《Frontiers in Neurology》：Comparison of the effects of different traditional Chinese exercises on improving the motor function of stroke survivors: a network meta-analysis and systematic review
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摘要引言：脑卒中幸存者常伴有不同程度的感觉、认知、语言和运动障碍。传统锻炼因结合低至中等强度身体训练、平衡练习、本体感觉刺激、运动再学习、呼吸调节和认知参与，而被广泛用作辅助康复疗法。然而，各试验的干预方案和结局指标差异显著，且太极、八段锦、五禽戏、易筋经与标
摘要引言：脑卒中幸存者常伴有不同程度的感觉、认知、语言和运动障碍。传统锻炼因结合低至中等强度身体训练、平衡练习、本体感觉刺激、运动再学习、呼吸调节和认知参与，而被广泛用作辅助康复疗法。然而，各试验的干预方案和结局指标差异显著，且太极、八段锦、五禽戏、易筋经与标准治疗之间的直接头对头比较研究仍然稀缺。因此，本网状Meta分析比较了不同传统锻炼方式对改善脑卒中后运动结局的相对有效性。方法：研究人员系统检索了Embase、Web of Science、Cochrane Library、PubMed、CNKI、VIP和万方数据库，检索时间从建库至2026年1月，纳入评估传统锻炼对脑卒中后运动功能障碍疗效的随机对照试验（RCT）。合格参与者为经临床诊断为缺血性或出血性脑卒中（急性期、亚急性期或慢性期）的成年患者。主要结局为采用上肢Fugl-Meyer评估量表（FMA-UE）和下肢Fugl-Meyer评估量表（FMA-LE）评估的上下肢运动功能。次要结局为采用Berg平衡量表（BBS）评估的平衡功能和采用Barthel指数（BI）评估的日常生活活动能力。偏倚风险采用修订版Cochrane随机试验偏倚风险评估工具（RoB 2）进行评估。研究人员进行了贝叶斯网状Meta分析，并利用累计排名曲线下面积（SUCRA）估计干预措施的排序。结果：共纳入50项RCT，涉及3,718名参与者。与标准治疗相比，太极和五禽戏在FMA-UE评分方面显示出统计学显著改善，而八段锦、太极和五禽戏改善了FMA-LE评分。所有四种锻炼方式均与BBS和BI评分的显著改善相关。排序结果表明，太极在改善FMA-UE方面具有最高概率，五禽戏在FMA-LE方面排名最高，易筋经在BBS方面排名最高，八段锦在BI方面排名最高。系统综述注册：https://www.crd.york.ac.uk/PROSPERO/view/CRD420261323853, CRD420261323853。
论文主体部分总结如下：
1. 引言
脑卒中是全球非传染性疾病中第二大死因和第三大致残原因，过去三十年脑卒中相关残疾人数几乎翻倍。脑卒中幸存者常出现不同程度的运动、感觉、认知和语言障碍，即使短暂性脑缺血发作或轻度缺血性卒中后，持续性功能缺陷也常见。运动障碍是最普遍的脑卒中后缺损，影响高达80%的幸存者。研究表明，脑卒中后运动功能障碍主要归因于中枢运动信号传导受损和随意运动控制减弱，可表现为肌肉瘫痪或轻瘫、运动迟缓及肢体和躯干协调障碍，这些症状也可能导致平衡障碍的发生。脑卒中发生后24小时内上肢无力的发生率为35%，约半数患者随后出现肢体痉挛，发生率在脑卒中后六个月内为23-43%，中重度病例占受影响者的97%。平衡障碍见于约83%的脑卒中幸存者，显著增加跌倒风险并降低生活质量。脑卒中后运动功能障碍严重限制日常生活活动能力，给家庭和社会带来巨大的照护和经济负担，凸显了成本效益高的治疗干预的迫切需求。任务导向训练仍是脑卒中后运动功能障碍康复的基石，其他治疗选择包括渐进性治疗性运动、基于神经功能锻炼的康复、机器人辅助康复、重复经颅磁刺激（rTMS）、虚拟现实干预和神经肌肉电刺激。这些方法在一定程度上可改善脑卒中后运动结局，但证据确定性和长期有效性仍需进一步研究，且技术依赖型干预可能增加经济负担，尤其在低中等收入环境中。传统锻炼疗法（如太极、八段锦、五禽戏、易筋经）因成本低、可及性高、适应性强且适合监督下团体或家庭练习，已被广泛用作脑卒中后运动康复的辅助干预。这些锻炼整合了慢速动作、重心转移、躯干旋转、上下肢协调活动、本体感觉刺激和平衡训练，在运动领域具有重要意义。尽管多项RCT报告了传统锻炼对脑卒中后运动功能的有益作用，但干预方案和结局指标的异质性以及不同锻炼方式间缺乏直接比较，限制了传统的成对Meta分析。因此，需要进行网状Meta分析以整合直接和间接证据，比较不同传统锻炼方式对肢体运动表现、平衡功能和日常生活活动能力的相对疗效。
2. 方法
本研究按照系统综述和Meta分析优先报告条目（PRISMA）准备，研究方案已注册于国际系统综述前瞻性注册平台（PROSPERO），编号CRD420261323853。
2.1 文献检索：研究人员系统检索了Embase、Web of Science、Cochrane Library、PubMed、CNKI、VIP和万方数据库，检索时间从建库至2026年1月。检索词结合了与脑卒中、运动功能障碍和传统锻炼相关的受控词汇和自由词，未限制出版语言，不包括未发表研究和灰色文献。
2.2 纳入与排除标准：根据PICOS框架定义合格标准。参与者：经临床诊断为缺血性或出血性脑卒中且存在脑卒中后运动功能障碍的成人（急性期、亚急性期或慢性期）；由于多项试验未一致报告卒中慢性期，故对研究合并分析。干预措施：传统锻炼干预，包括太极、八段锦、五禽戏或易筋经，单独或作为标准康复的辅助手段。对照：标准治疗（SOC）、常规康复、常规护理或基于指南的医院康复。结局：主要终点为通过FMA-UE和/或FMA-LE测量的肢体运动功能；次要终点为BBS和BI。FMA-UE、FMA-LE、BBS和BI得分越高分别表示上肢运动功能、下肢运动功能、平衡表现和日常生活活动能力越好。研究设计：RCT。排除标准为非随机研究、动物实验、信件、病例报告、会议摘要、综述、无法获取全文、重复发表以及无可用提取数据的研究。提取了干预强度、频率和持续时间，但未按这些因素进行亚组分析，因为报告不一致且每种方式内的试验数量有限。
2.3 数据提取：两名评审员先通过审查标题和关键词筛选文献，排除明显不符合标准的文献，然后独立评估摘要和全文以确定最终纳入，通过与第三名评审员讨论解决分歧。使用标准化数据提取表提取以下数据：第一作者、出版年份、国家、研究设计、样本量、年龄、性别分布、卒中分期（如报告）、干预方式、干预频率、干预持续时间、结局指标和不良事件。
2.4 偏倚风险评估：两名评审员独立使用Cochrane偏倚风险评估工具版本2（RoB 2）评估RCT的偏倚风险，并与第三名评审员协商解决分歧，使用ReviewManager 5.3绘制偏倚风险评估结果示意图。
2.5 结局指标：使用FMA、BBS和BI评估功能恢复，因为它们对应脑卒中后运动康复的关键领域。FMA-UE包含33个项目，最高分66分；FMA-LE包含17个项目，最高分34分；分数越高表示上下肢运动功能越好。BBS包含14个项目，最高分56分；分数越高表示平衡表现越好、跌倒风险越低。BI包含10个项目，最高分100分；分数越高表示日常生活活动独立性越高。
2.6 数据分析：对于任何由两项或以上RCT报告且干预相似的结果，进行了Meta分析以得出合并估计值。连续结局使用均数±标准差，所有指标以均数差（MD）和95%置信区间（CI）表示。使用R4.3.1和STATA15.0进行贝叶斯网状Meta分析，以比较不同干预措施。采用马尔可夫链蒙特卡洛（MCMC）方法生成合并估计值和不同治疗方案对应的概率，从而评估其相对疗效和排序。计算SUCRA以估计每种干预措施对脑卒中后运动功能障碍特定结局指标最有效的概率。使用STATA 15.0构建网络图和漏斗图，以说明治疗方案间的直接和间接比较，并评估潜在的发表偏倚和小研究效应。使用ggplot2包生成累积排序概率图。
3. 结果
3.1 文献筛选过程与结果：最初通过数据库检索识别436条记录，去除131条重复后，筛选305条记录的标题和摘要，排除144条（包括综述、系统综述、动物实验及明显不相关研究），全文评估后排除111篇，最终纳入50项RCT。
3.2 纳入研究特征与人口学数据：共50项RCT，3,718名参与者纳入贝叶斯网状Meta分析，平均每项试验约74名参与者。大多数试验以中文发表，一项以英文发表。参与者平均年龄45-80岁。在纳入研究中，25项报告了FMA结局，31项报告了BBS结局，17项报告了BI结局。纳入研究特征详见表1。
3.3 偏倚风险评估：两名评审员独立进行偏倚风险评估，通过第三名评审员讨论解决分歧。纳入研究中，五项明确陈述了盲法，一项因序列生成中未使用随机方法而具有高偏倚风险，一项因未报告所有预先指定的结局指标而具有高偏倚风险。另外十项高偏倚风险主要源于数据丢失导致结局指标数据不完整。偏倚风险评估结果见图2。
4. 网状Meta分析结果
4.1 FMA-UE评分：共19项研究报告了FMA-UE结局。网络结构中无闭合环，表明传统锻炼干预之间缺乏直接头对头比较，证据主要来自与SOC的比较。八段锦是最常研究的干预，其次是太极，五禽戏和易筋经评估较少。网状Meta分析显示，与SOC相比，八段锦[MD=3.1，95% CI（-1.7，7.8）]和易筋经[MD=8.4，95% CI（-0.20，17.0）]对上肢运动功能无统计学显著效应；而太极[MD=9.4，95% CI（2.0，17.0）]和五禽戏[MD=8.8，95% CI（0.13，18.0）]与显著改善相关，太极效应量最大。SUCRA排序表明太极（76.0%）和五禽戏（71.0%）对FMA-UE的有效性概率最高，其次为易筋经（68.3%）、八段锦（30.7%）和SOC（3.8%）。
4.2 FMA-LE评分：共16项研究报告了FMA-LE结局。网络结构中无闭合环。八段锦是最常研究的干预，其次是太极，五禽戏和易筋经较少。网状Meta分析显示，与SOC相比，八段锦[MD=2.7，95% CI（0.35，5.1）]、太极[MD=3.1，95% CI（0.41，5.7）]和五禽戏[MD=5.3，95% CI（0.68，5.7）]与下肢运动功能显著改善相关，而易筋经[MD=1.2，95% CI（-5.1，7.5）]未达统计学显著。五禽戏效应量最大，FMA-LE的SUCRA值最高（87.7%），其次为太极（62.0%）、八段锦（56.2%）、易筋经（34.5%）和SOC（9.6%）。
4.3 BBS评分：共31项研究报告了BBS结局。网络结构中无闭合环。太极和八段锦是最常研究的干预，其次为易筋经和五禽戏。网状Meta分析显示，与SOC相比，八段锦[MD=4.4，95% CI（2.5，6.3）]、太极[MD=5.3，95% CI（3.3，7.3）]、五禽戏[MD=4.8，95% CI（1.4，8.1）]和易筋经[MD=5.8，95% CI（1.0，11.0）]均与脑卒中幸存者平衡功能显著改善相关。易筋经效应量最大，SUCRA值最高（73.4%），其次为太极（69.2%）、五禽戏（58.2%）、八段锦（48.8%）和SOC（0.3%）。由于易筋经试验数量有限且置信区间较宽，该排序应谨慎解读。
4.4 BI评分：共17项研究报告了BI结局。网络结构中无闭合环。八段锦和太极是最常研究的干预，其次为易筋经和五禽戏。网状Meta分析显示，与SOC相比，八段锦[MD=13.0，95% CI（7.7，17.0）]、太极[MD=6.9，95% CI（2.2，12.0）]、五禽戏[MD=8.5，95% CI（0.64，16.0）]和易筋经[MD=13.0，95% CI（6.2，19.0）]均与脑卒中幸存者日常生活活动能力显著改善相关。SUCRA排序表明八段锦（82.1%）和五禽戏（80.9%）改善BI的概率最高，其次为易筋经（49.7%）、太极（36.7%）和SOC（0.6%）。
4.5 成对比较：在所有结局中，太极和五禽戏与积极运动结局的一致性最高：太极在FMA-UE中排名第一，在FMA-LE和BBS中排名第二；五禽戏在FMA-LE中排名第一，在BI中排名第二。BBS和BI的改善最一致，所有四种传统锻炼方式均显示出优于SOC的统计学显著优势。八段锦和太极是最常研究的干预，表明其临床适用性和初步证据基础更强。没有出现普遍优于所有结局的方案。
4.6 发表偏倚：使用散点图评估纳入研究的发表偏倚。FMA-UE和FMA-LE得分的漏斗图基本对称，表明发表偏倚风险低；BBS和BI漏斗图左右侧存在一定不对称，提示潜在发表偏倚。
5. 讨论
脑卒中后运动功能障碍仍是长期残疾的主要因素。高质量康复应涵盖多学科整合、早期干预、适当强度运动、有氧训练、个体化方案、家庭参与和康复教育，可有效改善脑卒中患者的功能和情绪结局并减少社会负担。反之，强度或监督不足、患者参与有限或未考虑康复启动时机和多学科参与可能降低康复效果。传统锻炼方式包含低至中等强度训练、个体化运动处方和有氧成分要素，在适当适应和监督下可作为特定脑卒中幸存者的补充策略。本研究综合50项RCT数据，评估不同传统锻炼方式对脑卒中后肢体运动功能、平衡表现和日常生活活动能力的影响，发现差异存在于结局特异性而非单一最佳锻炼。太极在FMA-UE中排序概率最高，五禽戏在FMA-LE中最高，易筋经在BBS中最高，八段锦在BI中最高。但由于干预方案、运动剂量、监督方式、结局评估、卒中严重程度和慢性期在不同研究中存在差异，这些排序应视为产生假设而非确定性证据。
脑卒中后运动功能障碍的临床表现高度异质，取决于病灶位置、严重程度和发病时间。例如皮质脊髓束损伤可能导致痉挛和异常协同模式，运动相关皮质区损伤可能导致偏瘫和肌无力。平衡功能障碍常与运动缺陷共存，但其机制更复杂，涉及感觉障碍、前庭功能障碍、视觉缺陷和害怕跌倒等多个系统交互作用。因此平衡得分的改善不应单纯解释为运动恢复。本综述使用的结局指标捕捉相关但不同的维度：FMA-UE和FMA-LE主要评估肢体运动损伤，BBS评估平衡相关功能表现，BI评估日常生活独立性。
具体而言，太极的“云手”动作包含双侧交替协调模式，类似于本体感觉神经肌肉促进技术（PNF）强调的对称和不对称运动策略。但与治疗师实施PNF不同，太极通常依赖主动或主动辅助运动，配合口头指令、视觉示范、保护和环境支持。对于严重无力、平衡差或痉挛的患者，应从坐位或支撑站立版本开始，减小动作幅度、减慢转换速度，并由治疗师辅助以防跌倒。这些动作包含肩外展、腕伸展和前臂旋前-旋后，可能促进本体感觉重组和上肢运动恢复。既往研究报告太极显著改善脑卒中幸存者的BBS得分以及站立和行走表现，针对性动作有助于上肢功能获益，长期练习还可改善手眼协调、增强日常功能和降低老年人跌倒风险。
对于FMA-LE结局，五禽戏显示了最大治疗效应，其次为太极和八段锦。FMA-LE分量表评估下肢运动功能的多个领域，包括反射活动、运动协调和平衡相关任务。由于原始五禽戏套路复杂且体力要求高，多数治疗师使用简化或改良形式。例如熊式半蹲和重心转移任务可增加患肢控制性负重并强化髋膝控制，鹿式躯干旋转可能促进转身稳定性；猴式伸手和跨步可能支持预期性姿势调整，鸟式单腿或支撑站立任务可能挑战踝关节控制和静态平衡。改良五禽戏的多方向负荷、跨步和姿势转换特征可能通过重复任务特异性练习、渐进性患肢负重、增强本体感觉反馈和减少代偿运动策略，促进下肢恢复，这为FMA-LE相对较大影响提供了合理解释，但确切机制仍需临床验证。多项临床研究显示五禽戏训练可改善脑卒中幸存者下肢关节活动度、肌力和平衡表现，持续练习还与脑卒中后神经缺损严重程度减轻相关。
Barthel指数（BI）广泛用于评估功能障碍者的日常生活活动能力（ADL）。本分析中八段锦在BI改善上效应量最大，其次为易筋经，但二者差异无统计学意义。八段锦由八个结构化动作组成，节奏缓慢、强度适中、可行性高，可能支持患者依从性。练习主要针对躯干和下肢核心肌群，同时强调躯干与肢体的协调控制。通过多方向肌肉拉伸、关节活动、呼吸调节和抓握等精细运动任务，八段锦可能改善患侧感觉输入、肌张力和运动控制，从而增强关节活动度。既往Meta分析报告八段锦显著改善多项功能结局，包括ADL表现。短期训练还可增加腹横肌和多裂肌厚度，改善核心稳定性和躯干控制。易筋经更强调深层筋膜拉伸和等长收缩，特别适用于痉挛和明显代偿运动模式的患者。其训练原理与核心稳定性训练相似，可能有助于改善力量和平衡。一项针对74例严重脑卒中后偏瘫患者的研究报告，在常规康复基础上增加易筋经三个月后，与对照组相比，患者生活质量、总体健康状态和负面情绪结局显著改善。此外，易筋经还与心肺功能改善、心率变异性调节、呼吸节律优化和疲劳耐受性增强相关，从而支持运动持续性和效率。总体而言，八段锦和易筋经可能通过肌肉和筋膜拉伸、关节活动度训练、精细运动练习、协调性改善和软组织循环增强等综合机制，提升ADL表现。
本研究探讨了不同传统锻炼在改善脑卒中后运动相关结局方面的疗效差异。与单纯SOC相比，传统锻炼似乎为肢体运动功能、平衡表现和日常生活活动能力提供了额外获益。部分研究表明更高剂量和更大强度的运动更有益于改善运动功能，但脑卒中患者（尤其是早期阶段）长时间运动可能诱发疲劳，影响康复质量。因此，应考虑对脑卒中患者进行标准化疲劳评估。此外，康复结局不仅受锻炼方式影响，还受卒中严重程度、病灶位置、基线残疾、认知功能、抑郁、衰弱、营养状况、疼痛、疲劳、痉挛严重程度和依从性等因素影响。康复住院期间的医疗并发症可能进一步延迟恢复，例如艰难梭菌感染等感染可降低康复参与度、延长住院时间并对功能结局产生负面影响。因此，运动干预的疗效应在更广泛的多学科医疗管理和患者特异性危险因素背景下解读。
本研究的主要优势在于应用贝叶斯网状Meta分析比较不同传统锻炼对脑卒中幸存者功能结局的影响，通过整合特定结局指标的间接证据，为优化康复策略提供了新见解。然而存在若干局限性：部分纳入研究样本量小且方法学质量不一；干预持续时间和频率存在显著异质性；由于可用研究数量有限，未纳入其他形式的传统锻炼；大多数试验将单一锻炼方式与SOC而非其他积极的常规运动方法进行比较，导致无闭合环网络，限制了不同锻炼方式之间比较的确定性；大多数结局使用临床评定量表，客观神经生理学或生物力学指标应用有限。
6. 结论
传统锻炼作为脑卒中后运动相关结局的辅助康复方法显示出前景。当前证据提示太极可能更有利于上肢运动功能，五禽戏更有利于下肢运动功能，易筋经更有利于平衡表现，八段锦更有利于日常生活活动能力。但由于纳入试验在参与者特征、卒中阶段、干预剂量、监督和结局指标方面存在显著差异，且多数比较为间接，不能得出普遍优越的运动方案。运动选择应根据康复目标、卒中严重程度、平衡能力、痉挛状况、安全风险、患者偏好和可用的治疗师支持进行个体化。需要进一步设计良好、方案标准化且安全性报告全面的RCT来确认这些发现。未来研究应开展大规模、高质量RCT，采用标准化方案、明确的治疗师培训要求、前瞻性不良事件监测、按卒中阶段和严重程度的亚组分析，以及包括疲劳、依从性、步态和神经生理学指标在内的多维度评估。
