颅内神经鞘瘤神经束膜下切除的单中心经验及次全切除后的临床病程

《Frontiers in Oncology》：A Single-center experience of subperineural resection of intracranial schwannomas and the clinical course following subtotal resection

　　

摘要背景：神经束膜下切除技术被认为是前庭神经鞘瘤（VSs）中保留神经功能的有效手术策略，然而其在非前庭神经鞘瘤（NVSs）中的应用鲜有报道。此外，全切除（TR）并非总能实现，因为沿合适平面的分离可能具有挑战性，偶尔导致次全切除（STR）。研究人员始终对所有颅内神经鞘瘤采用神经束膜下切除技术。本研究旨在评估该技术在保留神经功能方面的有效性，并分析术后结局，特别关注次全切除（STR）后的临床病程。方法：回顾性分析186例颅内神经鞘瘤患者，重点关注切除程度及残留肿瘤的术后行为。肿瘤按颅神经（CN）起源分类如下：CN II（n=2）、CN IV（n=1）、CN V（n=15）、CN VI（n=1）、CN VII（n=4）、CN VIII（n=148）、CN IX–XI（n=12）和CN XII（n=3）。结果：采用神经束膜下切除，CN V、VII、VIII、IX–XI和XII神经鞘瘤的TR率分别为53.3%、75%、70.3%、50%和0%。在STR病例中，再生长发生在12/44例CN VIII（27.3%）和4/7例CN V（57.1%），而需要再治疗的分別为4/44和0/7。对于CN VIII神经鞘瘤，术后平面生长率和体积生长率分别为0.22 mm/年和126.3 mm3/年；CN V的相应值为0.7 mm/年和23 mm3/年。相比之下，再生长发生在5/6例CN IX–XI（83.3%）和2/3例CN XII（66.7%），需要再治疗的分别为2/6例CN IX–XI和1/3例CN XII，表明尽管样本量小但比例相对较高。结论：神经束膜下切除是一种有效策略，然而在某些病例中STR仍不可避免。在CN VIII和CN V神经鞘瘤中，再治疗率相对于再生长率较低。STR后术后放疗的最佳时机仍存在争议，需要进一步按神经起源分层的大规模分析。

**颅内神经鞘瘤神经束膜下切除的单中心经验及次全切除后的临床病程——论文解读**

**研究背景与问题**
神经鞘瘤是起源于外周神经施万细胞的肿瘤，最常见于第八对颅神经（CN VIII），但也可沿任何外周神经发生。手术中神经束膜下切除被认为是实现满意结果的关键技术，尤其在前庭神经鞘瘤（VS）中可有效保留神经功能。然而，该技术在非前庭神经鞘瘤（NVS）中的应用报道甚少。此外，由于沿合适平面的分离存在挑战，全切除（TR）并非总能实现，常导致次全切除（STR）。对于残留肿瘤的治疗策略，包括立体定向放射外科、再手术或严密观察，但缺乏既定指南，尤其对NVS的证据更为稀少。近年研究发现颅内神经鞘瘤根据其神经起源具有不同的遗传背景和生物学行为，但不同颅神经起源的手术结局仍未明确。因此，研究人员开展本研究，旨在评估神经束膜下切除技术的有效性，并描述不同颅神经起源的神经鞘瘤在STR后残留肿瘤的术后病程。

**研究内容与结论**
研究人员回顾性分析2011年4月至2022年3月期间在该中心接受颅内神经鞘瘤切除术的186例患者，所有病例均尝试神经束膜下切除。排除神经纤维瘤病2型（NF2）相关患者及既往有手术史或随访不足者。研究发现，神经束膜下切除技术有效保留了神经功能，TR率因神经起源而异：CN V为53.3%，CN VII为75%，CN VIII为70.3%，CN IX–XI为50%，CN XII为0%。STR后，CN VIII和CN V神经鞘瘤的再生长率分别为27.3%和57.1%，但再治疗率较低（分别为9.1%和0%）；而CN IX–XI和CN XII神经鞘瘤的再生长率高达83.3%和66.7%，再治疗率也较高（分别为33.3%和33.3%）。残留肿瘤生长速率显示，CN VIII的平面生长率为0.22 mm/年，体积生长率为126.3 mm3/年；CN V分别为0.7 mm/年和23 mm3/年；CN IX–XI中位平面生长率为2.2 mm/年，中位体积生长率为3274.5 mm3/年；CN XII分别为1.72 mm/年（均值）和1021.3 mm3/年（均值）。Kaplan–Meier分析显示不同颅神经起源的无再生长生存期存在显著差异（log-rank检验，χ2=10.01，p=0.0067），CN VIII的下降较缓慢，而CN IX–XI的下降较早。结论认为，神经束膜下切除不仅对VS有效，对NVS也有助于功能保留；但STR后残留肿瘤的生长可能慢于术前预期，术后管理需综合考虑组织病理学特征、神经起源及预期生长动力学。该论文发表在《Frontiers in Oncology》。

**关键技术方法**
研究人员采用回顾性队列研究设计，纳入186例接受神经束膜下切除术的颅内神经鞘瘤患者，样本来源于单中心（2011–2022年）。手术由五位神经外科医师实施，基本技术标准化：开颅后打开蛛网膜折叠，电刺激识别神经，行内部减压并沿神经源性膜进行神经束膜下分离。术中监测包括面神经、听性脑干反应（ABR）、下颅神经等。切除程度根据术中及术后影像分为全切除（GTR）或次全切除（STR）。肿瘤大小以最大直径评估，体积采用基于钆增强T1或T2加权图像的体积分割法。再生长定义采用旧金山标准（最大直径线性增加>2 mm或体积增加>20%）。统计分析使用JMP Pro 17软件，分类数据采用χ2或Fisher精确检验，连续数据采用Mann–Whitney U检验，无再生长生存期用Kaplan–Meier曲线及log-rank检验比较。

**研究结果**
**患者与肿瘤特征**：共186例患者，肿瘤起源包括CN II（2例）、CN IV（1例）、CN V（15例）、CN VI（1例）、CN VII（4例）、CN VIII（148例）、CN IX–XI（12例）和CN XII（3例）。各神经全切除率见上。

**术后症状改善**：术后随访平均时间因神经起源而异（3.6–7.3年）。CN V神经鞘瘤中，面部感觉减退改善6/8例，三叉神经痛改善2/2例；CN IX–XI神经鞘瘤中吞咽困难改善1/3例；CN XII神经鞘瘤无改善。听力损失在任何起源中改善极微。

**术后新发症状**：CN VIII神经鞘瘤术后新发面瘫47例（31.8%），其中39例（83%）改善；听力损失21例（14.2%），无改善。CN IX–XI神经鞘瘤新发吞咽困难6例（66.7%），其中5例（83.3%）改善；声音嘶哑4例（40%），全部改善。

**切除程度**：在CN VIII神经鞘瘤中，TR组与STR组的面神经保留率（92.9% vs 96.9%，p=0.72）和听力保留率（68.3% vs 70.6%，p=0.85）无显著差异；STR组中29.5%出现再生长，TR组无（p<0.01）。NVS中，TR后无再生长，STR后再生长率较高（CN V 57.1%，CN VII 100%，CN IX–XI 83.3%，CN XII 66.7%）。

**残留肿瘤行为**：在STR病例中，CN VIII神经鞘瘤12/44例再生长（27.3%），仅4例需再治疗（2例再手术，2例放射外科）。CN V神经鞘瘤4/7例再生长，但均无需再治疗。CN IX–XI神经鞘瘤5/6例再生长，其中3例需再治疗。CN XII神经鞘瘤2/3例再生长，1例需放射外科。

**残留肿瘤生长速率**：CN VIII平面和体积生长率分别为0.22 mm/年和126.3 mm3/年；CN V为0.7 mm/年和23.0 mm3/年；CN IX–XI中位生长率分别为2.2 mm/年和3274.5 mm3/年；CN XII均值为1.72 mm/年和1021.3 mm3/年。

**讨论与结论**
讨论部分强调，神经束膜下切除可促进功能保留，不仅适用于VS，也适用于NVS。STR术后管理需个体化：对于CN VIII和CN V神经鞘瘤，许多残留肿瘤稳定，即使再生长也常无需立即干预，可先采取严密观察策略；而CN IX–XI和CN XII神经鞘瘤再生长倾向更高，可能需要更积极的辅助治疗。研究还发现残留肿瘤生长速率（0.22–0.7 mm/年）慢于术前未经治疗肿瘤的生长速率（3.53 mm/年），可能部分归因于手术引起的血供中断。结论翻译：神经束膜下切除不仅有助于前庭神经鞘瘤的功能保留，也有助非前庭神经鞘瘤。然而，神经束膜层并不总能保留，部分病例导致次全切除。在这些病例中，肿瘤生长可能比术前预期的更缓慢。因此，术后管理应基于全面评估，考虑组织病理学特征、神经起源以及预期的生长动力学。