《Frontiers in Neurology》：Endovascular thrombectomy in selected patients with active cancer and thrombocytopenia: outcomes under an institutional platelet transfusion practice
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背景与目的：血小板减少症在伴前循环大血管闭塞（Large Vessel Occlusion, LVO）的活动性恶性肿瘤患者中常见，这使血管内机械取栓术（Endovascular Thrombectomy, EVT）的安全性受到关注。研究人员比较了伴与不伴血小板
背景与目的：血小板减少症在伴前循环大血管闭塞（Large Vessel Occlusion, LVO）的活动性恶性肿瘤患者中常见，这使血管内机械取栓术（Endovascular Thrombectomy, EVT）的安全性受到关注。研究人员比较了伴与不伴血小板减少症（Platelet Count <150×109/L）的活动性恶性肿瘤患者接受EVT后的操作安全性及临床结局。方法：这项回顾性多中心研究纳入2017至2024年间因前循环LVO接受EVT的活动性恶性肿瘤患者，按是否合并血小板减少症分组。中重度血小板减少症（<100×109/L，n=14）患者术前均接受6单位浓缩血小板（Platelet Concentrates）输注。采用倾向评分匹配（Propensity Score Matching, PSM）平衡基线特征。主要终点为症状性颅内出血（Symptomatic Intracranial Hemorrhage, sICH）；次要终点包括任意出血转化（Hemorrhagic Transformation, HT）及3个月临床结局［改良Rankin量表（modified Rankin Scale, mRS）分布、良好功能结局（mRS 0–2）及死亡率］。结果：98例活动性恶性肿瘤EVT患者中，PSM后获得40对匹配病例。出血并发症发生率组间无统计学差异——HT（p＞0.99）、sICH（12.5% vs 10%；p＞0.99）。3个月时血小板减少组功能预后更差［中位mRS 6（IQR 3–6）vs 3（IQR 1–6）；p=0.029］，良好结局比例偏低（17.5% vs 37.5%；p=0.080），死亡率偏高（55% vs 37.5%；p=0.179）。校正Firth惩罚逻辑回归显示血小板减少症与出血并发症无显著关联。探索性分析显示首次通过效应（First-Pass Effect, FPE）与更低3个月死亡率（校正OR 0.153；p=0.008）及更好功能结局（校正OR 6.353；p=0.003）相关。结论：在本项对接受EVT的活动性恶性肿瘤合并前循环LVO经筛选患者的探索性研究中，在接受机构术前血小板输注管理的前提下，血小板减少症未导致出血并发症统计学意义上的升高。但因事件数有限、存在残留混杂且无未输血的血小板减少对照组，应谨慎解读该结果。
论文解读：《Endovascular thrombectomy in selected patients with active cancer and thrombocytopenia: outcomes under an institutional platelet transfusion practice》（发表于 Frontiers in Neurology）
研究背景与目的
活动性恶性肿瘤（active cancer）患者因癌症相关高凝状态（cancer-associated hypercoagulable state），急性缺血性卒中（Acute Ischemic Stroke, AIS）尤其是大血管闭塞（Large Vessel Occlusion, LVO）的发生风险高于普通人群，且总体预后更差。血管内机械取栓术（Endovascular Thrombectomy, EVT）是前循环LVO的标准治疗，但主要随机对照试验常排除恶性肿瘤患者，使其安全性和有效性证据匮乏。临床上此类患者常合并由化疗、骨髓浸润或弥散性血管内凝血导致的血小板减少症（Thrombocytopenia，定义为血小板计数 <150×109/L），传统观念担心其会增加EVT术中或术后出血转化（Hemorrhagic Transformation, HT）及症状性颅内出血（Symptomatic Intracranial Hemorrhage, sICH）的风险，从而影响EVT决策。目前尚无研究专门探讨此亚组患者EVT的安全性与结局。因此研究人员假设，在接受术前机构标准化血小板输注管理的选择性活动性恶性肿瘤合并血小板减少症患者（尤其是中重度减少者）中，EVT可能是可行的，拟通过比较伴与不伴血小板减少症的两组患者EVT安全性（出血并发症）及3个月临床结局来验证。
主要研究方法概述
研究人员开展了一项回顾性多中心研究，调取三家三级医疗中心2017年至2024年前瞻维护的卒中登记数据库，连续纳入成年、确诊活动性恶性肿瘤（6个月内新诊/复发/转移或近接受放化疗）、发病前改良Rankin量表（modified Rankin Scale, mRS）0–2分、影像学确认前循环LVO并接受EVT的患者。按入院血小板计数是否<150×109/L分为血小板减少组与非血小板减少组；血小板<100×109/L者术前即刻按机构惯例输注6单位浓缩血小板（Platelet Concentrates），不等待复查数值，术后复查若仍<100×109/L追加输注。采用1:1倾向评分匹配（Propensity Score Matching, PSM，校准变量含年龄、性别、基线美国国立卫生研究院卒中量表评分即National Institutes of Health Stroke Scale〔NIHSS〕评分、全身转移、癌组织学类型、4周内化疗史，卡钳0.2倍logit标准差）以减少混杂，最终匹配40对（n=80）进行主要分析。主要安全性终点为sICH（NIHSS评分增加≥4分或与出血相关死亡），次要安全性终点为任意HT（按ECASS/Heidelberg标准分型）；次要临床终点含3个月mRS分布、良好功能结局（mRS 0–2）及全因死亡率，以及成功再灌注（mTICI 2b–3）和首次通过效应（First-Pass Effect, FPE：单次器械通过即达mTICI 2b–3且无补救操作）。因结局事件少，多因素分析采用Firth惩罚逻辑回归（Firth Penalized Logistic Regression）。
研究结果
基线特征与匹配
初筛99例排除1例数据缺失后共98例，其中40例（40.8%）伴血小板减少症（多为轻度65%，中度27.5%，重度7.5%）。PSM后40对基线均衡（标准化均数差SMD＜0.1），残留轻微不平衡见于全身转移（SMD=0.149）及肝胆系肿瘤。
实验室与操作发现
两组一线取栓策略分布无显著差异（p=0.155），血小板减少组中直接抽吸应用略多、支架取栓略少。中重度血小板减少亚组（n=14）均接受术前血小板输注，未见输注相关并发症。血小板减少组成功再灌注率（mTICI 2b–3：65.0% vs 95.0%，p=0.002）及FPE率（17.5% vs 50.0%，p=0.005）均显著低于非血小板减少组。
安全性终点：出血并发症
两组任意HT发生率均为35%（14/40，p＞0.99）；sICH发生率分别为12.5%（血小板减少组）和10%（非血小板减少组，p＞0.99），无统计学差异。校正Firth回归显示初始血小板减少症未显著增加HT（校正OR 1.069，95%CI 0.402–2.845，p=0.894）或sICH（校正OR 1.896，95%CI 0.408–8.809，p=0.414）风险；按血小板计数三分位分层亦未发现严重程度与出血并发症的剂量—反应关系。
3个月临床结局：死亡率与良好功能结局
血小板减少组3个月中位mRS更高［6（IQR 3–6）vs 3（IQR 1–6），p=0.029］，良好功能结局（mRS 0–2）比例较低（17.5% vs 37.5%，p=0.080），3个月死亡率较高（55% vs 37.5%，p=0.179），但未达显著性。校正模型中初始血小板减少本身与3个月死亡率（校正OR 1.318，p=0.628）或良好结局（校正OR 0.519，p=0.305）无独立显著关联。而FPE与更低3个月死亡率（校正OR 0.153，95%CI 0.038–0.614，p=0.008）及更高良好结局概率（校正OR 6.353，95%CI 1.867–21.621，p=0.003）显著相关；全身转移是3个月死亡的独立预测因子（校正OR 5.501，p=0.003），更低基线NIHSS评分和低D-二聚体水平与良好功能结局独立相关。
探索性按血小板减少病因亚组分析
按疑似病因（全身转移、4周内化疗、高凝证据）分层，各组间出血并发症无差异；但伴全身转移或高凝证据者3个月功能更差、死亡率有升高趋势，近期化疗与结局无显著关联。
讨论与结论总结
研究人员指出，在术前按机构惯例对中重度血小板减少给予浓缩血小板输注管理的经筛选活动性恶性肿瘤患者中，EVT并不伴随可测知的出血并发症增加，这可能与静脉溶栓（Intravenous Thrombolysis, IVT）不同——EVT后出血更多取决于局部血管损伤及再灌注损伤而非基线全身凝血状态。血小板减少组成功再灌注率和FPE偏低，提示此类患者的血小板减少可能反映肿瘤负荷重、癌性高凝/消耗性凝血病及特殊血栓组成（富含纤维蛋白和血小板、质地硬、黏附性强），而非单纯出血易感标志，这与既往癌症相关卒中血栓病理学研究相符。FPE是改善本高危人群预后的关键操作目标，应优先考虑球囊导引导管或多器材组合以争取单次再通。本研究局限含回顾性设计致选择偏倚与残留混杂可能、中重度血小板减少样本量小致检验效能不足（II类错误风险）、无法区分血小板减少本身与血小板输注效果、无未输血对照组、EVT入选者已属经筛选相对适合病例。最终结论：在对接受EVT的活动性恶性肿瘤伴前循环LVO经筛选患者中，于术前机构血小板输注预案管理下的血小板减少症未显示出血并发症统计学显著升高或校正后3个月结局恶化；实现首次通过效应（FPE）对优化此类脆弱人群操作安全与临床预后至关重要。但因事件数少、潜在选择偏倚及无法分离输注影响，结论须谨慎对待，治疗决策应个体化。
