术中经颅多普勒监测评估血流导向中Heal涂层血栓形成性的初步可行性研究

《Frontiers in Neurology》：Pilot feasibility study of intraprocedural transcranial Doppler monitoring to assess Heal coating thrombogenicity in flow diversion

　　

摘要
背景：血流导向装置（FD）表面修饰（SM）在减少脑动脉瘤治疗的血栓栓塞方面的效用仍在争议中。既往研究依赖于临床结局或弥散加权磁共振成像（DWI），这些都是与FD相关血栓形成性的间接测量指标。研究人员采用经颅多普勒超声（TCD），该技术能够直接术中检测血栓栓塞事件，以比较Derivo2 FD及其涂层版本的血栓栓塞潜力。
方法：在一家三级中心对在血流导向术中接受无创TCD监测的患者进行了回顾性分析。由于不同FD的物理性质及其表面修饰的生化性质存在差异，研究人员筛选出最常用的装置类型。比较了接受裸Derivo2 FD（DFD，组1）及其涂层版本（Derivo 2heal FD，D2H）治疗的两组患者的TCD记录。组1患者在术前接受双联抗血小板治疗（DAPT），组2患者接受单药抗血小板治疗（SAPT）。比较两组从手术开始至FD释放后30分钟内连续检测到的栓子（气体性与固体性）。术后3天内进行DWI检查。
结果：13例患者在DAPT下接受DFD治疗，13例患者在SAPT下接受D2H治疗（其中12例仅用氯吡格雷或普拉格雷，1例仅用阿司匹林）。裸装置组在释放后30分钟内固体栓子更多（p = 0.035）。当排除仅用阿司匹林治疗的组2患者后，该差异的显著性变为边缘性（p = 0.051）。两组在患者特征、DWI阳性病灶或抗血小板治疗反应方面无差异。
结论：在这项单中心、产生假设的初步可行性研究中，研究人员证明了在血流导向术中无创监测血栓生成是可行的。尽管两组抗血小板方案的不同妨碍了直接比较，但接受SAPT治疗的D2H组术中栓塞负荷较低，这证明了在探索性研究之外开展进一步随机研究以评估D2H涂层疗效的合理性。该研究还表明，DWI结果对于专门确定FD血栓形成性并不可靠。

**论文解读：术中经颅多普勒监测评估血流导向装置Heal涂层血栓形成性的初步可行性研究**

**研究背景**
血流导向装置（FD）是治疗颅内动脉瘤的重要血管内器械，但其置入后存在血栓栓塞风险。为降低血栓形成性，表面修饰（SM）或涂层技术被引入，旨在减少抗血小板治疗强度。然而，现有研究多依赖临床结局或术后弥散加权磁共振成像（DWI）作为间接指标，无法直接、实时评估FD相关的急性血栓形成性。经颅多普勒超声（TCD）能够术中直接检测并区分微栓塞信号（MES），为气体性或固体性栓子，从而更精确地比较涂层与裸装置的血栓栓塞潜力。目前，关于Derivo2 FD的涂层版本（Derivo 2heal，D2H）的术中血栓栓塞数据尚缺乏，且既往比较研究（如Pipeline Shield、p64/48、FRED X等）结果存在争议，未能明确涂层装置的临床优势。因此，研究人员开展了这项初步可行性研究，旨在利用术中TCD监测评估D2H涂层在血流导向中的血栓形成性，并探讨其与裸装置（DFD）的差异。该论文发表在《Frontiers in Neurology》。

**主要关键技术方法**
研究人员回顾性分析了单中心36例颈内动脉（ICA）动脉瘤患者在血流导向术中接受TCD监测的数据，最终纳入26例患者（13例裸DFD + 双联抗血小板治疗[DAPT]，13例D2H + 单药抗血小板治疗[SAPT]；SAPT组包括12例仅用氯吡格雷或普拉格雷，1例仅用阿司匹林）。关键技术包括：便携式TCD设备（Multi-Dop X^?）进行术中连续监测，从手术开始至FD释放后30分钟；由经验丰富的神经超声医师实时识别并区分固体栓子、气体栓子及伪影；术后1~3天行DWI检查；采用SPSS软件进行统计分析，包括Mann–Whitney U检验、Wilcoxon符号秩检验、Spearman相关分析及多元线性回归。样本来源为德国一家三级中心，患者均为ICA动脉瘤且具有合适颞窗。

**研究结果**

**1. 患者特征与监测数据**
共纳入18例女性和8例男性患者（平均年龄50±14岁），除1例外均为未破裂动脉瘤。术中TCD监测显示，平均同侧固体栓子50±58个，气体栓子2,325±2,140个，伪影11,251±8,648个。术后DWI阳性病灶见于12/21例患者（57%），中位数2个（范围1~17），最大病灶中位直径3 mm（范围2~13 mm）。DWI阳性与阴性患者在年龄、性别、装置类型（D2H vs. 裸）、载瘤动脉直径、动脉瘤尺寸、血小板抑制率等方面无显著差异。

**2. 裸装置组与涂层装置组的栓子比较**
在FD释放后30分钟内，裸装置组（DAPT）的同侧固体栓子计数显著高于涂层装置组（SAPT）（p = 0.035），但效应量较小（r = 0.14）。当排除SAPT组中仅用阿司匹林的患者后，差异变为边缘显著（p = 0.051），提示统计显著性的脆弱性。两组在气体栓子、总栓子、伪影及监测时长方面无差异。

**3. 手术前后栓子负荷的变化**
无论固体栓子还是气体栓子，整个队列在FD释放后的栓子计数均显著低于释放前/释放中（均p < 0.001），提示释放后的血栓形成性迅速降低。

**4. TCD与DWI的相关性**
Spearman相关分析显示，术后DWI病灶数与术中总栓子（ρ = 0.342，p = 0.152）、气体栓子（ρ = 0.34，p = 0.154）或固体栓子（ρ = 0.089，p = 0.695）均无显著相关性，表明DWI并非FD血栓形成性的可靠标志。

**5. 多元回归分析**
以log转换后的释放后同侧固体MES计数为因变量，手术时长、载瘤动脉入径直径、动脉瘤颈宽度、FD长度均非独立预测因子。

**总结讨论**
该研究首次通过术中TCD直接监测血流导向中的急性血栓栓塞事件，填补了该领域知识空白。讨论部分强调：①裸FD在适当抗血小板治疗下，术后即刻血栓形成性可忽略不计，术后1~2天几乎消失；②大多数术中栓子发生在装置释放前或释放中，与技术因素相关；③术中TCD检测的栓子与术后DWI病灶无强关联，因为脑侧支循环或栓子一过性特性可避免脑损伤，因此DWI对装置特异性血栓形成性的评估缺乏特异性，而TCD更具优越性；④D2H涂层在较低强度抗血小板（SAPT）下未导致更高术中栓塞负荷，提示其可能的抗血栓优势，但需在更大样本和相同抗血小板方案下验证。研究局限性包括：回顾性设计、样本量小导致统计结果脆弱、仅能监测ICA动脉瘤、伪影和背景信号干扰等。

**研究结论**
目前尚无关于血流导向术中超急性期血栓栓塞事件测量的数据。作为术中TCD监测血流导向的初步可行性研究，该研究填补了血流导向术中/超急性期血栓栓塞特征的知识空白。研究人员表明，在适当预处理的药物患者中，装置释放后固体栓子显著减少，且术后DWI异常并非装置血栓形成性的特异性标志物。尽管由于两组抗血小板方案不同（类似于COATING研究中的抗血小板分配），无法将涂层直接归因为TCD发现的原因，但通过直接栓子成像，研究人员证明了在较低强度抗血小板方案（SAPT）下部署D2H装置，并未导致比在较高强度抗血小板方案（DAPT）下部署裸装置更高的术中栓塞负荷。作为一项假设生成性报告，当前探索性研究提示D2H涂层可能具有优势，应在更大队列中采用相同类型抗血小板方案（优选SAPT）进行对比评估。随着替格瑞洛和普拉格雷的广泛使用，应关注血小板抑制水平而非药物数量。这两种药物的高效性可能掩盖涂层对血栓栓塞的积极效应。因此，应在血小板反应性测试记录下，在具有更高基线血小板反应性或更高围术期血栓形成倾向（如急性蛛网膜下腔出血）的患者中，通过TCD或光学相干断层扫描（OCT）等先进成像技术，在对照前瞻性试验中进一步研究FD涂层的额外获益。