综述：关节置换术术后尿潴留诊断技术：一项整合性综述

《Nursing Research and Practice》：Diagnostic Technologies for Urinary Retention in the Postoperative Period of Arthroplasties: An Integrative Review

　　

目的：识别下肢关节置换术患者术后尿潴留的诊断技术。设计：整合性综述。数据来源：检索于2024年4月在医学文献分析与检索系统在线（MEDLINE）、PubMed、Web of Science、Scopus及CINAHL数据库中开展。方法：纳入近10年发表的研究，无语言限制。检索策略联合使用“postoperative”“arthroplasty”“diagnosis”“urinary retention”检索词。研究筛选与分析遵循PRISMA（系统综述和荟萃分析优先报告条目）推荐规范。数据采用描述性分析并进行定性综合。结果：共纳入34项研究，涵盖36736名参与者。73.5%的研究推荐膀胱超声作为首选诊断技术。导尿指征的尿量阈值最常见为400~500 mL，亦有研究将排尿后残余尿量约150 mL作为参考标准。结论：膀胱超声是下肢关节置换术患者术后尿潴留最受推荐的诊断技术。但仍需进一步研究以验证其在不同临床场景与人群中的应用价值。影响：研究结果支持将膀胱超声纳入临床规程，以改善早期诊断、减少不必要的导尿操作，并提升术后护理的患者安全性。本综述同时强调需加强护理人员对诊断技术研究及临床应用参与的必要性。患者或公众贡献：不适用。

1. 1.
   引言
   髋关节与膝关节置换术是全球范围内最常开展的骨科手术之一，占全球手术总量的显著比例。经济合作与发展组织（OECD）2021年报告显示，瑞士、德国、奥地利与芬兰的髋关节置换术发生率最高，分别为每10万居民321例、301例、287例与284例；膝关节置换术发生率最高的国家为瑞士、芬兰、澳大利亚与德国，分别为每10万居民273例、260例、252例与201例。巴西卫生部数据显示，2018至2019年间共开展原发性全膝关节置换术16235例、原发性全髋关节置换术28739例。接受此类择期下肢骨科手术的患者可能出现多种术后并发症，术后尿潴留（POUR）是最常见的并发症之一。POUR定义为麻醉与手术后无法自主排空膀胱，导致膀胱过度扩张，在髋膝关节置换术后常作为不良事件被报道。POUR在术后监护单元的发生率约为16%，而在下肢关节置换术患者中可达75%。一项纳入313例患者的单变量分析显示，年龄超过50岁、大手术、手术时长大于60分钟、麻醉时长大于80分钟、术中补液量大于750 mL、术后监护单元入院时膀胱容量大于270 mL均为POUR的危险因素。另一项研究评估了POUR的患病率与预测因素，明确将下肢手术列为危险因素之一。POUR的早期诊断对预防并发症、优化术后康复至关重要。膀胱过度扩张可导致逼尿肌缺血、氧化损伤与凋亡，即便单次发作也可能造成永久性膀胱功能障碍。此外，延迟诊断可能引发急性肾损伤与住院时间延长。关节置换术术后即刻发生急性尿潴留的情况十分常见，一项系统综述汇总2010至2019年发表的15篇文献发现，髋膝关节置换术患者POUR发生率可达46%。护理评估在POUR早期识别中发挥关键作用，旨在避免延迟导尿与不必要的导尿操作。然而，目前关于干预的最佳膀胱容量阈值尚无共识，文献报道的数值范围为400~600 mL。术后尿潴留管理不当会导致手术康复延迟、康复进程启动推迟、重返工作岗位时间延后，并增加住院时长。证据表明，POUR发作后需留置导尿管的患者，其全膝关节置换术后的步行距离较同期可自行排尿的患者显著下降，进而增加深静脉血栓形成风险。麻醉后排尿控制功能受抑制，因此评估个体恢复括约肌控制能力、感知膀胱充盈感及完全排空的能力，还需掌握所用镇静药物的药效学特征。例如阿片类药物可增加尿道括约肌收缩的张力与幅度，降低输尿管收缩力，从而阻碍自主排尿。术前状况如尿路症状、既往手术导尿史、肥胖、手术类型（如双侧髋关节置换）等信息由护士在病史采集时核实，可提示术后自主排尿困难的风险升高。但仅靠临床观察不足以确诊，需借助技术工具的支持。在此背景下，诊断技术是护理人员照护尿潴留患者的重要辅助工具，尤其有助于避免不必要的膀胱导尿、提升护理质量、实现个体化评估，还可通过明确最佳导尿时机来增强诊断准确性。
2. 2.
   目的
   明确下肢关节置换术（髋膝）术后尿潴留的诊断技术。
3. 3.
   方法
   3.1 伦理事项
   本研究为整合性综述，免于提交研究伦理委员会审批。
   3.2 研究设计
   本研究为整合性文献综述，严格遵循六个阶段：确定研究问题；依据既定标准开展文献检索；数据提取；纳入研究的批判性评估与证据等级分类；结果解读与综合；知识呈现。综述遵循PRISMA指南以确保研究筛选过程的透明性。
   3.3 确定研究问题
   采用PICo（人群、关注点、情境）策略构建综述问题，其中人群（P）为接受膝或髋关节置换术的患者，关注点（I）为尿潴留诊断技术，情境（Co）为术后阶段，最终形成指导性问题：“膝或髋关节置换术患者术后采用哪些诊断技术识别尿潴留？”
   3.4 纳入与排除标准
   纳入标准为近10年发表、可获取全文的原始研究与综述类文献，不设语言限制；排除信件、社论、书籍、会议摘要、学位论文。
   3.5 检索策略
   检索数据库包括MEDLINE、PubMed、Web of Science、Scopus与CINAHL。检索策略结合受控词与自由词，包括“postoperative”“arthroplasty”“urinary retention”“diagnosis”，并使用布尔运算符（AND、OR）优化检索全面性。以PubMed为例的检索式为（“postoperative” AND “arthroplasty” AND “urinary retention” AND （diagnosis OR ultrasonography OR “bladder scan”））。检索时间为2024年4月。全文筛选后，依据牛津循证医学中心（OCEBM）证据等级对纳入研究进行分类。
   3.6 数据提取与分析
   两名研究者独立筛选标题与摘要，去除重复记录，按纳入标准初筛后获取潜在相关研究的全文。两名研究者独立详细评估全文以确定是否符合纳入标准，不符合者排除，分歧通过讨论或由第三位研究者裁定解决。采用标准化数据提取表系统收集信息，将诊断技术定义为支持尿潴留识别或确诊的工具或方法，包括影像学设备、临床评估标准与监测策略。提取内容包括标题、作者、发表年份、国家、研究场所、作者专业背景、核心主题、方法学设计、证据等级，以及髋膝关节置换术术后尿潴留诊断相关变量（发生率、并发症、报告尿量）。采用描述性统计分析最终纳入研究的特征，对研究进行描述性分析与定性综合，批判解读结果，识别并比较下肢关节置换术术后尿潴留诊断的主要证据，探讨诊断技术应用中的规律、不一致性与空白，以表格呈现数据，辅以定性总结解释结果。
4. 4.
   结果
   共检索到149条记录，去重与初筛后129条进入标题与摘要审查，排除不符合者后评估72篇全文，最终纳入34项研究。纳入研究的时间分布显示，68%（n=24）发表于近5年，较此前5年发表数量有所增加。发表地区方面，美国占44%（15篇），欧洲占32%（11篇），亚洲占24%（8篇）。作者专业背景方面，91%的研究由医学专业人员完成，其中73%为骨科医生，仅6%由护士完成。《关节置换术杂志》刊载最多（13篇，38%），其次为《骨科外科杂志》（3篇，9%），仅1本护理领域期刊（《国际护理研究杂志》）入选（2篇）。研究方法学方面，队列研究占41%（n=14），随机对照临床试验占32%（n=11），横断面观察研究占24%（n=8），系统综述占3%（n=1）。期刊质量方面，59%（n=20）的研究所在期刊Scimago Scopus H指数大于100；65%（n=22）位于Q1区（代表领域内排名前75%~100%的期刊）；依据《期刊引证报告》（JCR）2022年版，影响因子范围为1.4~8.1。
   纳入研究报告的POUR诊断方法包括床旁膀胱超声、膀胱导尿、临床评估参数（如无排尿时间与耻骨上不适）及间接指标如腹部膨隆。床旁膀胱超声是术后尿潴留诊断的主要技术。其余诊断技术包括膀胱导尿（17%，n=9）、腹部周长增加5 cm伴不适感、术后6小时未排尿伴耻骨上不适、麻醉后7小时内无自发排尿伴尿潴留症状、膀胱扩张引起不适与疼痛。POUR发生率在研究中差异较大，最低为0.9%，最高达60%（接受脊髓麻醉与鞘内吗啡注射的男性患者），总体平均发生率为23.21%。尿量是最受重视的诊断工具，用于判断膀胱引流指征，76%（n=26）的研究提供了推荐值，73%（n=19）建议导尿阈值为400~500 mL，平均为437.7 mL。其余研究阈值差异较大：有研究设定为大于600 mL；系统综述报告范围为300~700 mL；另有研究设定为400~600 mL（中位数550 mL）、平均666 mL、240 mL、350 mL、300 mL（伴不适）及自发排尿间隔8小时。此外，14%（n=4）的研究将排尿后残余尿量作为辅助诊断标准，认为大于200 mL或150 mL时需行导尿。
5. 5.
   讨论
   支持术后尿潴留诊断的技术是骨科手术（尤其是关节置换术）患者管理的重要策略。膀胱体格检查虽属低层级辅助诊断技术，但无法为评估者提供精确的膀胱残余尿量测量。本整合性综述结果显示，绝大多数研究证实床旁超声（POCUS）可准确诊断尿潴留，这与巴西国家卫生监督局（ANVISA，2017）的发布文件一致——该文件将超声列为预防导尿管相关尿路感染（CAUTI）的策略，可减少不必要导尿，支持术后尿潴留管理规程的制定。本综述未发现专门针对关节置换术术后尿潴留诊断技术的临床实践指南或共识声明，凸显了现有证据与标准化临床建议之间的缺口。护理人员识别尿潴留与准确判断膀胱内尿量同等重要，后者可决定是否需要立即排空膀胱。因此，制定管理规程对指导临床行动、确定最佳评估间隔、预防膀胱扩张或过早导尿至关重要。延迟诊断尿潴留可导致膀胱扩张、急性肾损伤与逼尿肌损伤，进而延长住院时间与增加医疗成本。本综述中400~500 mL的导尿阈值得到绝大多数研究支持，证据稳健，对护理人员决策具有重要参考价值。但纳入研究中缺乏本国相关研究，且护理人员参与发表的比例极低，提示该领域需进一步发展，因护理人员常在床旁承担尿潴留的诊断识别工作。值得关注的是，多地护理学会已发布多项决议与意见，认可护士在临床实践中使用超声，包括2021年第679号决议批准护士开展床旁与前医院超声，以及多个地区护理委员会关于护士使用超声计算尿潴留容积、通过超声评估残余尿量管理尿潴留的意见。超声的其他应用场景亦获规范，如2020年第627号决议规范助产士开展产科超声，以及多个地区关于护士开展血管超声、超声引导下经外周静脉穿刺中心静脉导管（PICC）置入的相关规范。
   5.1 研究局限性
   本研究的局限性在于仅评估术后阶段的POUR，因其为该现象最高发的时段。建议后续研究验证该技术在其他临床患者或其他手术类型中的适用性。
   5.2 对护理、健康或公共政策的贡献
   本研究通过明确膀胱超声作为术后尿潴留早期诊断的有效工具，为护理、健康与公共政策领域做出贡献，可减少并发症、感染与不必要的导尿操作。研究结果强化了技术在医疗照护中的重要性，指出需更新临床规程并开展专业人员培训，以提升安全性并优化临床管理。
6. 6.
   最终思考
   膀胱超声凭借准确、无创的评估优势，成为下肢关节置换术患者术后尿潴留的首选诊断技术，本综述纳入的大多数研究均支持其作为主要诊断工具的应用。结合临床护理实践，该技术可实现更准确的诊断与更安全的干预，有助于预防膀胱扩张、肾损伤与住院时间延长等并发症。尽管导尿尿量阈值普遍共识为400~500 mL，但研究结果仍存在异质性，表明标准化诊断准则的缺失。此外，纳入研究中护理人员参与度有限，凸显了护理主导的研究、诊断技术评估与实施，以及制定标准化规程以支持循证实践的必要性。