经颅直流电刺激（tDCS）联合神经运动募集（Neuromotor Recruitment Method, NEUROM）对慢性截瘫功能恢复的交互增效作用：一项随机对照试验

《PLOS One》：Additive effect of tDCS and neuromotor recruitment on functional recovery in chronic paraplegia: A randomized controlled trial

　　

摘要：慢性脊髓损伤（Spinal Cord Injury, SCI）后的功能恢复传统上被认为十分有限，尤其是在自发恢复窗口关闭之后。本研究为单盲随机对照试验，探讨在神经运动募集法（Neuromotor Recruitment Method, NEUROM；结合运动表象与强化外周感觉刺激的干预方案）基础上联用阳极经颅直流电刺激（anodal Transcranial Direct Current Stimulation, tDCS）是否对感觉运动恢复具有叠加获益。研究人员纳入50例慢性截瘫患者（伤后平均病程15.4±3.2个月；ASIA损伤分级A、B或C），随机分为三组：参照组（标准护理，n=10）、NEUROM组（n=20）及NEUROM+tDCS组（n=20）。干预共10天。结局指标包括下肢运动评分（Lower Extremity Motor Score, LEMS）、轻触觉与针刺觉感觉评分及运动尝试评估（Assessment of Movement Attempt, AMA）。参照组未见显著恢复；两个主动干预组（NEUROM及NEUROM+tDCS）的感觉功能较参照组均获得显著且统计学上相当的改善（p<0.001），提示仅靠外周募集即足以驱动传入通路恢复。然而运动功能呈现显著分离：NEUROM+tDCS组的LEMS恢复更优（平均变化18分），高于NEUROM组（14分；p=0.01），且主观意志驱动感更强（p<0.001）。结果表明慢性SCI中感觉与运动可塑性存在明确分离——外周躯体感觉募集驱动感觉传入恢复，而联用tDCS中枢刺激对最大化运动传出输出至关重要。这提示慢性截瘫运动功能重建需以"自上而下"的皮层预激活（cortical prime）来补充"自下而上"的外周信号。试验注册：ClinicalTrials.gov NCT04790149。

论文解读：

《PLOS One》刊登的此项研究针对慢性创伤性脊髓损伤（Traumatic Spinal Cord Injury, TSCI）截瘫患者，在已过自发恢复平台期（伤后>12个月）后仍可能出现的神经可塑性与功能重建问题展开探索。既往研究证实活动依赖性可塑性可由脑或外周输入驱动，运动表象（Motor Imagery, MI）可激活感觉运动网络，外周本体感觉输入可促进脊髓内备用轴突及中间神经元重组；而经颅直流电刺激（Transcranial Direct Current Stimulation, tDCS）能调节初级运动皮层（Primary Motor Cortex, M1）兴奋性并为运动学习"预激活（prime）"皮层。但单纯外周训练与中枢预激活相结合能否产生叠加效应，尤其对感觉与运动通路是否存在分离性作用，尚不清楚。为此，研究人员设计单盲随机对照试验，验证假设：在NEUROM方案前施加阳极tDCS可产生附加效益，优于单一干预。

主要关键技术方法：

研究人员于黎巴嫩多家康复中心开展多中心单盲随机对照试验，经伦理委员会批准（Centre Azm for Research in Biotechnology, Lebanese University, CE-EDST-10–2019），注册于ClinicalTrials.gov（NCT04790149）。纳入50例慢性截瘫（伤后9–22个月，ASIA Impairment Scale A/B/C），排除严重精神疾患、认知障碍、tDCS禁忌证及影响皮层兴奋性的药物使用。按1:2:2随机分至参照组（n=10，标准理疗：被动/主动关节活动度训练+站立架+坐姿训练）、NEUROM组（n=20，运动表象+外周感觉刺激/牵伸/振动+功能性站立训练）及NEUROM+tDCS组（n=20，双侧阳极tDCS置于C3/C4（M1区），1.0 mA，每侧15 min，阴极置于对侧眶上区，刺激后休息15 min再行NEUROM方案）。干预为期10个工作日。主要结局为ISNCSCI下肢运动评分（Lower Extremity Motor Score, LEMS）及轻触觉（Light Touch）、针刺觉（Pin Prick）评分；次要结局为运动尝试评估（Assessment of Movement Attempt, AMA）量表评估意志驱动强度与频率。意向性分析（Intention-To-Treat, ITT），基线评分作协变量行单因素协方差分析（One-Way ANCOVA），有序资料用Wilcoxon符号秩检验及Kruskal-Wallis H检验，组间比较用Dunn's post-hoc（Bonferroni校正）。

研究结果：

Baseline characteristics and chronicity（基线特征与慢性病程）

三组在年龄、性别、损伤平面、AIS分级及伤后时间（均值15.4±3.16个月）上无显著差异，确认随机均衡且属高度慢性队列，排除自发恢复干扰。

Motor Recovery (LEMS)（运动恢复—下肢运动评分）

参照组LEMS变化仅0.2(0.6)分，无显著恢复。ANCOVA显示组别主效应显著（p<0.001, partial η²大）。NEUROM+tDCS组LEMS平均提高18.8(4.6)分，显著高于NEUROM组（14.3(5.6)分，p=0.01）及参照组（p<0.001）。结论：NEUROM本身可改善运动功能，但叠加tDCS具显著附加效益。

Sensory recovery (light touch and pin prick)（感觉恢复—轻触觉与针刺觉）

轻触觉：NEUROM组均值变化58.4(9.6)分，NEUROM+tDCS组62.8(10.3)分，均显著优于参照组0.3(0.5)分（p<0.001），两组间差异不显著（p>0.05）。针刺觉：NEUROM组56.1(10.8)分，NEUROM+tDCS组60.85(10.6)分，同样均显著优于参照组（p<0.001），两组间无显著差异（p>0.05）。结论：强烈外周感觉输入（牵伸+振动）足以驱动感觉可塑性并达接近天花板效应，tDCS（M1阳极）未额外增强感觉恢复。

Volitional Drive (AMA) Intensity of Attempt（意志驱动—运动尝试评估强度与频率）

NEUROM+tDCS组AMA尝试强度中位数5.2（IQR 5.0–5.5），频率中位数5.0（IQR 4.9–5.5），均显著高于NEUROM组（强度3.8，IQR 3.0–4.1；频率3.0，IQR 2.0–3.1；p<0.001）及参照组（p<0.001）。结论：tDCS增强皮层兴奋性使运动表象更鲜明，恢复主观意志运动驱动感并促进日常自发行走/使用下肢。

讨论与结论总结：

研究人员指出感觉与运动可塑性在慢性SCI中存在分离——外周募集主导感觉传入重塑，而中枢预激活（tDCS）是最大化运动传出输出的关键，二者协同可闭合"感觉-运动环路（sensorimotor loop）"，通过同步运动意图（tDCS+MI）与感觉反馈（NEUROM外周输入）促进Hebbian可塑性及备用中间神经元网络强化。局限性包括干预周期短（3周）、参照组样本较小（n=10）、无法双盲受试者与治疗师、单中心人群代表性有限，需更大样本多中心长期随访验证。

原文结论翻译：本试验表明，将中枢兴奋性上调（经tDCS）与强化外周神经运动募集（NEUROM方案）相结合，可为慢性脊髓损伤的感觉运动恢复提供具临床价值的策略。数据提示，同步化中枢与外周干预——而非替代补偿性康复——可作为最大化功能获益的有益辅助手段。未来需在更大样本量、多地域人群及含纵向随访的随机对照试验中，确认NEUROM+tDCS方案的长期有效性及临床可持续性。Trial Registration: ClinicalTrials.gov NCT04790149。