中央静脉导管（central venous catheter, CVC）使用对胎龄＜29周早产儿远期生长发育及神经行为结局的影响

《Molecular and Cellular Pediatrics》：The impact of central venous catheter use on long-term growth and neurobehavioral outcome in preterm children born?<?29 weeks of gestation

　　

背景：早产儿常在经口喂养（enteral feeding）逐步增加时接受中心静脉导管（central venous catheter, CVC）输注肠外营养（parenteral nutrition, PN），但CVC使用是否能促进生长和神经发育结局目前尚不清楚。方法：研究人员利用德国新生儿网络（German Neonatal Network, GNN）数据，进行一项回顾性基于人群的队列研究，评估胎龄（gestational age, GA）＜29周极低出生体重儿（very low birth weight infant, VLBWI）新生儿期CVC使用与学龄前（5–7岁）体格生长及认知结局的关系，采用多元线性回归及倾向评分匹配（propensity score matching, PSM）进行分析，认知采用韦氏幼儿智力量表第三版（Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence–III, WPPSI-III）全量表智商（intelligence quotient, IQ），行为采用 strengths and difficulties questionnaire（SDQ）。结果：随访队列2072例婴儿中74%有新生儿期CVC使用史；置CVC者GA更低（25.97 vs. 26.97周，p＜0.001）、出生体重更低（829 vs. 986 g，p＜0.001）。未校正前，曾置CVC儿童学龄前体重、头围、体质指数（body mass index, BMI）较低且IQ较低、SDQ较高；调整潜在混杂因素后，多元回归与PSM均显示CVC使用本身与学龄前体重、身长、头围、认知IQ及SDQ无显著关联。值得注意的是，CVC组达到全量经口喂养（full enteral feeding，定义为耐受经口摄入≥150 mL/kg/d首日）较无CVC组延迟约8天（21.5 vs. 13.2天，p＜0.001），而全量经口喂养达成时间延长与学龄前IQ降低相关（β＝－0.069，95% CI：－0.116～－0.022，p＜0.001）。结论：本研究中CVC使用与VLBWI学龄前体格生长或神经心理运动结局改善无关；数据提示更早达成全量经口喂养与更有利的远期神经心理运动结局相关。在关联研究局限内，这些发现支持在临床允许时优先考虑促进早期经口喂养进展的策略，并避免常规置入CVC。

论文解读：《The impact of central venous catheter use on long-term growth and neurobehavioral outcome in preterm children born < 29 weeks of gestation》，发表于《Molecular and Cellular Pediatrics》。

【研究背景】

极低出生体重儿（very low birth weight infant, VLBWI，出生体重＜1500 g）特别是胎龄（gestational age, GA）＜29周的早产儿，其存活率随围产期医学进步明显提高，但远期神经发育损害（neurodevelopmental impairment, NDI）风险仍较高。早期营养支持是可能影响生长及远期发育的可调控因素，指南推荐积极提供氨基酸、脂质等肠外营养（parenteral nutrition, PN）。临床实践中VLBWI常接受中心静脉导管（central venous catheter, CVC；含脐静脉导管 umbilical venous catheter, UVC及经外周置入中心静脉导管 peripherally inserted central catheter, PICC）以保障高浓度PN输注并减少反复外周穿刺。然而CVC与中心静脉导管相关血流感染（central line–associated bloodstream infection, CLABSI）、炎症损伤等风险相关，且目前缺乏CVC使用对VLBWI远期体格生长及神经行为结局影响的大样本长期随访证据，CVC是否通过保障PN带来远期发育获益尚不明确，故有必要在控制混杂因素后评估CVC使用与远期结局的真实关联。

【研究方法概述】

研究人员依托德国新生儿网络（German Neonatal Network, GNN）——一项覆盖71家三级NICU、基于人群的多中心观察性队列——纳入2009–2016年出生的GA 22⁺⁰～28⁺⁶周VLBWI，排除需手术的新生坏死性小肠结肠炎（necrotizing enterocolitis, NEC＞Bell stage Ⅱa）或自发性肠穿孔（focal intestinal perforation, FIP）患儿。从中选取5–7岁完成标准化随访评估者共2072例，按新生儿住院期间是否使用CVC分组。主要结局为学龄前全量表智商（full-scale intelligence quotient, IQ）采用韦氏幼儿智力量表第三版（Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence–III, WPPSI-III）；次要结局含行为（Strengths and Difficulties Questionnaire, SDQ总评分）及体格参数（体重、身长、头围、体质指数 body mass index, BMI及其z值）。全量经口喂养（full enteral feeding）定义为首次连续耐受经口摄入≥150 mL/kg/d之日。统计分析采用独立t检验、χ²检验、多元线性回归（调整GA、出生体重、小于胎龄儿 small for gestational age, SGA、临床/血培养证实败血症、脑室内出血 intraventricular hemorrhage, IVH、父母教育水平等），并将达全量经口喂养时间纳入回归模型；另进行1:1倾向评分匹配（propensity score matching, PSM，匹配变量：性别、GA、SGA、母亲教育水平、IVH），标准化均数差（standardized mean difference, SMD）＜0.1视为均衡。

【研究结果】

■ CVC use in the neonatal period is determined by perinatal risk profile

新生儿期CVC使用取决于围生期危险特征。2072例中74%（n＝1534）有CVC使用史。置CVC组GA显著更低（25.97±… vs. 26.97周，p＜0.001），出生体重（829.3 vs. 986.4 g，p＜0.001）、出生身长（33.7 vs. 35.7 cm，p＜0.001）及头围（23.8 vs. 25.1 cm，p＜0.001）均更低，SGA比例更高（14.8% vs. 7.2%，p＜0.001），临床败血症（43.5% vs. 29.4%）、血培养阳性败血症（18.0% vs. 10.8%）及IVH（25.4% vs. 14.2%）发生率均更高，静脉通路留置天数（27.6 vs. 15.3 d）及住院天数（92.2 vs. 73.4 d）亦更长（均p＜0.001），说明CVC多用于更不成熟、病情更重婴儿。

■ CVC use is not associated with improved growth and neurobehavioral outcome

CVC使用与改善后的生长及神经行为结局无关联。未校正时，CVC组学龄前体重（18.6 vs. 19.2 kg，p＜0.001）、头围（50.1 vs. 50.7 cm，p＜0.001）及GA校正的BMI z值（－0.05 vs. 0.21，p＜0.001）较低，IQ较低（97.3 vs. 99.8）、SDQ较高（10.2 vs. 9.1）；但调整GA、出生体重、SGA、败血症、IVH及父母教育水平后，多元线性回归显示CVC使用与体重、身长、头围、IQ及SDQ无显著独立关联，仅BMI z值呈微弱负相关（β＝－0.123，95% CI：－0.233～－0.012，p＝0.030）。PSM后（SMD－0.02～0.04），两组间体重、身长、头围、IQ、SDQ差异无统计学意义，仅无CVC组BMI（14.9 vs. 14.7 kg/m²，p＝0.019）及BMI z值（0.20 vs. 0.02，p＝0.003）略高，效应量小（Cohen's d分别为0.11和0.14）。表明校正混杂后CVC本身不带来远期生长或认知行为优势。

■ Later attainment of full enteral feeding is associated with reduced IQ

达全量经口喂养时间延后与IQ降低相关。CVC组达全量经口喂养中位时间较无CVC组延迟约8天（21.5 vs. 13.2 d，p＜0.001），且CVC使用独立预测达全量经口喂养时间延长。将达全量经口喂养天数纳入回归模型后发现，每多1天延迟达全量经口喂养，学龄前IQ降低约0.07分（β＝－0.069，95% CI：－0.116～－0.022，p＜0.001），提示更早实现全量经口喂养与更有利的远期认知结局相关。

【讨论与结论】

本研究为较大样本基于人群的前瞻随访回顾性关联研究，经多变量校正及PSM控制CVC组更不成熟及并发症多的混杂后发现：CVC使用本身与VLBWI学龄前（5–7岁）体格生长（体重、身长、头围）、认知IQ及行为SDQ无显著关联，仅见极轻微BMI z值差异且临床意义有限；而CVC组伴随达全量经口喂养明显延迟，后者与IQ呈负向独立关联。考虑到CVC相关CLABSI等炎症/感染并发症可能抵消PN理论获益，且早期经口喂养具潜在神经保护作用，结果支持"less is more"新生儿照护理念——即在临床可行时避免常规早期CVC置入，优先采用外周静脉通路并积极推进经口喂养增量以缩短PN及导管留置日数，从而减少并发症并可能改善远期神经发育。研究局限性含随访队列选择性偏倚可能、观察性设计不能推断因果、未记录CVC具体置入时机/指征及人乳喂养比例等未校正营养因素，但经排除外科NEC/FIP、多模型敏感性分析结论一致，尚需前瞻性试验进一步验证。

结论翻译：尽管CVC在特定危重或极低GA新生儿中仍不可替代且其使用伴显著风险，本关联研究表明CVC使用与VLBWI生长或神经发育远期明确获益无关联。相反，更早达成全量经口喂养与该人群更有利神经发育结局相关。综上，这些发现支持通过导管管理（device stewardship）审慎评估早产儿常规CVC使用；临床允许时应首选外周静脉通路并优先推进早期经口喂养进展，以减少CVC暴露与留置时长，从而降低并发症并改善这一脆弱人群的长期健康。