经皮胆囊造口术中Seldinger技术与Trocar技术的比较：入路对操作时间及术后疼痛的影响

《Abdominal Radiology》：Seldinger versus Trocar technique for percutaneous cholecystostomy: impact of access route on procedural time and post-procedural pain

　　

目的：比较急性胆囊炎高风险患者接受经皮胆囊造口术（percutaneous cholecystostomy，PC）时，Seldinger技术与Trocar技术在操作时间（主要结局）、技术成功率、临床成功率、术后疼痛及安全性结局方面的差异。

材料与方法：本回顾性队列研究纳入2020年1月至2024年8月期间接受超声引导下PC的连续169例患者（Seldinger组：n＝130；Trocar组：n＝39）。主要结局为操作时间。次要结局包括技术成功、临床成功、术后疼痛〔定义为需要使用强效（WHO第3阶梯）阿片类镇痛药〕、根据介入放射学会（Society of Interventional Radiology，SIR）不良事件分级标准评定的不良事件，以及30 d病死率。研究人员采用带边际化（marginalization）的多变量回归估计技术与结局之间经调整后的关联，并校正疾病严重程度（TG18分级）、合并症、胆囊形态及解剖入路（经肝与经腹膜）。进一步采用治疗概率倒数加权（inverse-probability-of-treatment weighting，IPW）和混杂因素评分调整进行敏感性分析。

结果：Trocar技术操作速度显著更快〔操作时间中位数81 s，四分位距（IQR）69–99；Seldinger技术为246 s，IQR 199–399；调整后均值差?212.78 s，95%置信区间（CI）?314.68，?110.88；p＜0.001〕。两种技术均获得较高的技术成功率（99.2% 比 100%）和临床成功率（98.5% 比 94.9%）。总体阿片类药物需求在两组间无差异（调整后比值比_OR 1.01；p＝0.97）。技术与入路之间观察到显著交互作用（效应修饰）：在经腹膜亚组中，Seldinger技术发生重度疼痛的风险较Trocar技术高7倍（调整后OR 7.36；95% CI：1.48，36.65；p＝0.015）；而在经肝亚组中，两者无差异。Trocar组30 d粗病死率较高（23.1% 比 6.2%）；病因特异性判定提示，超额死亡主要归因于非胆道性脓毒症及基础合并症，而非操作相关事件，但不能排除在病情不稳定患者中优先采用更快捷技术所致的残余选择偏倚。

结论：在经皮胆囊造口术中，Trocar技术是Seldinger技术的一种时间效率更高的替代方案。研究结果提示，当解剖条件决定必须采用经腹膜入路时，Trocar技术可能更值得优先选择，因为其可缩短操作时间并降低严重术后疼痛。上述结论仍需在更大样本的前瞻性研究中加以证实。

该文发表于《Abdominal Radiology》，围绕急性胆囊炎高风险患者经皮胆囊造口术（percutaneous cholecystostomy，PC）的置管技术优化问题展开。急性胆囊炎是临床常见的急症住院原因，腹腔镜胆囊切除术虽为标准治疗，但在严重炎症、重度脓毒症或伴显著合并症、无法耐受手术的人群中，PC是实现胆囊减压与感染源控制的重要替代方案。既往研究已证实PC整体技术成功率和临床缓解率较高，但在具体实施层面，Seldinger技术与Trocar技术各具特点，且置管解剖入路可分为经肝与经腹膜。现有证据提示Trocar技术可能更快、疼痛更轻，但不同入路是否会改变两种技术的相对表现，尤其是否影响操作时间和术后疼痛，仍缺乏充分验证。因此，开展本研究的意义在于明确置管技术与解剖入路之间是否存在交互作用，从而为高风险患者选择更合适的介入策略提供依据。

本研究为单中心回顾性队列研究，样本来源于Maharaj Nakorn Chiang Mai hospital 2020年1月至2024年8月连续收治并接受超声引导PC的患者。研究人员根据《东京指南2018》（Tokyo Guidelines 2018，TG18）诊断急性胆囊炎，纳入年龄＞15岁的病例，并排除关键资料缺失及失访患者。统计学上采用多变量回归并结合边际化（marginalization）估计主要与次要结局的校正效应，同时应用治疗概率倒数加权（IPW）和混杂因素评分调整作敏感性分析；根据解剖入路实施亚组分析，以检验技术与入路的交互作用。操作时间通过机构PACS系统内术中超声图像时间戳客观测定；术后疼痛以24 h内是否需使用WHO第3阶梯强阿片类药物作为客观替代指标。

**Study population & baseline characteristics**
研究共初始纳入181例患者，最终169例进入分析，其中Seldinger组130例，Trocar组39例。两组在年龄、性别、体质指数（BMI）、合并症以及疾病严重程度指标方面总体可比，包括TG18严重度分级和白细胞计数均无统计学差异。进一步经IPW和混杂因素评分调整后，各协变量标准化差异均低于0.3，提示组间平衡可接受。该结果说明后续比较具备一定可比性，也为观察两种技术在真实世界临床实践中的效果差异奠定了基础。

**Procedural outcomes**
在操作有效性方面，两种技术均表现出很高的成功率。Seldinger组技术成功率为99.2%，Trocar组为100%；临床成功率分别为98.5%和94.9%，差异无统计学意义。这说明无论采用多步骤导丝交换方式，还是采用单步骤直接穿刺方式，PC都能在绝大多数高风险急性胆囊炎患者中实现有效胆囊减压与症状改善。
在主要结局操作时间方面，Trocar技术显示出明显优势。其操作时间中位数仅81 s，而Seldinger技术为246 s。多变量高斯回归显示，Trocar技术可使操作时间平均缩短212.78 s，且这一结果在混杂因素评分调整与IPW敏感性分析中高度一致。进一步按经肝和经腹膜入路进行亚组分析后，Trocar技术在两个亚组中均保持更快的特点。由此可见，Trocar技术的时间优势并非局限于某一特定解剖通道，而更可能来源于其“单步骤”置管路径，即省略了导丝置入和逐级扩张过程。

**Post-procedural pain assessment**
在总体人群中，两组术后24 h内强阿片类药物使用比例无显著差异，提示若不考虑入路因素，单纯比较两种技术，重度术后疼痛负担并未表现出统计学区别。此外，导管口径（10 Fr vs. ＜10 Fr）与疼痛结局也无显著相关性。
然而，亚组分析揭示了本研究最具新意的发现：技术与解剖入路之间存在显著交互作用。在经肝亚组中，Seldinger技术与Trocar技术的疼痛结局相似；但在经腹膜亚组中，Seldinger技术患者对强阿片类药物的需求显著更高，重度疼痛风险约为Trocar技术的7倍。该结果表明，术后疼痛并非仅由技术本身决定，而是受到技术路径与解剖通路共同影响。研究结果支持这样一个临床判断：当必须经腹膜进入胆囊时，Trocar技术在减轻严重术后疼痛方面更具优势。

**Adverse events and mortality**
安全性方面，严重操作相关不良事件总体罕见。Seldinger组出现1例重度不良事件，为胆囊动脉损伤并需栓塞治疗；Trocar组未见重度不良事件。由于事件数稀少，研究未能对严重不良事件开展稳定的亚组分析。这提示在本队列中，两种技术总体安全性均较高，但对罕见严重并发症的比较仍受样本量限制。
30 d病死率方面，Trocar组高于Seldinger组。进一步病因特异性分析显示，这一差异主要由非胆道性原因造成，尤其是未控制的脓毒症及严重基础疾病，如医院获得性肺炎、感染性主动脉瘤和难治性脓毒性休克。研究未发现与胆道操作相关死亡，也无临床或影像证据提示该组患者存在胆汁漏或腹腔未引流积液。换言之，较高粗病死率并不直接说明Trocar技术本身更危险，而更可能反映现实临床中病情更危重、需要迅速感染源控制的患者更倾向接受该快速技术。

讨论部分指出，本研究证实Seldinger技术与Trocar技术在高风险急性胆囊炎患者的PC治疗中均具有较高技术成功率和临床成功率，说明二者在基本疗效层面总体等效。Trocar技术的突出优势在于显著缩短操作时间，这对于血流动力学不稳定、难以耐受长时间体位摆放或操作刺激的危重患者具有潜在临床价值。更重要的是，研究发现术后疼痛的差异受解剖入路调节：在经腹膜通路中，Seldinger技术与更高的重度疼痛风险相关，而在经肝通路中未见此现象。这一结果丰富了以往仅比较两种技术表面优劣的认识，使临床决策从“选哪种技术”进一步发展为“在何种入路下选哪种技术”。
作者同时强调研究局限性，包括回顾性设计、两组样本量不均衡、潜在未测量混杂因素、以强阿片需求替代主观疼痛评分，以及经腹膜亚组样本偏少导致置信区间较宽。因此，该研究更适合作为有力的临床观察证据，而非最终定论。尽管如此，其结果仍具有重要实践意义：对于不能手术的急性胆囊炎高风险患者，若解剖条件允许，两种技术均可获得较高成功率；若必须采用经腹膜入路，则Trocar技术可能兼具更高时间效率和更低严重术后疼痛风险，从而优化介入治疗体验与围术期管理。

研究结论部分可译为：总之，在经皮胆囊造口术中，Trocar技术是Seldinger技术一种时间效率更高的替代方案，且二者具有相当的技术成功率和临床成功率。研究结果提示，当解剖条件决定必须采用经腹膜入路时，可优先考虑Trocar技术，因为其与更短的操作时间及更低的严重术后疼痛风险相关。不过，本文观察到的“技术—入路”交互作用仍需在更大规模前瞻性研究中加以证实，之后方可作为标准化推荐依据。