《Brain and Spine》：RECOMMENDATIONS FOR VENTRICULOSTOMY AND CISTERNOSTOMY IN TBI MANAGEMENT: RESULTS OF THE WFNS-NEUROTRAUMATOLOGY COMMITTEE “CUSCO CONSENSUS”
编辑推荐：
颅内高压（intracranial hypertension, ICH）是创伤性脑损伤（traumatic brain injury, TBI）后危及生命的并发症，也是神经重症监护的核心干预靶点。尽管脑室外引流术（ventriculostomy）用于脑脊液（c
颅内高压（intracranial hypertension, ICH）是创伤性脑损伤（traumatic brain injury, TBI）后危及生命的并发症，也是神经重症监护的核心干预靶点。尽管脑室外引流术（ventriculostomy）用于脑脊液（cerebrospinal fluid, CSF）引流以及新兴的脑池造瘘术（cisternostomy）技术在世界不同地区已常规应用，但两者在适应证、时机选择及手术技术细节方面均存在显著异质性。这种变异性凸显了标准化方案的关键缺失，Extractivism尤其在资源受限环境中，优化推荐意见的需求最为迫切。本研究的研究问题为：在TBI管理方案中，如何通过专家共识形成具体、标准化的推荐意见，以规范脑室外引流术和脑池造瘘术的应用？世界神经外科联合会（World Federation of Neurological Societies, WFNS）神经创伤委员会开展了一项国际共识研究，包括方法学组和16名神经外科专家组成的Panel，遵循德尔菲（Delphi）程序，涵盖系统文献综述、声明拟定以及采用5点李克特量表（Likert scale）的迭代盲法投票，共识阈值预设为≥75%同意率。Panel最终批准了69项共识声明。核心推荐意见倡导将脑室外引流术作为需要CSF引流的TBI患者的早期治疗性干预手段，并将脑池造瘘术定义为特定TBI合并显著创伤性蛛网膜下腔出血（traumatic subarachnoid hemorrhage, tSAH）患者的辅助性手术。研究团队还针对两种手术分别提出了包含算法流程的规范化方案。该共识为TBI的外科管理提供了实用框架，指导脑室外引流术和/或脑池造瘘术的应用；推动了对既往脑室外引流术异质性概念的战略性转变，并明确了脑池造瘘术的共识性指导角色。这些声明旨在协调全球实践模式并引导未来研究方向。
## 研究背景、问题与意义
创伤性脑损伤后颅内高压是继发性脑损伤的关键驱动因素，升高的颅内压（intracranial pressure, ICP）与不良神经预后之间的明确关联使得颅内高压的及时检测和管理成为现代神经创伤救治的基石。随着TBI管理理念的发展，临床逐渐认识到TBI患者存在广泛的表型差异，正从"一刀切"的治疗模式转向个体化策略需求。在外科治疗手段中，传统观念将手术干预视为高致残率选项，往往保留至管理后期阶段；然而微创技术正在兴起，以便在更有利的风险-收益比下实现控制继发性损伤机制的外科干预效果。
脑室外引流和脑池造瘘术是靶向继发性损伤机制的两种关键工具。脑室外引流术通过脑脊液分流实现颅内压控制，同时兼具监测功能，是ICP管理的基础干预手段。脑池造瘘术作为较新的补充性外科技术，不仅可缓解占位效应，还可能通过开放基底池恢复生理性CSF动力学，从而降低ICP并改善灌注。对于特定患者表型，与更广泛的开颅手术相比，这些 procedure 以更有利的风险 profile 提供了针对继发性损伤机制的外科干预效力。
尽管具有潜在价值，指导这些技术应用的证据仍然匮乏，尤其是在选择适宜患者表型方面，且真实世界临床实践中缺乏标准化。这种标准化缺失在低中收入国家（low- and middle-income countries, LMICs）问题尤为突出，因为这些地区资源受限，需要高度精确且务实的手术算法。西雅图国际重型创伤性脑损伤共识会议（Seattle International Severe Traumatic Brain Injury Consensus Conference, SIBICC）等国际共识方案虽提供了阶梯式治疗升级的综合框架，但对这些微创外科选项的精确角色、时机选择及相互抉择的专项指导有限。为应对这一关键性指导空白和标准化缺失，国际神经创伤专家组制定了本共识文件，旨在提供基于共识的更新指导，明确脑室外引流术和脑池造瘘术的应用，建立清晰、实用的外科决策框架，以改善全球范围内颅内高压管理和患者预后。
本共识发表于《Brain and Spine》，其重要意义在于：首次通过规范化德尔菲程序整合全球专家经验，为两种技术建立了可操作的临床框架，尤其关注资源受限环境的适用性；同时识别了证据差距，为未来研究指明了方向。
## 关键技术与方法
本研究采用改良德尔菲共识程序，纳入16名来自全球不同地区、具有丰富TBI救治经验且常规应用脑室外引流和/或脑池造瘘术的神经外科专家，涵盖高收入和低中收入环境的均衡分布。方法学框架包括：系统文献检索（PubMed和Google Scholar数据库，2014-2024年，含灰色文献）、专家审议、迭代声明拟定及最终批准，由WFNS神经创伤学委员会设计并背书，MEDITECH提供方法学支持。
共识程序分三阶段实施：会前准备阶段（Panel成员提前三个月接收系统文献和预设临床问题）、面对面会议阶段（分脑室外引流和脑池造瘘两个工作组进行结构化讨论、全体 plenary 审议修改、16名成员5点李克特量表最终投票）以及会后整合阶段。共识阈值设定为≥75%同意率，未达阈值的声明返回重新讨论并再次投票。证据水平按Brain Trauma Foundation和WFNS神经创伤委员会分级框架独立评定，分为I级（高质量随机对照试验或系统综述）至IV/E级（无比较数据的专家共识）。为锚定技术标准化，研究还向参与者传阅了代表性技术文献（如Sharafudeen等描述的脑池造瘘术），以确定当前最佳实践的手术技术范式和标准化操作步骤。
## 研究结果
### 总体共识声明概况
Panel通过结构化德尔菲程序制定了69项声明：30项针对脑室外引流术，39项针对脑池造瘘术。其中18项被归类为基于证据的推荐意见，51项为基于共识的考虑意见。所有声明均达到所需共识阈值并在最终投票中获得强同意通过。脑室外引流术的强同意投票比例为43.8%-100%（一项声明获单一中性票），脑池造瘘术为43.8%-100%，无声明因足够反对票而被拒绝。
### 脑室外引流术核心推荐
适应证方面：脑室外引流管（external ventricular drainage, EVD）置入主要用于预期CSF分流有助于颅内高压管理的TBI患者，包括创伤后脑积水、脑室内出血以及归因于ICP升高的神经功能恶化。时机方面：一旦指证明确应尽早置管，但不得延误紧急救命手术如血肿清除或去骨瓣减压。相对禁忌证需结合机构背景评估，包括未纠正的凝血功能障碍、裂隙样脑室或头皮感染。
技术要点方面：Kocher点非优势半球侧为首选穿刺点，解剖结构扭曲时需考虑替代入路；导管轨迹应垂直于颅骨并朝向Monro孔，深度以CSF回流为准而非固定测量；强调长距离皮下隧道化和牢固固定以减少移位和感染风险；图像引导技术（神经导航或超声）对解剖结构扭曲或脑室狭小者有益。
监测与引流策略方面：因EVD用于连续ICP监测的准确性低于集成式或脑实质内传感器，联合监测策略具有价值；手术风险过高者应考虑对侧置管。CSF引流应逐步进行，以ICP趋势而非固定容量为指导；连续和间歇引流策略在ICP稳定后均可接受，需个体化。引流袋高度基于ICP/脑灌注压（cerebral perfusion pressure, CPP）目标和CT发现，设定于解剖参考点上方10-20 cm H
2O；ICP波形形态确认（P
1 > P
2 > P
3）用于验证信号质量。
感染防控方面：术前预防性抗生素推荐使用，但反对常规术后预防或计划性导管更换；EVD应尽早拔除；CSF采样为可选，仅用于临床怀疑感染时。脑室炎诊断需整合临床、微生物学和CSF发现；治疗包括及时拔除感染导管、针对性抗微生物治疗，以及难治病例考虑脑室内抗生素应用。
### 脑池造瘘术核心推荐
患者选择方面：可考虑作为TBI合并记录性颅内高压以及难治性脑水肿患者的辅助性手术选项；格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale, GCS）和瞳孔指数等临床工具，以及创伤性蛛网膜下腔出血和基底池消失等影像学发现为支持性指标。禁忌证包括：单纯弥漫性轴索损伤不伴颅内高压者，以及前中颅底骨折患者（因CSF漏风险）。最佳时机尚需进一步研究明确。
技术要求方面：强调显微外科培训和放大设备（优选手术显微镜）的应用；额部入路被认为在显著肿胀脑组织中最为安全快捷。推荐技术步骤包括：适当体位摆放、优先进行硬膜内阶段以缓解占位效应、开放Liliequist膜；前床突切除通常认为非必需。
术后管理方面：所有患者应连接闭合式无菌引流系统，理想使用EVD装置；优先采用重力引流，零点参考点定位于外耳道（tragus），引流水平设定于其上方5-7 cm；导管留置时间不超过7天，出口应距切口5-10 cm。感染预防包括围手术期抗生素和限制导管留置时间；感染诊断遵循与EVD相关感染相同的临床和CSF标准，CSF样本应在经验性治疗前获取，持续怀疑时考虑增强影像学检查；管理需及时启动广谱抗生素、根据培养调整方案、引流系统受累时拔除导管。
### 算法与图示输出
获批声明被整合为脑室外引流术和脑池造瘘术的两项实用管理算法，涵盖适应证、手术流程和感染相关考虑；并配以两项外科技术示意图，详细说明EVD置管（图3）和基底脑池造瘘（图4）的关键手术步骤，以促进临床实践中的实施。
## 讨论与结论
本国际共识为TBI管理中脑室外引流术和脑池造瘘术的应用提供了一套结构化的考虑意见和详细技术要点，旨在解决当前证据现状、机构间实践异质性以及将脑池技术纳入急性神经创伤救治的日益增长兴趣之间的持续差距。Panel强调这些推荐意见和考虑不应被解释为现有循证指南的替代，而应作为补充工具，在培训、资源或机构方案可能影响实践的场景中支持临床决策。
关于脑室外引流术，Panel重申其作为颅内高压监测和管理常见干预手段的角色。多项方面获得I-II级或II级证据支持，包括置管适应证、感染预防策略以及脑室炎的诊断和治疗，被归类为基于证据的推荐意见。专家共识特别强调EVD在连续ICP监测方面的可靠性不及脑实质内传感器，因此在可行情况下应考虑联合监测策略。背景特异性决策的重要性也得到强调，尤其在手术风险、解剖结构扭曲或资源受限的情况下。
关于脑池造瘘术，Panel承认该技术作为特定难治性颅内高压和难治性脑水肿患者辅助性选项的日益增长的兴趣。专家突出了有前景的生理学原理和新兴临床经验，同时认识到缺乏高质量证据以确立最佳时机、适应证和预期结局。因此Panel强调脑池造瘘术不应被视为标准减压或CSF分流策略的替代，而应在高度选择性的病例和适当专业技能下作为潜在补充。反映当前证据状态，除感染相关声明基于EVD感染文献外推获得I-II级外，脑池造瘘术的所有适应证、手术技术和引流管理声明均被归类为基于共识的考虑意见。提供的技术要点包括额部入路、放大设备使用和特定引流参数，旨在优化安全性和可重复性，但结构化培训项目的需求仍然明确。
两种程序共有的优先事项为感染防控。Panel强调围手术期抗生素策略、最小化导管留置时间，以及应用与现有EVD相关感染文献一致的诊断标准。临床情境、神经影像学和机构资源的综合运用被强调为并发症早期识别和管理的关键组成部分。
Panel识别的知识差距包括：需开展多中心观察性研究评估脑池造瘘术结局、比较研究评估脑室外引流术的引流策略、以及感染监测的标准化指标。共识性考虑相较于基于证据的推荐意见占主导地位，尤其脑池造瘘术方面，凸显了开展多中心前瞻性研究和充分效力随机对照试验的紧迫需求，以生成更高质量证据将这些考虑升级为未来共识版本的正式推荐意见。因此该共识应被视为动态文件，旨在指导临床推理、培训设计和未来研究方案。
**研究结论**：本共识制定的推荐意见和考虑旨在为临床医师提供关于TBI管理中脑室外引流术和脑池造瘘术应用的实用、专家衍生指导。通过整合技术专长、临床经验和当前证据，本工作寻求协调实践模式并支持多样化医疗环境中的决策制定。鉴于现有证据的可变异性，尤其脑池造瘘术方面，Panel强调进一步研究至关重要。未来多中心研究和随机试验将对验证这些干预措施的安全性、有效性和最佳使用具有关键意义。本共识还可作为培训项目的基础以及推进外科神经创伤领域研究方案的模板。
