《Frontiers in Neuroscience》：Neuromuscular-related interventions for post-stroke dysphagia: a comprehensive narrative review
目的：系统评价神经肌肉相关干预对中风后吞咽困难（PSD）的有效性、机制及应用特征，并探讨不同吞咽阶段的策略选择，为个体化康复策略提供依据。方法：研究人员系统检索了PubMed、Web of Science、Embase和MEDLINE数据库中1995年至2025年间发表的研究。筛选标题和摘要，并获取符合条件研究的全文进行进一步分析。将与神经和肌肉调节相关的干预措施分类并综合为四大类：运动训练和行为干预；外周神经肌肉刺激；中枢神经系统调节技术；以及其他辅助干预。结果：共纳入293篇文献，其中56.63%为随机对照试验（RCT）。干预措施总结为四大类，涵盖10余种技术。运动训练和行为干预（如口腔运动训练）增强了吞咽肌肉的力量和协调性。外周神经肌肉刺激（如神经肌肉电刺激和针灸）通过直接刺激相关神经或肌肉增强或调节吞咽功能。中枢神经系统调节技术（如经颅磁刺激（TMS）和经颅直流电刺激（tDCS））通过调节皮层兴奋性间接影响吞咽相关神经网络。其他辅助干预包括肉毒毒素注射，直接靶向环咽肌。进一步分析考察了不同临床阶段PSD关键康复技术的选择，整合了中枢和外周神经调控方法。探讨了软组织手术和经筋理论对PSD管理的潜在意义，以指导个体化临床决策。结论：神经肌肉干预广泛用于PSD管理，尤其是经颅磁刺激、针灸和神经肌肉电刺激。未来策略应整合病理学、临床表现和病灶定位，开发以中枢病灶为导向、结合外周神经和肌肉干预的多模式疗法，可能改善临床结局。
**数据来源与方法**
**研究问题**：本研究提出以下问题以指导范围综述：神经肌肉干预对PSD的有效性和机制是什么？
**文献检索**：所有信息来源包括PubMed、Web of Science、Embase和MEDLINE。检索策略根据每个数据库平台的索引结构和语法进行调整。核心概念组合为中风、吞咽困难和列出的神经肌肉干预。两位研究者独立进行检索。初次文献检索于2025年10月20日进行。未对语言或出版年份施加限制。使用的检索词包括“Stroke”、“Deglutition Disorders”及各种吞咽康复干预如“Oral exercise”、“Electromyography Biofeedback”、“Transcutaneous Electric Nerve Stimulation”、“Acupuncture”、“Transcranial direct current stimulation”、“Transcranial Magnetic Stimulation”等。
**文献筛选**：两位研究者根据预定义的纳入标准独立筛选标题和摘要。纳入患有缺血性或出血性中风且同时诊断为PSD的患者的研究。手动排除不符合诊断标准、与PSD临床治疗无关、不涉及神经肌肉干预或非治疗性研究。筛选标准通过所有研究者共识确定。对于符合条件的研究，两位评审者独立提取和分析数据。第三位作者通过手动参考检查和审查干预研究解决任何分歧。
**干预分类**：本综述根据治疗机制对干预措施进行分类。运动训练和行为干预包括口腔运动训练、抗阻力下巴收缩、Mendelsohn手法、Shaker练习、呼吸肌训练、生物反馈和导管球囊扩张。外周神经刺激干预包括神经肌肉电刺激、咽部电刺激、经皮耳迷走神经刺激、针灸和外周感觉刺激。中枢神经系统刺激干预包括重复经颅磁刺激（rTMS）和经颅直流电刺激（tDCS）。辅助或替代干预包括肉毒毒素治疗。
**文献信息提取**：两位研究者独立阅读所有纳入文献。随后，根据预定义要求将数据提取到Microsoft Excel中。提取信息包括文章标题、第一作者、研究类型、出版年份和内容摘要。第三位作者随后验证所有数据。
**结果**
**研究特征**：去重后初步筛选获得1397篇文章。基于标题和摘要审查，排除589篇不符合纳入标准的文章。全文审查后，额外排除515篇文章，最终纳入293篇。排除原因包括：无法获取全文、会议摘要、研究方案、评论信件、无验证结局指标、未直接针对PSD、二次研究。纳入文章中，随机对照试验（RCT）占55.63%，非RCT占30.03%，机制研究占14.33%。出版年份从1995年至2025年，77%在过去十年内发表。按干预类型分类：运动训练和行为干预占23.21%，外周神经肌肉刺激技术占46.08%，中枢神经系统调节技术占27.30%，其他辅助或替代干预占3.41%。大多数出版物集中于神经肌肉电刺激（NMES）和经颅磁刺激（TMS）。研究地理分布上，中国贡献最多（122篇，41.6%），其次是韩国（55篇，18.8%）、美国（25篇，8.5%）、英国（19篇，6.5%）和日本（7篇，2.4%）。
**运动训练和行为干预**
**口腔运动训练（OMT）**：针对吞咽相关肌群，调节肌张力、力量、活动范围和协调性。核心机制与肌肉动力学和筋膜力传递相关。研究表明舌压低于40 kPa为误吸风险阈值。渐进性舌阻力训练可增加前后舌压并减少会厌谷残留。抗阻力下颌张开练习（RJOE）改善舌骨运动和吞咽安全性。舌压力量和准确性训练（TPSAT）通过等长阻力增强舌根与咽后壁之间的压力梯度，8周后最大等长舌压（MIPs）增加13–18%。舌被动拉伸至最大伸出改善舌活动范围和口腔期吞咽功能。咽部强化联合舌喉运动练习增强咽喉肌力量，改善气道保护，降低渗透-误吸量表（PAS）评分，提高功能性经口摄入量表（FOIS）评分。运动机能贴布（KT）辅助用力吞咽训练可激活舌骨上肌，6周后视频荧光吞咽研究（VFSS）显示咽期表现改善，PAS评分降低。口面部调节疗法联合身体调节后吞咽速度提高59%，口腔压力维持时间延长至11.8秒。神经调节层面，舌肌重建依赖梗死半球交叉神经支配。唇肌训练通过三叉神经（V）–面神经（VII）–舌下神经（XII）通路触发“唇闭–舌缩”耦合，激活颊肌和舌骨上肌协调功能。声音训练通过增强环杓侧肌收缩改善声门闭合。
**抗阻力下巴收缩训练（CTAR）**：增强舌骨上肌群收缩力，提升舌骨向喉部运动，促进会厌反转以闭合气道。联合常规康复可进一步增强疗效。一项小型RCT中，22例PSD患者经4周CTAR治疗后，口腔肌力、喉提升和会厌闭合改善优于常规治疗组，口咽和梨状窦残留减少。另一项RCT比较基于游戏的CTAR与Shaker练习，CTAR组完成率更高且心理负担更低。多方向CTAR（md-CTAR）结合矢状面、对角线和垂直运动，在舌厚度和舌压方面优于常规CTAR。研究者将CTAR装置固定于桌面以减少上肢代偿。
**Mendelsohn手法（MM）**：通过主动延长吞咽期间喉提升，改善舌骨-喉复合体运动，促进上食管括约肌（UES）开放和咽收缩。关键优势在于持续肌肉激活，延长UES开放时间并促进食团通过。2周MM治疗后，最大舌骨提升持续时间（DOHME）和最大舌骨前移持续时间（DOHMAE）显著延长，且疗效随时间增加。后续研究确认MM增加舌骨提升幅度（MHE）和最大舌骨前移（MHAE），延长UES开放时间并改善食团运输协调性。一项研究将口腔感觉刺激和手法促进技术（MFT）与MM结合用于无法自主启动吞咽的重度PSD患者，通过触诊刺激二腹肌前腹和甲状舌骨肌，配合4°C柠檬汁和冰舌板刺激舌根，成功诱发三位患者吞咽反应，提示多模式干预可增强神经肌肉控制并促进长期恢复。
**Shaker练习（SE）**：患者仰卧位，抬头看脚而肩不离床。通过收缩甲状舌骨肌、下颌舌骨肌、颏舌骨肌和二腹肌前腹，产生舌骨-喉复合体的前上移位，从而增强舌骨上肌和舌骨下肌群，促进UES开放。一项RCT显示，SE联合常规治疗显著改善PAS和FOIS评分，证实其通过强化前颈肌减少误吸风险并改善经口摄入。本体感觉神经肌肉促进（PNF）与CTAR和Shaker练习共享核心运动模式，通过多方向运动靶向舌骨上肌和舌骨下肌，但通过拉伸、抗阻训练和本体感觉刺激激活这些肌肉。两项独立RCT表明，PNF在舌根和舌骨提升、会厌闭合、梨状窦残留、吞咽后咽壁残留、咽传输时间和误吸方面优于CTAR和Shaker练习。
**呼吸肌训练（RMT）**：通过针对性呼吸练习增强呼吸肌力量以改善吞咽。主要包括呼气肌力量训练（EMST）和吸气-呼气肌训练（IEMT）。机制涉及激活舌骨上肌，促进舌骨提升。一项RCT表明EMST显著增强PSD患者舌骨上肌活动，减少误吸并改善经口摄入。另一项RCT显示，联合吸气肌训练（30–60%最大吸气压力，MIP）和呼气肌训练（15–75%最大呼气压力，MEP）作为常规康复辅助，显著改善最大吸气压力、用力肺活量、第一秒用力呼气容积和疲劳。声学分析显示同时改善shimmer、振幅扰动商（APQ）和嗓音湍流指数（VTI）。后续研究结合表面肌电图（sEMG）显示6周RMT改善受累吞咽肌电活动，RMT组在干吞咽时优于常规康复组。其他研究表明联合RMT可使峰值呼气流速增加168%，有效减少渗透-误吸，同时改善经口摄入和吞咽功能并加强气道保护。一项单盲RCT进一步证实IEMT组在呼吸肌力改善方面显著优于常规治疗和神经肌肉电刺激组。
**肌电图生物反馈（EMGBF）**：实时监测颏下、舌骨上或舌骨下肌群电活动，转换为视听反馈，使患者感知并自主调节吞咽相关神经肌肉活动。治疗效应归因于两种机制：作为反馈方式，通过操作性条件反射补偿受损本体感觉并优化运动模式；作为治疗性干预，低频电刺激促进协调肌肉收缩并增加口咽压力。联合运动机能贴布（KT）可进一步募集肌纤维并增强神经激活。表面肌电生物反馈（sEMGBF）是最常用的形式，联合常规康复策略如用力吞咽、声门上吞咽、Masako手法或Mendelsohn手法，可有效减少咽残留并降低误吸风险。sEMGBF集成双模块“力量与技能”训练（BASSKIT系统）可改善急性PSD的吞咽困难严重程度评定量表（DSRS）评分，并更准确识别基于潜在病理生理缺陷的高危患者。在慢性PSD患者中，辅助sEMGBF治疗改善FOIS评分，拔管率高达54.5%。此外，sEMG还提供吞咽生理学机制见解，显示用力吞咽期间颏下肌电幅度显著高于自然吞咽（p < 0.001），且与年龄无关。
**导管球囊扩张治疗**：主要针对环咽肌功能障碍，通过机械扩张UES。一项RCT显示，常规康复联合梨状窦球囊扩张4周显著减少咽残留和咽传输时间，并显著改善PAS和VDS评分，无不良事件。该干预可能通过敏化咽丛（包括迷走神经和舌咽神经的咽支）增强UES松弛。另一项研究指导患者利用分级球囊扩张进行自主吞咽，利用吞咽时UES生理性开放使球囊在括约肌内移动，不仅有效扩张环咽肌，还同步刺激咽肌。UES开放直径（p < 0.001）和舌骨移位（HD, p = 0.03）显著增加。机制上可能激活皮质延髓通路，表现为患侧颏下肌运动诱发电位（MEP）幅度显著增加（p = 0.02）。病例报告提示球囊扩张可能对脑干梗死后的难治性UES功能障碍有效，促进胃造口拔管并恢复经口进食。
**外周神经肌肉刺激技术**
**神经肌肉电刺激（NMES）**：通过向无力或麻痹的颈肌传递电刺激，靶向外周神经肌肉系统，促进吞咽功能恢复。刺激咬肌和舌骨上肌群改善口腔期吞咽困难。靶向舌骨上肌和C7棘突可缩短口腔传输时间并增强咽期启动以预防误吸。舌骨上肌主要提升喉和舌骨，舌骨下肌主要负责其下降。对舌骨下肌施加抗阻刺激可减少误吸风险和咽残留。单点舌骨上刺激和跨舌骨上及舌骨下区域的双点刺激总体疗效相当。然而，常规双通道同步刺激可引起喉舌骨复合体向下移位，产生与吞咽相反的运动。按生理顺序触发舌骨上肌、甲状舌骨肌和舌骨下肌的顺序四通道NMES优化了喉舌骨复合体运动。参数方面，典型设置为频率80 Hz、脉冲宽度300–700 μs，短脉冲可能需要更高强度激活目标肌肉。短脉冲（300 μs）可能短暂增强最大舌压，但至第二周与长脉冲（700 μs）效果可比。刺激强度从2.5 mA逐渐增加至患者耐受（通常≤25 mA）；过高电流可能优先募集II型纤维而非生理正常的I型纤维，导致反向募集和训练效率降低。常见治疗时长为每次30分钟；更长疗程可能因II型纤维快速疲劳而适得其反。
NMES分为感觉水平和运动水平。感觉NMES主要通过调节中枢神经可塑性发挥作用，增强上行感觉输入驱动皮层可塑性重组，有助于吞咽反射弧修复和建立新的运动通路。运动NMES旨在强化外周肌肉并促进神经激活，通过诱发运动神经元动作电位增强舌骨上肌和甲状舌骨肌收缩力，从而增加喉舌骨复合体移位，并可能防止以II型纤维为主的去神经吞咽肌废用性萎缩，促进神经再生和吞咽反射弧重建。一项RCT显示感觉刺激（低强度，0.25 Hz）增强口咽感觉输入，促进中枢模式发生器和皮层重组，效果优于运动刺激（120 Hz）和传统吞咽训练（TDT）单独使用。另一项RCT发现感觉水平刺激（≤3–4 mA）在吞咽功能评分改善方面优于运动水平刺激（最大耐受强度），但组间差异未达统计学显著。其他研究提示运动NMES在改善整体吞咽功能方面可能更有效，而感觉刺激在降低PAS评分方面表现出优势且更安全。联合干预方面，NMES联合TDT显著改善吞咽安全性、缩短口咽传输时间并促进拔管，而任一种单独使用时无显著差异。机制上，NMES优先靶向II型快缩肌纤维，TDT主要募集I型慢缩肌纤维，联合时可在吞咽肌群产生更大收缩力。NMES联合抗阻训练、热触觉刺激（TTS）、Mendelsohn手法、肌电生物反馈（EMG-BF）、口面部康复（OFR）或经颅直流电刺激（tDCS）在改善吞咽功能和生活质量方面优于单一疗法。
**咽部电刺激（PES）**：通过咽部电极导管激活粘膜感觉神经。核心机制包括诱导P物质（SP）释放和吞咽网络皮层兴奋性重组。同时刺激鼻咽粘膜传入感觉纤维激活舌咽神经和迷走神经，促进孤束核-皮层可塑性。一项研究初步提示PES反应性与BDNF基因Val66Met多态性相关，Met等位基因携带者在3个月时功能改善更明显。刺激参数方面，最佳频率为5 Hz，与吞咽网络可塑性密切相关。常规PES采用脉冲宽度0.2 ms，改良PES（mPES）使用10 ms混合波形以增强中枢感觉传入。刺激强度根据患者耐受个体化，平均范围14.8–28.28 mA；低于15 mA与中性结果相关。最佳方案为每次10分钟，连续3天；延长治疗时间可能减弱疗效。临床上PES主要优势在于促进拔管。多项RCT显示PES组拔管率比假刺激对照组高约40%。在危重患者中，PES拔管率高达75%，对照组约20%，且唾液SP水平升高与成功拔管相关。PES还减少鼻胃管留置时间和住院天数。年轻患者、早期干预、幕上卒中及基线喂养状态较好的患者成功率更高。重症监护室（ICU）气管插管患者的二次分析显示PES降低肺炎和再插管发生率。改良mPES在气管切开患者中实现约50%拔管率，显著改善经口喂养安全性，降低PAS评分并减少梨状窦残留。脑干缺血模型实验提示mPES可能通过调节少突胶质细胞分化促进髓鞘和突触再生。然而部分患者可能未能获得额外益处，可能与刺激强度不足或BDNF Val纯合子有关。
**经皮迷走神经刺激（tVNS）**：通过激活孤束核-蓝斑通路增强咽喉感觉运动反射，促进去甲肾上腺素（NE）和乙酰胆碱（ACh）释放，从而缓解皮层抑制并诱导神经重组。同时上调脑源性神经营养因子（BDNF）和成纤维细胞生长因子（FGF）基因表达。刺激靶点包括耳区（耳甲和外耳道）和颈区（胸锁乳突肌前缘颈动脉搏动处）。参数为频率25 Hz、脉冲宽度0.5 ms；耳区耐受强度约1.83 ± 0.5 mA，颈区约2.5–3 mA。临床前动物研究表明经皮耳迷走神经刺激（ta-VNS）通过抑制炎症通路如TLR4/NF-κB促进白质修复和微环境恢复，同时增强血管生成和血管内皮生长因子（VEGF）表达。临床上，一项RCT显示ta-VNS组在Mann吞咽能力评估（MASA）评分、舌肌力和软腭功能方面显著优于对照组（p < 0.05）；病例报告描述一例延髓梗死患者经6周治疗后从鼻饲转为完全经口进食，并伴有梨状窦和会厌谷残留减少及误吸风险降低。
**针灸**：基于经络理论，通过刺激特定穴位调节气血运行和脏腑功能。经筋理论作为经络理论分支，关注以肌肉、肌腱和韧带为主的软组织运动系统。针灸激活富含感觉神经末梢的神经肌肉-皮肤网络，通过传入纤维将外周信号传递至脊髓和脑等中枢结构，促进PSD多维改善。一项多中心RCT显示，第14天时急性PSD患者达到FOIS ≥ 6的比例在真针灸组为78.0%，非穴位浅刺假针灸组为57.0%，提示穴位刺激可能显著改善吞咽功能反应。针灸还促进吞咽恢复并改善生活质量，效果可持续至6个月，且早期干预与更大治疗获益相关。一项队列研究进一步显示头针（顶颞前斜线MS6、顶旁1线MS8、顶旁2线MS9）联合体针效果优于单纯康复。针灸常与其他疗法联合以协同增强神经肌肉恢复；多项RCT将针灸与康复或球囊扩张联合，显示改善吞咽功能、降低局部肌张力并促进组织重塑。
选穴方面，廉泉（CV23）和风池（GB20）被认为是核心穴位。廉泉深层解剖对应舌根区舌下神经和舌咽神经纤维，刺激可激活颏舌肌和甲状舌骨肌等吞咽相关肌。舌针（聚泉、海泉穴）调节皮层和丘脑活动，促进侧支循环和神经回路重组。“舌下三针”技术（CV23及旁开1寸两穴）可降低梗死颞区表观弥散系数（ADC）值并增加各向异性分数（FA）值。速刺喉旁点和舌骨旁点以及深刺廉泉有助于改善会厌和喉闭锁。山本头皮针（YNSA）通过刺激对应舌下神经和舌咽神经的点促进多功能域协调改善。机制上，针灸通过中枢和外周通路发挥作用：中枢层面促进关键神经回路重组，包括M1 L5–PBN–NTS和NTS–VPM–S1通路，激活下丘脑室旁核（PVH）神经元，通过M1椎体神经元调节舌下神经并增强SP释放。外周层面通过瞬时受体电位香草酸1（TRPV1）通道调节局部血流，并恢复梗死周边M1区神经元周围网络（PNNs）。电针廉泉显著增加对侧M1区c-Fos表达和BDNF水平，2 Hz为最佳刺激频率。风池（GB20）邻近椎动脉和延髓吞咽中枢，可能通过改善椎基底动脉血流增强脑干调节功能。功能性近红外光谱（fNIRS）研究显示舌三针技术可能通过右背外侧前额叶皮层（R_DLPFC）整合多脑网络发挥自上而下调节。此外，针刺天突（CV22）、风府（GV16）、翳风（SJ17）和廉泉（CV23）可改善吞咽功能、营养指标（如血红蛋白）和神经递质水平（如5-羟色胺和多巴胺），并促进神经可塑性。穴位注射（如风池穴注射醒脑静）可能通过调节TXB2/PGF1α平衡改善延髓功能。
**外周感觉刺激**：包括冷刺激、热触觉刺激及化学刺激（如柠檬酸、辣椒素、薄荷醇），通过增强大脑皮层中枢调节功能发挥作用。热触觉口腔刺激（TTOS）激活口咽感觉传入通路并诱导短期皮层可塑性。一项健康参与者的脑磁图研究显示TTOS显著增强吞咽时双侧皮层激活（特别是左侧体感皮层），并改善口腔期与咽期协调。冰刺激通过热和机械输入增强舌和软腭感觉敏感性。一项RCT显示冰刺激组吞咽恢复率显著高于康复组，且外周血S100β水平降低，提示可能通过减轻中枢神经系统损伤促进恢复。基础研究进一步显示，向咽部注入柠檬酸或辣椒素可显著增加脑缺血大鼠模型吞咽频率，表明外周化学感觉输入是调节吞咽反射的关键通路。这些干预通过增强外周感觉输入优化中枢整合，构成PSD神经调控的重要策略。
**中枢神经调节技术**
**经颅磁刺激（TMS）**：通过脉冲磁场调节神经元膜电位，模仿内源性神经放电模式，产生感应电场触发轴突去极化，从而精确调节皮层兴奋性。重复经颅磁刺激（rTMS）主要基于半球竞争模型发挥作用。低频刺激（≤1 Hz）抑制皮层兴奋性，对未受累下颌舌骨肌皮层代表区进行低频刺激可同时调节双侧半球皮层兴奋性。高频刺激增强急性PSD患者咽运动皮层兴奋性。例如，对患侧食管皮层代表区进行3 Hz刺激改善经口摄入和咽反应时间；双侧3 Hz或5 Hz刺激下颌舌骨肌皮层代表区增加双侧MEP幅度。其他研究基于未受累半球代偿作用，进一步显示5 Hz rTMS作用于未受累半球可调节感觉运动皮层网络活动。目前高频刺激最佳方案尚未统一。小脑rTMS（10 Hz，250脉冲）显著逆转虚拟病变诱导的咽运动诱发电位（PMEP）抑制和吞咽准确性下降，同时增强皮质延髓兴奋性；每日两次连续5天方案可能获得更优效果。刺激强度通常为80–120%静息运动阈值（RMT）。脉冲数方面，250脉冲是最常用且临床有效的rTMS设置；间歇性θ爆发刺激（iTBS）模仿海马放电模式，以600脉冲实现更持久的皮层兴奋性增加。最佳刺激位点尚无共识：皮层rTMS靶点包括舌骨上肌群（如下颌舌骨肌）、咽和食管皮层代表区，通常位于Cz前2–4 cm、旁开3–10 cm；小脑靶点位于枕外隆突下2.5 cm、旁开4.3 cm。小脑rTMS可能调节小脑-丘脑-皮层通路及对侧运动皮层的通讯，并通过齿状-被盖通路影响皮层和脑干中枢模式发生器（CPG）。小脑iTBS同样可增强前额叶和感觉运动皮层之间功能连接。一项RCT显示，对患侧或未受累半球进行5 Hz rTMS以及小脑rTMS均有效改善吞咽功能，且小脑刺激安全性良好。此外，针对左乳突区以影响迷走神经的磁调节可改善脑干卒中后环咽肌MEP幅度和潜伏期，代表一种新型治疗策略。配对关联刺激（PAS）结合外周神经刺激和对侧皮层相应肌肉代表区刺激，可有效逆转双侧皮层抑制、改善吞咽行为并减少误吸。
机制上，rTMS可调节谷氨酸水平并减轻兴奋毒性，从而减轻再灌注损伤并促进缺血半暗带挽救。rTMS上调P物质、降钙素基因相关肽（CGRP）和5-羟色胺（5-HT），增强吞咽和咳嗽反射，同时促进BDNF等神经营养因子释放。免疫调节方面，rTMS可能诱导星形胶质细胞和小胶质细胞向保护性A2和M2表型转化，并通过脑-肠轴调节肠上皮功能和微生物代谢，从而改善营养状态，包括血清白蛋白（ALB）、血红蛋白（Hb）、血清总蛋白（STP）和体重指数（BMI）。联合rTMS与TDT或NMES可进一步增强疗效。值得注意的是，rTMS治疗反应存在个体差异，与COMT（rs6269）和DRD2（rs1800497）多态性以及皮质延髓束结构完整性相关。
**经颅直流电刺激（tDCS）**：通过弱直流电激活与吞咽相关的大规模皮层网络，并调节跨膜神经元电位。该技术主要基于代偿机制：阳极刺激通过去极化神经元膜增强未受累半球兴奋性，从而代偿受损半球功能缺陷。阳极刺激通常应用于吞咽皮层关键区域，包括对侧半球咽运动皮层、未受累半球缘上回以及左乳突区靶向迷走神经。对于环咽肌功能障碍患者，也可选择双侧食管皮层代表区。鉴于脑干卒中观察到右侧半球优势化，部分研究采用右侧阳极刺激。双侧刺激策略也被探索以获得更大皮层兴奋性增加。阴极刺激通常应用于对侧眶上区或肩部，通过超极化降低皮层兴奋性。治疗方案通常每日一次，连续5–10天，累积效应与改善结果相关。一项RCT显示10天患侧半球阳极刺激改善慢性PSD患者的吞咽功能。刺激参数方面，电流强度通常为1–2 mA，较高强度（1.6–2 mA）显示更优疗效。其他证据提示1.4 mA阳极刺激20分钟可能是最佳联合方案。细胞和分子层面，tDCS调节钠和钙通道电导，其长期效应与N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体活性密切相关。此外，tDCS诱导γ-氨基丁酸（GABA）活性的长期神经化学变化并调节突触微环境。联合治疗策略中，tDCS与常规吞咽治疗、言语治疗和呼吸训练结合时，可能在网络层面建立运动输出与脑刺激的功能耦合，产生协同效应。相比单一疗法，这些联合策略在吞咽功能、感染相关指标和营养状态方面表现出更优效果，并可能对特定亚型如吞咽失用症特别有益。一项RCT进一步证实常规治疗、NMES和tDCS三联方案显著优于常规治疗单独使用。
**其他辅助或替代干预**
**肉毒毒素（BTX）**：在神经肌肉接头抑制乙酰胆碱释放，诱导暂时性肌肉松弛和化学去神经，主要用于治疗环咽肌功能障碍继发的咽期吞咽困难。为确保注射准确性和安全性，临床采用多种影像引导技术，包括超声引导（实时显示针尖位置及邻近血管和神经结构）、内镜引导（直接靶向咽后外侧等关键区域）以及CT联合食管球囊透视（精确定位注射部位，降低意外损伤风险）。肌电图（EMG）引导技术也可应用，但定位环咽肌远端部分可能需要重复EMG针插入，增加操作风险。一项RCT显示BTX联合康复治疗后循环卒中后吞咽困难显著改善，3个月时视频荧光吞咽困难量表（VDS）评分优于单纯康复。BTX对急性缺血性PSD也有效，疗效持续数月或更长；病例报告提示对于持续中风后环咽肌功能障碍患者，单次BTX注射联合康复可持续改善吞咽功能长达24个月，可能与降低UES压力后建立正性功能反馈回路有关。安全性方面，需警惕毒素向邻近的下咽缩肌或喉肌扩散导致不良反应；观察性研究提示首次注射无反应的患者重复注射时严重不良事件风险增加，约15%患者可能出现暂时性吞咽困难加重或声音嘶哑。
**讨论**
**不同临床阶段PSD的关键康复技术选择**：PSD康复策略因吞咽阶段而异。口腔期负责食团形成和推进，涉及口轮匝肌、颊肌、咬肌、腭肌以及舌内肌和舌外肌。核心干预为口腔运动训练，综合训练这些肌群，如唇部练习针对口轮匝肌，渐进性舌抗阻训练强化舌肌。咬肌和口轮匝肌区域的神经肌肉电刺激可选择性改善口腔期功能；廉泉（CV23）、金津（EX-HN12）和玉液（EX-HN13）等穴位针灸可直接调节舌和口周肌活动。咽期是吞咽反射核心阶段，需要喉提升、气道保护和食管入口开放的协调。涉及四组关键肌群：舌骨上肌（二腹肌、下颌舌骨肌、颏舌骨肌）驱动喉舌骨复合体前上移位；舌骨下肌协助喉稳定；咽缩肌产生蠕动收缩；环咽肌调节食团进入食管。针对舌骨上肌，抗阻力下巴收缩（CTAR）是主要干预；呼吸肌训练通过增强呼吸驱动和腹内压为吞咽提供必要生物力学支持，促进舌骨上肌激活。Shaker练习通过等长收缩同时强化舌骨上肌和舌骨下肌；神经肌肉电刺激可作为辅助促进激活；Mendelsohn手法通过主动延长喉提升改善喉舌骨移位。对于环咽肌功能障碍，球囊扩张提供直接机械扩张；肉毒毒素注射缓解肌肉痉挛；廉泉（CV23）和风池（GB20）等穴位针灸可调节咽期咽肌收缩时序和协调性。食管期食团运输依赖食管横纹肌和平滑肌协调蠕动。平滑肌部分主要由自主神经系统和肠神经系统调节，与受中枢直接控制的口腔期和咽期根本不同。孤立性食管期PSD在本综述纳入研究中报道较少。球囊扩张和肉毒毒素注射常用于缓解环咽肌痉挛或UES梗阻，促进食团进入食管；长期鼻饲患者出现继发性胃食管反流时可使用质子泵抑制剂保护粘膜；食管体部运动减弱时当前管理策略主要包括饮食调整和促动力药物。
中风发生时，大脑皮层或脑干损伤可破坏或直接损害吞咽中枢模式发生器（CPG），损害这一高度精确的时序运动程序。某些肌群出现高张力痉挛，而另一些则表现为低张力和松弛，导致整体时序失协调。因此，任何单一吞咽阶段功能障碍不应孤立看待。软组织手术强调肌肉和筋膜软组织之间的协调相互作用。中风后力学环境改变可诱发舌、腭和咽局部软组织的无菌性炎症变化，可能导致脂肪组织炎性细胞浸润和肌层增厚，临床表现为局部压痛或触诊异常。例如，当舌骨上肌群无力阻止喉舌骨复合体前上提升时，可应用CTAR等运动干预强化低张力肌肉，或使用NMES增强外周神经驱动。同时触诊可识别拮抗肌或协同肌异常张力，然后释放以恢复力学平衡。这一观点与针灸十二经筋的整体观一致，经筋将身体肌-腱网络组织成12条功能通路。然而，本综述引用的大多数针灸RCT未评估盲法充分性，假针灸对照试验因盲法不足存在高偏倚风险。如果软组织手术和经筋理论能够为选穴和刺激方法提供严格可重复的操作标准，可能为临床优化和整合神经肌肉刺激技术提供新见解。
**中枢和外周神经调控的互补策略**：PSD康复需要跨越中枢和外周层面的精确神经调控。中枢调控涉及脑干介导的神经输出至吞咽肌，启动自主吞咽并调节口腔期和咽期，之后吞咽活动主要由脑干CPG神经元控制。关键技术包括重复经颅磁刺激（rTMS）和经颅直流电刺激（tDCS），均为非侵入性脑刺激（NIBS）技术。rTMS利用磁场产生感应电流直接触发神经元放电；tDCS通过直流电调节静息膜电位而不直接诱发神经元去极化。tDCS电极覆盖更大皮层区域但穿透深度较浅（约1 cm），而8字形线圈rTMS深度超过2 cm，H线圈可达5.5 cm。TMS可实现毫秒级单脉冲刺激，tDCS则不能。TMS主要基于半球间抑制模型，通过低频抑制未受累半球过度兴奋或高频激活患侧半球恢复平衡；tDCS基于代偿模型增强未受累区域功能。安全性方面，rTMS癫痫发生率极低（<0.1%），对起搏器患者安全，但设备昂贵且技术要求高；tDCS适用于床旁应用，可与康复训练同时进行。外周刺激通过增强感觉输入激活并优化脑干吞咽中枢：咽部电刺激通过刺激咽粘膜激活舌咽和迷走传入纤维，诱导SP释放，向孤束核提供强感传入输入，重塑吞咽反射兴奋性；迷走神经刺激通过耳或颈靶点激活孤束核-蓝斑通路，促进NE和ACh释放；针灸直接靶向富含舌咽、迷走和舌下神经末梢的区域；外周感觉刺激通过三叉和舌咽传入激活增强口咽感觉反馈。
由于中枢和外周神经调控靶点差异，外周神经肌肉刺激主要作用于主动肌及其支配神经，中枢神经调控主要调节皮层吞咽代表区。然而大多数纳入研究将这两种方法与常规吞咽康复治疗联合，整合中枢和外周神经调控的临床试验仍然稀缺。因此本研究提出PSD的神经肌肉相关干预可作为互补策略联合应用。上运动神经元主要调节吞咽功能。例如，解剖和病理生理分析表明左大脑皮层更参与口腔期控制，右侧病变与咽残留和误吸更密切相关。同时可结合影像和功能评估制定针对性临床策略：对于左侧病变伴口腔推进障碍，可加强舌肌和口轮匝肌外周干预的同时进行咽皮层刺激；对于咽期延长或误吸，咽皮层rTMS或tDCS联合舌骨上肌NMES或廉泉（CV23）针灸可构成互补治疗。下运动神经元损伤损害吞咽肌运动输出，需rTMS通过残余神经网发挥间接效应；此时小脑rTMS通过调节小脑-丘脑-皮层吞咽网络显示优势。脑干卒中表现为吞咽各阶段失协调和肌力下降，因此外周神经肌肉刺激是改善协调性和增强肌力的基础方法，如四通道NMES改善喉舌骨复合体协调性，UES球囊扩张或肉毒毒素注射缓解环咽肌痉挛。中枢-外周互补本质在于双向神经调节：当下行运动指令和感觉反馈在时间和空间上高度同步时，最有效诱导脊髓和皮层神经回路特异性重组和强化，从而促进吞咽功能恢复。
**未来研究方向**：未来研究应超越单一技术验证，采用整合方法结合中枢神经调控、外周神经刺激及其支配肌肉的训练。干预策略应根据病灶位置、疾病阶段和吞咽困难亚型沿神经肌肉通路定制。这意味着尽管传统随机对照试验（RCT）仍是证据产生的基石，但也需要互补研究方法。传统RCT依赖随机分配减少偏倚并确定干预效果；然而PSD高度异质，个体间病灶特征和临床表现差异显著。因此，除了提供高质量证据的大规模RCT外，深入病例系列、单病例实验设计和基于真实世界数据的研究将作为宝贵补充。实现动态组合干预需要技术进步，包括整合多模态神经影像、神经生理评估和同步生物力学测量，以动态监测干预前后神经通路变化。同时建立“评估-干预-再评估”实时闭环框架将促进康复范式从静态方案向自适应响应策略过渡。最终目标是阐明中枢-外周相互作用的机制框架，并开发能够实时感知神经肌肉状态并相应调整的精准干预。
