《Healthcare》：Decoronation as a Surgical Technique for Managing Ankylosed Permanent Anterior Teeth in Growing Patients: A Systematic Review
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背景：生长期患者的牙齿强直（DA）会导致渐进性咬合低平及牙槽嵴畸形，损害未来的种植体修复。去冠术已被提出作为一种生物学驱动的替代拔牙方案，用于在生长期保留牙槽骨。目的：研究人员旨在评估去冠术在生长期强直恒前牙患者中的临床结局——包括牙槽嵴保存、咬合低平进展、种
背景：生长期患者的牙齿强直（DA）会导致渐进性咬合低平及牙槽嵴畸形，损害未来的种植体修复。去冠术已被提出作为一种生物学驱动的替代拔牙方案，用于在生长期保留牙槽骨。目的：研究人员旨在评估去冠术在生长期强直恒前牙患者中的临床结局——包括牙槽嵴保存、咬合低平进展、种植位点发育及治疗时机的影响。方法：本系统评价依照PRISMA 2020指南进行。对MEDLINE（EBSCO）、EMBASE、Scopus和Web of Science进行了全面检索（2006年1月至2026年5月），并辅以灰色文献筛选。符合条件的纳入研究为报告≤18岁患者去冠术结局的临床研究。采用纽卡斯尔-渥太华量表（NOS）和乔安娜·布里格斯研究所（JBI）核查清单评估偏倚风险。使用GRADE框架评价证据确定性。最后，采用Cohen's kappa系数量化评估者间一致性。结果：共纳入5项研究（2项回顾性队列研究和3项病例系列），包含140颗去冠牙齿，随访期1至30年。四数据库共识别78条记录，经去重和筛选后，5项研究满足纳入标准。全文筛选阶段的评估者间一致性良好（κ=0.70）。总体偏倚风险为低至中等，GRADE框架评价证据确定性为低。垂直牙槽骨保存或增加被一致观察到，尤其在青春期前或青春期生长阶段进行去冠术时。最大队列（n=103）报告，当干预发生在女孩平均年龄13.0岁、男孩14.6岁时，可获得显著的垂直骨增加。所有研究均报告咬合低平趋于稳定或改善。相反，水平嵴减少持续存在，唯一定量研究报告的平均颊腭向丢失为1.67±1.12 mm（p=0.004）。无纳入研究直接评估种植体植入结局。总体而言，由于观察性研究设计、结局评估异质性及缺乏对照比较，证据确定性为低。结论：去冠术似乎是生长期强直牙患者保存垂直牙槽骨和稳定咬合低平的有前景策略，尤其当在青春期前或青春期生长阶段进行时。证据显示骨高度得到显著保存，但所有病例中水平嵴减少持续存在。然而，证据确定性仍为低，因为现有研究为观察性、异质性且缺乏直接拔牙对照。因此，需要高质量前瞻性研究，采用标准化结局指标和对照比较，以建立明确的临床方案。参与者于儿童或青少年期（≤18岁）接受去冠术；报告的随访期长达30年，反映监测延伸至成年期。临床意义：对于临床决策，当活跃生长期间确诊强直伴渐进性咬合低平时，应尽早考虑去冠术，理想情况下在青春期生长突增前；决策应基于生长阶段而非实足年龄，临床医生应预测可能的水平嵴减少，通过在种植体植入时规划可能的骨增量并进行多学科随访至骨骼成熟。
1. 引言
牙齿强直（DA）是一种病理状态，牙根表面在牙周膜（PDL）破坏后与周围牙槽骨直接融合。PDL缺失导致替代性吸收，这是一种无菌、进行性过程，牙体硬组织逐渐被吸收并被新生骨取代。由于强直牙无法与邻牙同步萌出，受影响的牙槽骨无法垂直发育，牙齿逐渐低于咬合平面，即咬合低平（IO）。临床上，强直最常见于先前萌出的恒切牙，随后发生渐进性IO，尽管部分萌出、滞留或阻生牙也可能受影响。外伤是主要病因，但也可能源于特发性原因、根尖病变或遗传倾向。诊断基于生理性动度消失、特征性高调金属叩诊音以及X线片显示PDL间隙消失伴替代性吸收证据。传统上，拔牙是DA的标准干预，但在活跃生长期进行可能加速垂直和水平骨丢失。去冠术由Malmgren等人于1984年首次提出，作为一种生物学保守替代方案，涉及去除牙冠并将牙根冠方部分降低至牙槽嵴顶以下，保留牙根原位以经历渐进性替代性吸收。其生物学原理基于两个机制：新骨膜在去冠牙根上形成，允许随着牙根被骨替代而继续垂直骨发育；切断的牙间纤维在邻牙间重组，邻牙持续萌出通过牙骨膜纤维复合体驱动边缘骨沉积。当前国际牙科创伤学会（IADT）指南认可去冠术作为生长期强直恒牙的有效治疗选项。本系统评价旨在综合当前临床证据，识别干预时机对结局的影响，并突出现有研究空白。
2. 研究问题
在生长期强直恒前牙患者中，去冠术的临床结局是什么，包括垂直和水平牙槽嵴变化、咬合低平进展以及相对于骨骼生长阶段的治疗时机影响？
3. 目标
系统评价去冠术对生长期强直恒前牙患者牙槽嵴保存的影响。具体目标包括：评估去冠术对IO进展的影响；评价其对未来种植位点条件的影响；分析治疗后美学结局；确定时机和生长阶段对结局的影响；以及在可能情况下，与拔牙比较或结合拔牙后嵴吸收的间接证据进行解释。
4. 材料与方法
4.1. 研究设计：本系统评价依照PRISMA 2020指南进行，方案在开放科学框架（OSF）注册。PICO问题：生长期强直恒前牙患者（P），去冠术（I），拔牙（C），临床结局（O）。
4.2. 资格标准：生长阶段基于颈椎成熟度（CVM）分期定义为青春期前、青春期和青春期后/骨骼成熟。纳入标准包括临床研究、≤18岁患者、强直恒前牙去冠术、至少12个月随访；排除标准包括动物研究、综述、样本量<3、无临床结局报告。
4.3. 检索策略与研究选择：在MEDLINE、EMBASE、Scopus和Web of Science中检索2006年1月至2026年5月文献，辅以灰色文献和参考文献筛选。两名评审者独立筛选标题、摘要和全文，使用Cohen's kappa系数评估一致性。
4.4. 数据提取与综合：两名评审者使用预测试表格独立提取数据。由于研究数量少且结局测量异质，无法进行meta分析，采用叙事综述。
4.5. 质量与偏倚风险评估：使用纽卡斯尔-渥太华量表（NOS）评估回顾性队列研究，使用乔安娜·布里格斯研究所（JBI）核查清单评估病例系列。使用GRADE框架评价证据确定性。
5. 结果
5.1. 研究选择：初始检索获得78条记录，去重后38条，筛选后21篇全文评估，最终纳入5项研究（2项回顾性队列，3项病例系列）。全文筛选阶段一致性良好（κ=0.70）。
5.2. 纳入研究特征：研究发表于2013至2025年，共140颗去冠恒牙，随访期1至30年。样本量从3至103例，主要为外伤后强直前牙。
5.3. 垂直骨保存：4项研究报告垂直牙槽骨水平（ABL）变化，使用Malmgren三点评分系统。Malmgren等人（2015）报告青春期治疗（男孩14.6岁，女孩13.0岁）获得评分3，而青春期后治疗（男孩16.8岁，女孩17.3岁）主要为评分1。Zhang等人（2021）证实该模式，11/12去冠牙获得评分3，最佳时机为女孩11.25±1.77岁，男孩12.12±0.83岁。Kaán等人（2025）报告更异质的结局，部分因纳入骨骼成熟后患者。
5.4. 水平骨变化：测量嵴宽度的研究一致报告去冠后水平骨不足。Lin等人（2013）报告去冠位点颊腭向宽度（9±1.0 mm）较对侧（10.17±0.9 mm）显著减少，平均丢失1.67±1.12 mm（p=0.004），且随时间进一步减少（p=0.027）。Han等人（2024）也描述了类似模式。
5.5. 咬合低平：去冠术与IO的稳定或改善相关。Zhang等人（2021）报告男孩IO减少约2.2 mm，女孩约3.2 mm，且与牙根发育阶段相关。Han等人（2024）在长达10年随访中显示IO改善。Malmgren等人（2015）观察到青春期前干预的年轻患者IO差异减少。
5.6. 去冠时机：Malmgren等人和Zhang等人（p<0.05）均报告评分3结局与早期去冠术相关，尤其在女孩13-14岁、男孩14-15岁前进行。青春期后治疗主要获得评分1。女孩去冠术比男孩早约2年，表现出更有利的嵴保存，与女性骨骼成熟更早一致。
5.7. 方法学质量与偏倚风险：Malmgren等人和Zhang等人NOS评分7/9（低偏倚风险）；Lin等人JBI评分7/10，Kaán等人9/10（低风险），Han等人6/10（中等风险）。主要方法学局限包括缺乏非去冠对照组、依赖二维X线测量及结局定义异质。
6. 讨论
本系统评价综合了去冠术作为DA嵴保存策略的当前临床证据。仅5项研究符合标准，直接比较去冠术与拔牙不可能，需借助间接拔牙后嵴吸收证据。尽管垂直骨保存发现一致，但研究数量少和观察性设计限制了结论强度。
6.1. 垂直骨保存与生物学原理：青春期前去冠术与垂直ABL保存或增强相关，其原理为保留牙根作为骨沉积基质，且切断的牙间纤维重组通过牙骨膜纤维复合体促进骨沉积。该机制在骨骼成熟后减弱。
6.2. 水平嵴减少：尽管骨高度结果积极，但牙槽宽度减少持续存在。Lin等人定量报告平均颊腭向丢失1.67±1.12 mm，颊侧骨板吸收更显著，因前颌骨颊侧皮质主要为束骨（PDL依赖性），而腭侧主要为板层骨更抗吸收。种植体植入时可能需要引导骨再生。
6.3. 与拔牙的比较—间接证据：Schropp等人报告拔牙后1年内牙槽嵴宽度减少约50%，Tan等人报告6个月时水平骨丢失3.79±0.23 mm，垂直丢失1.24±0.11 mm，均高于Lin等人的1.67 mm水平丢失，提示去冠术可能更好保存嵴宽度。但需谨慎，因拔牙研究主要针对非强直牙的成年人群。
6.4. 咬合低平与干预时机：所有研究均发现去冠术后IO稳定。Zhang等人显示早期牙根发育阶段（2-3期）IO更严重，支持早期干预。Malmgren等人建议10岁以下儿童在诊断后2-3年内进行去冠术，垂直生长者IO进展更差。
6.5. 对种植体修复的意义：无研究直接报告种植体植入结局。Malmgren等人报告18例行种植者中14例无需骨增量，提示去冠术可保存足够骨量。Davarpanah等人报告将种植体直接植入保留的强直牙根残片获得良好骨整合。成年种植中的牙槽窝盾技术也支持保留牙根结构以维持颊侧束骨的生物学原理。
6.6. 与以往证据的比较：Mohadeb等人2016年系统评价纳入12项异质报告，平均水平嵴丢失1.67 mm，但未设最小随访阈值。Bautista等人2025年3月发表系统评价聚焦垂直骨变化。本评价与Bautista等人有四方面区别：额外检查水平嵴变化、IO进展、青春期阶段修饰因素及种植体植入含义；纳入回顾性队列研究（如Malmgren等n=103）；与拔牙后吸收数据比较；使用设计匹配工具评估偏倚风险。
6.7. 局限性：纳入研究少（n=5），缺乏随机对照试验，结局测量异质，无法meta分析。比较去冠与拔牙基于间接证据。仅Zhang等人量化IO，仅Lin等人测量水平骨变化。无研究报告直接种植体植入结局。总体证据等级低，需要前瞻性对照研究。
6.8. 临床意义：去冠术是生长期强直前牙的临床相关选项，尤其在保存垂直牙槽骨为首要目标时。最佳效果在活跃生长期间、显著IO发生前进行。最佳结局依赖协调的多学科管理（儿科/全科牙医、正畸科、口腔外科、修复科）。临床医生应认识到水平嵴减少可能发生，需未来骨增量。治疗计划需长期视角。
6.9. 未来研究方向：需设计良好的前瞻性队列研究，采用标准化方案和对照比较，使用三维影像（CBCT）评估体积变化，采用标准化结局指标（定量嵴尺寸、IO指数、种植成功率）。长期评估去冠后种植体植入的研究尤为必要。
7. 结论
本系统评价表明，去冠术是生长期强直牙患者保存垂直牙槽骨的临床有前景治疗，尤其在青春期前或青春期生长阶段进行时。该手术似乎也能稳定IO，支持良好的功能和美学结局。然而，一致观察到的水平骨减少以及缺乏高质量比较和种植结局数据限制了推荐强度。间接比较提示去冠术可能比拔牙更好保存嵴尺寸，但缺乏对照研究。总体而言，去冠术代表了一种有前景的生物学治疗策略，但当前证据受限于小样本量、观察性设计和结局评估异质性。需要进一步高质量前瞻性研究以建立标准化临床方案并确认长期结局。
