院、ADL、短期QoL、死亡率及mRS测量的残疾编制了证据总结表，用以确保结论强度与证据质量相匹配。
3 Results
3.1 Study selection
研究共识别3,009条记录，经过去重、题名摘要筛选及全文评估后，最终纳入24项RCT。尽管最终检索日期为2026年5月13日，但2025年至最终检索日期之间未发现新增符合标准的RCT。
3.2 Characteristics of included studies
24项纳入研究发表于1997年至2024年，共涉及3,520例卒中幸存者，其中1,763例接受过渡期照护干预，1,757例接受对照条件。单项研究样本量为60至380例不等。研究覆盖中国、挪威、美国、瑞典、丹麦、泰国、西班牙、伊朗、葡萄牙及英国等多个国家和医疗体系。干预在提供者类型、实施形式、强度、持续时间和随访安排等方面差异明显，但多数均始于住院期或出院前后，并延续至家庭或社区阶段。常见组成包括出院前评估、个体化出院计划、家庭访视、电话随访、结构化健康教育、药物及危险因素管理、功能康复指导、自我管理支持、照护者培训以及社区或门诊服务协调。对照组通常接受常规出院照护、标准康复或常规门诊/社区服务。结局方面，研究报告了再住院、死亡、机构收治、跌倒等临床结局，以及ADL、残疾、运动功能、神经功能状态和QoL等功能与患者中心结局。
3.3 Risk of bias assessment
偏倚风险评估显示，纳入研究的方法学质量存在差异。大多数研究在随机序列生成和分配隐藏方面为低风险，但部分研究因报告不足被评为风险不明确。参与者和研究人员盲法是最常见的偏倚来源，反映出过渡期照护干预因包含家庭访视、教育、康复指导和结构化随访等可见成分而难以实施盲法。结局评估盲法总体尚可，但不完整结局数据和选择性报告问题在多项研究中仍然存在。研究未因偏倚风险排除任何试验，而是将其纳入合并效应和证据确定性解释框架之中。
3.4 Effects of transitional care interventions
3.4.1 Rehospitalization
共有7项RCT、1,080名参与者报告再住院结局。总体分析显示，与常规照护相比，过渡期照护干预可降低再住院风险（RR = 0.59，95% CI 0.40–0.88），异质性为中等。按随访时长分层后，短期随访（≤3个月）中该效应更明显且无观察到异质性，提示过渡期照护对出院早期再住院风险具有较稳定的保护作用；而长期随访（>3个月）中合并效应未达统计学显著，且异质性较高，说明远期再住院结局仍存在不确定性。
3.4.2 Activities of daily living
共有16项RCT、1,652名参与者报告ADL。主要Meta分析显示，过渡期照护与ADL改善相关（SMD = 0.43，95% CI 0.20–0.67），但异质性较高。短期亚组中，ADL改善仍具有统计学意义，但异质性依旧显著；长期亚组则未见组间显著差异。为处理高异质性，研究实施敏感性分析，剔除具有较大效应值的影响性研究后，ADL的改善效应仍然存在，但效应量下降至SMD = 0.22，异质性降至中等水平。这表明过渡期照护对功能独立性的促进方向较为稳健，但效应大小可能受研究层面因素影响，需谨慎解读。
3.4.3 Quality of life
共有9项RCT、971名参与者报告QoL。总体结果提示，与常规照护相比，过渡期照护可改善QoL，但总体异质性较大。进一步分析显示，短期随访内QoL改善更为清晰和一致，异质性较低至中等；而长期QoL结局因研究数量有限且异质性高，未显示统计学显著差异。由此可见，过渡期照护在改善卒中幸存者出院初期主观健康感受、适应体验和生活质量方面可能更具确定性。
3.4.4 Mortality
共有7项RCT、1,248名参与者报告>3个月随访死亡率。合并结果未显示过渡期照护与常规照护之间存在显著差异（RR = 0.86，95% CI 0.53–1.39），异质性较低。置信区间跨越无效线，且同时包含潜在获益和潜在不利影响，说明当前证据尚不足以判断过渡期照护能否降低卒中后死亡率。
3.4.5 Disability measured by the modified Rankin scale
4项RCT、378名参与者报告了采用mRS评估的短期残疾。结果显示，过渡期照护与3个月内较低残疾评分相关（SMD = ?0.59，95% CI ?0.99 至 ?0.19），但异质性较大。由于mRS本质上是有序分类残疾量表，而本研究将其作为连续变量处理，因此这一结果应谨慎视为提示性证据，即过渡期照护可能降低短期残疾程度，但证据稳定性有限。
3.5 Publication bias and small-study effects
研究对ADL敏感性分析后的结果进行了小样本研究效应评估，因为该结局包含足够数量的研究。漏斗图目测提示可能存在不对称，Egger检验进一步支持潜在小样本研究效应。这意味着尽管过渡期照护对ADL的有利影响在敏感性分析后仍具有统计学意义，但其效应量可能被小样本研究放大。对于再住院、QoL、死亡率和mRS等研究数不足10项的结局，未进行发表偏倚正式检验。
3.6 Certainty of evidence
GRADE评价显示，短期再住院和短期QoL的证据确定性为中等，支持过渡期照护对这两项早期结局具有“可能较为可靠”的获益。ADL、死亡率及短期mRS残疾的证据确定性为低，主要受偏倚风险、不一致性、不精确性和潜在小样本研究效应影响。特别是ADL结果虽方向积极，但因异质性高且Egger检验提示小样本研究效应，不宜过度推断其真实获益幅度。
4 Discussion
本研究纳入24项RCT，系统整合了3,520例卒中幸存者的证据，结果表明过渡期照护最可能改善出院后早期、对照护连续性高度敏感的结局，尤其是短期再住院和短期QoL。其核心机制可能在于将临床监督延伸到出院后，通过强化药物管理、血管危险因素控制、并发症早期识别以及康复与社区服务衔接，降低照护断裂带来的不良后果。出院后前数周至3个月是卒中幸存者功能状态迅速变化、康复需求集中释放、照护者负担增加的高风险时期，因此过渡期照护在此阶段更易体现效应。相较之下，3个月以上的远期事件更可能受复发性血管事件、合并症、社会经济因素及卫生服务可及性等多因素影响，因而现有时限性项目对长期结局的影响尚不明确。
在功能层面，ADL结果提示过渡期照护可能促进功能恢复，但研究者对这一结论持审慎态度。其原因在于ADL测量工具并不统一，包括Barthel Index、Modified Barthel Index、Functional Independence Measure等量表，这些工具在评分范围、敏感性及评估者依赖性方面存在差异。另一方面，不同研究中的干预并不等同：部分方案包含积极的家庭康复、任务导向训练和照护者辅助练习，另一些则更偏重健康教育、电话随访或照护协调。功能恢复与康复剂量、起始时间、任务特异性、基线残疾程度及家庭支持密切相关，因此ADL获益更适宜被理解为“可能存在功能改善信号”，而非所有过渡期照护模式均能产生一致且较大的效应。
QoL方面的结果相对更一致，特别是在短期内。卒中后的QoL不仅受躯体功能影响，还与安全感、情绪调适、自我管理信心、照护者支持、与医护人员沟通质量以及服务可及性密切相关。过渡期照护通过提供稳定联络点、明确康复目标、帮助患者和照护者将出院指导转化为日常实践，可能在功能改善尚有限时即提升主观生活体验。这一结果提示，出院早期支持质量本身就是影响患者恢复感受的重要决定因素。不过，长期QoL改善仍可能依赖持续康复、心理社会支持、社会参与和二级预防，仅凭短期过渡项目难以保证稳定远期获益。
死亡率未见显著下降，应理解为证据不精确而非明确无效。卒中后死亡受年龄、卒中严重程度、合并疾病、复发事件、急性期治疗以及长期二级预防质量等多重因素共同决定，而多数纳入干预并非以降低死亡率为主要目标，也未针对死亡率提供充分统计效能。mRS结果则提示可能存在短期残疾获益，但其分析基础较弱：研究数量较少、异质性较高，且将有序量表作为连续变量处理，限制了临床解释的稳健性。作者据此建议未来试验针对mRS预先设定更合适的有序或二分类分析策略。
与既往研究相比，本综述的价值在于更新了截至2026年5月13日的RCT证据，将临床结局、功能结局和QoL明确区分，避免将ADL与患者报告结局混同处理；同时纳入随访时长亚组分析、敏感性分析、小样本研究效应评估及GRADE分级，使结论更趋保守而严谨。这些方法学改进有助于区分“证据相对稳定的结局”与“方向积极但不确定性较大的结局”。
研究还指出，该证据基础并不能无条件外推至所有卫生体系。不同国家和地区在常规照护、康复资源可及性、社区支持、保险覆盖和家庭照护角色等方面差异显著，因而过渡期照护的实施模式应与本地照护路径相适配，而不宜被视为单一标准化方案。临床上，若目标是减少早期再住院，项目应优先强调个体化出院计划、早期随访、药物与危险因素复核、对新发问题的快速反应以及康复与社区服务协调；若目标是改善ADL，则需纳入积极康复成分、任务导向练习及照护者参与，而不能仅依赖宣教或随访联络。
5 Limitations
本综述的主要局限在于干预复杂性高、纳入研究质量不一、结局测量异质及证据精确性不足。过渡期照护在提供者、实施方式、持续时间、强度、康复内容、照护者参与和社区衔接方面差异显著，使得研究难以识别具体干预成分的独立贡献。虽然作者进行了基于随访时长的亚组分析及ADL敏感性分析，但现有数据尚不足以支持可靠的Meta回归或成分层面推断。纳入研究普遍难以实施参与者和研究人员盲法，且部分试验存在失访或报告不清，尤其可能影响ADL、QoL和残疾等主观或评估者依赖结局。部分重要结局的研究数量有限，如死亡率、mRS及长期QoL，导致估计值不精确。此外，仅纳入英文文献可能引入语言偏倚，未发表阴性试验亦可能遗漏。多数研究未充分报告成本、实施忠实度及卫生系统背景，因此本综述虽支持过渡期照护对部分早期结局具有潜在价值，但尚不能明确最佳干预模型、剂量、成本效果及跨体系可扩展性。
6 Conclusion
总体而言，过渡期照护干预可能降低卒中幸存者短期再住院风险，并改善短期QoL；其对ADL及短期残疾亦可能有益，但证据受异质性、偏倚风险及潜在小样本研究效应限制，需谨慎解释。现有证据尚未证实明确的死亡率获益。未来研究应更精确界定干预组成，评估长期且具有临床意义的结局，并明确何种过渡期照护模式在不同卫生体系中最有效、最具可扩展性且最具成本效果。
