三域连续颅脑超声表型与结局在极早产儿严重脑损伤：一项单中心队列研究

《Children》：Three-Domain Serial Cranial Ultrasound Phenotypes and Outcomes in Very Preterm Infants with Severe Brain Injury: A Single-Center Cohort Study

　　

摘要

背景/目标：严重脑损伤（SBI）在极早产儿中包括具有不同时间、负担和结局的异质性病变。研究人员使用颅脑超声（CUS）来描述严重脑损伤实体、记录的时间、三域负担、因神经预后不良而撤除、限制或不升级生命支持治疗（neuro-WWLST）后的死亡，以及存活者结局。方法：回顾性单中心队列（1991–2020年），包括2841例极早产儿（<32周孕龄和>出生体重中位数[IQR]和...根据预先指定的连续颅脑超声窗口将严重脑损伤实体的颅脑超声表型分为四个窗口，并评估三域成像负担（实质病变、脑室内出血（IVH）和脑室增大（VM））。结果：严重脑损伤发生在286/2841例婴儿（10.1%），神经预后相关治疗限制死亡发生在45/2841例（1.6%）；43/45发生在严重脑损伤内，43/89例严重脑损伤死亡（48.3%）发生在记录的神经预后相关治疗限制后。使用共同的极大负担颅脑超声，严重三域受累在神经预后相关治疗限制死亡中比存活者更常见（37.2%对8.6%）。在有随访的严重脑损伤存活者中，脑性瘫痪（CP）发生在87/176例（49.4%），临床分类的学龄期认知后遗症发生在50/155例（32.3%）。结局因实体而异，脑室周围出血性梗死（PVHI）后主要为可走动的单侧脑性瘫痪，囊性脑室周围白质软化（cPVL）后更常见不可走动的双侧脑性瘫痪，以及异质性的3级脑室内出血实体（IVH3 entity）特征。严重三域受累识别出一个结局负担较高的小亚组，但结局并非决定性的。结论：一种结构化的、描述性的颅脑超声方法，将病变实体、记录的时间和多域负担分开，可能有助于透明地描述严重脑损伤轨迹、记录的神经预后相关治疗限制死亡和存活者结局的队列水平描述。

**论文解读：极早产儿严重脑损伤的三域连续颅脑超声表型与结局**

**研究背景与问题**
极早产儿（出生胎龄<32周）的严重脑损伤（SBI）包括脑室周围出血性梗死（PVHI，一种出血性实质病变）、3级脑室内出血（IVH3）以及囊性脑室周围白质软化（cPVL，囊性白质损伤）。这些病变是新生儿死亡和后期神经发育障碍的重要预测因素，不同病变类型、范围及合并的脑室并发症导致结局差异显著。当前临床实践中，颅脑超声（CUS）是重症监护病房主要的床旁影像工具，可重复进行并动态评估病变演变。然而，多数队列研究仍以单一病变类别或粗略分级总结影像信息，忽视了连续CUS所蕴涵的时间动态、多域负担（实质病变、IVH、脑室增大）以及这些因素与治疗决策（尤其是因神经预后不良而撤除/限制/不升级生命支持治疗，即neuro-WWLST）的关联。既往研究较少将互斥的SBI实体、预设的连续CUS时间窗口、多域超声负担以及结局组（存活、非neuro-WWLST死亡、neuro-WWLST死亡）进行系统性比较。因此，研究人员利用单中心三十年队列数据，构建了一个结构化描述框架，旨在分离病变实体、记录的时间和多域负担，以透明呈现SBI轨迹及其与死亡和存活者结局的关系。

**研究设计、方法与结论**
本研究为回顾性单中心队列研究（1991–2020年），纳入2841例极早产儿（出生胎龄<32周）。关键方法包括：①预设四个连续CUS窗口（≤48小时、约第7天、约第28天、足月等效年龄或出院）；②将SBI定义为三个互斥实体——PVHI、cPVL和IVH3实体（达到3级IVH但不符合PVHI或cPVL）；③评估三个影像域：实质病变≥1 cm、3级IVH、中度至重度脑室增大（VM≥2），并记录最大负担CUS和最后窗口CUS；④住院结局分为存活、非neuro-WWLST死亡、neuro-WWLST死亡；⑤对存活者进行2岁脑性瘫痪（CP，按粗大运动功能分类系统GMFCS分级）和学龄期认知后遗症（临床分类）的探索性分析。研究得出，SBI见于10.1%的婴儿，neuro-WWLST死亡占全因死亡的14.6%；严重三域受累在neuro-WWLST死亡组显著高于存活组。该框架揭示了实体特异性时间表型和结局差异，提示结构化描述有助于提升临床沟通和队列比较的透明度。论文发表在《Children》。

**研究结果**

**3.1 队列、SBI负担与时代模式**
在2841例完成首次CUS（CUS1）检查的极早产儿中，286例（10.1%）发生SBI，其中PVHI占40.9%，IVH3实体占32.9%，cPVL占26.2%。SBI患病率随胎龄降低而升高（22–24周为22.2%，≥29周为5.3%），且随时间推移总体患病率下降，实体分布向PVHI偏移。

**3.2 实体特异性连续CUS表型与住院结局**
PVHI和IVH3实体多在早期窗口（CUS1–CUS2）首次达到分类标准，而cPVL多在中晚期窗口（CUS3–CUS4）才被明确。实质病变≥1 cm多见于PVHI和cPVL，而中度-重度脑室增大和脑室出血后脑积水更常见于IVH3实体。住院期间死亡率为10.9%，其中48.3%的SBI死亡为neuro-WWLST死亡；PVHI中neuro-WWLST死亡占57.1%，cPVL占52.6%，IVH3实体占32.1%。

**3.3 使用共同最大负担CUS的结局组比较**
与存活者相比，neuro-WWLST死亡婴儿的胎龄和出生体重更低，最大负担CUS更早（76.7%在CUS1–CUS2），实质病变≥1 cm（81.4% vs. 45.7%）、3级IVH（72.1% vs. 49.2%）、≥2个严重域（69.8% vs. 42.6%）及严重三域受累（37.2% vs. 8.6%；未校正OR 6.27，p<0.001）的频率均显著更高。与非neuro-WWLST死亡相比，neuro-WWLST死亡同样显示更高的多域负担。实体特异性分析显示：PVHI中，neuro-WWLST死亡与更严重的出血-室周负担相关，尤其是合并3级IVH时；IVH3实体中，附加实质病变与neuro-WWLST死亡关联显著；cPVL中，早期最大负担CUS与neuro-WWLST死亡相关，但出血和室域负担未明确区分。

**3.4 记录neuro-WWLST死亡前的最后窗口CUS**
在neuro-WWLST死亡组中，最后窗口CUS显示严重三域受累在PVHI中最常见（50.0%），而脑室出血后脑积水在IVH3实体中最常见（44.4%）。早期实体可分类性（CUS1–CUS2）在出血主导实体（PVHI或IVH3实体）中占97.0%，远高于cPVL（50.0%）。PVHI中，严重三域受累从实体首现时的25.0%升至最后窗口的50.0%，主要归因于脑室增大加重。

**3.5 存活者的神经发育结局**
在有随访资料的存活者中，CP发生率为49.4%（87/176），学龄期认知后遗症为32.3%（50/155）。CP表型随实体而异：PVHI相关CP几乎均为可走动、单侧/偏瘫型；cPVL相关CP更常为不可走动、双侧型；IVH3实体呈异质性。严重三域受累亚组CP发生率更高（76.5% vs. 46.5%），调整后OR为4.99（p=0.011）；认知后遗症也更多见（52.9% vs. 29.7%），调整后OR为3.72（p=0.024）。但结局并非统一或简单梯度化，而是依赖实体和功能严重程度。

**总结讨论与结论**
讨论部分强调，本研究的主要贡献是将SBI分离为三个互斥实体，并利用常规连续CUS描述病变实体、可分类时间、最大多域负担、住院结局以及存活者探索性神经发育结局。该框架是描述性的，旨在将病变标签从连续影像轨迹中分离，而非作为决策规则或预后评分。研究人员指出，严重三域受累是neuro-WWLST死亡和较差存活者结局的关联因素，但不应被视作确定性预后标签，因为存活者结局因实体、运动表型和功能严重程度而异。研究局限性包括单中心回顾性设计、时代变迁、依赖临床报告而非重新审核图像、neuro-WWLST信息仅记录致死亡病例，以及认知结局基于临床分类而非统一IQ测评。结论翻译如下：

> 在本单中心极早产儿队列中，严重脑损伤集中于最不成熟的婴儿，并存在于大多数记录的神经预后相关治疗限制死亡中。连续颅脑超声显示，PVHI、IVH3实体和cPVL具有不同的时间依赖性表型，表现为实质、出血和脑室受累的不同模式。在存活者中，严重多域受累识别出脑性瘫痪和学龄期认知后遗症风险较高的亚组，但结局因严重脑损伤实体、运动表型和功能严重程度而异，并非决定性的。这些发现支持一种结构化的、描述性颅脑超声方法，将病变实体、可分类时间及多域负担分离，有助于提升严重脑损伤轨迹、记录的神经预后相关治疗限制死亡和存活者结局的队列水平描述的透明度。