采用远端神经转位术恢复肩关节外展与外旋功能患者的生存质量评估——单中心经验

《Brain and Spine》：Quality of Life in Patients following distal nerve transfers for the Restoration of Shoulder abduction and external rotation - Single centre experience

　　

摘要：引言：恢复肩关节功能是臂丛神经损伤(brachial plexus injury, BPI)手术的关键目标，因为肩关节外展(abduction)与外旋(external rotation)丧失会严重限制上肢使用及生存质量(quality of life, QoL)。与神经移植(nerve grafting)相比，远端神经转位术(distal nerve transfer)再生距离更短，预后更可预测。研究问题：本研究旨在评估远端神经转位术对周围神经损伤患者恢复肩关节功能、减轻疼痛及改善QoL的有效性。材料与方法：前瞻性队列研究纳入36例创伤性臂丛或腋神经损伤患者，经后人路行副神经至肩胛上神经(spinal accessory nerve to suprascapular nerve, SAN–SSN)转位和/或桡神经至腋神经(radial-to-axillary nerve, SOM)转位。术后2年评估结局。主要结局为达到M3–M5级肩关节外展的患者比例；次要结局包括外旋、疼痛、稳定性及外周神经外科生存质量(Peripheral Nerve Surgery Quality of Life, PNSQoL)评分。运动恢复按M0–M5分级，M3–M5视为满意恢复。结果：91.9%患者获得满意肩关节外展，78.4%获得满意外旋。术前多数患者PNSQoL为差或一般，术后多数转为良好、很好或优秀。损伤类型显著影响外旋结局，全臂丛麻痹(total brachial plexus palsy)效果最差。较年轻及早期手术(<6个月)有更好恢复趋势。讨论与结论：远端神经转位术是恢复臂丛损伤患者肩关节功能、减轻疼痛及改善QoL的有效且可重复术式。

论文解读：远端神经转位术重建肩外展与外旋功能及其对生存质量影响的前瞻性单中心研究

该论文发表于《Brain and Spine》。

研究背景与目的

肩关节外展主要由C5–C6神经根发出的肩胛上神经(suprascapular nerve, SSN)支配冈上肌、冈下肌及腋神经(axillary nerve, AN)支配三角肌完成，外旋主要由SSN支配冈下肌完成。臂丛上干(upper trunk)、 extended upper(C5–C7)及全臂丛损伤或孤立性腋神经损伤可导致主动外展与外旋丧失，引起肩关节不稳、疼痛及上肢功能废用。传统神经修复或神经移植因再生距离长、靶肌失神经时间过长致疗效不一致。当代观点认为，以副神经(spinal accessory nerve, SAN)至SSN转位(SAN–SSN)联合桡神经(radial nerve, RN)分支至AN转位(radial nerve branch to axillary nerve transfer, SOM或Leung–Kwong/Somsak procedure)为代表的远端神经转位术缩短再生距离并提供协同收缩模式，是肩关节功能重建的金标准策略之一，但既往较少系统报告患者报告结局指标(patient-reported outcome measures, PROMs)如生存质量。研究人员开展此项前瞻性队列研究，旨在评估远端神经转位术对肩外展、外旋、疼痛及专用外周神经外科生存质量量表(Peripheral Nerve Surgery Quality of Life, PNSQoL)的影响，并分析损伤类型、手术时机及年龄等因素对预后的影响。

研究对象与方法概要

研究人员于2011年1月至2022年12月在塞尔维亚临床中心神经外科连续纳入符合标准的36例患者（男32例，女4例；平均年龄37.4岁），包括孤立性腋神经损伤(n=10)、上臂丛麻痹(upper plexus palsy, UP, n=22)及全臂丛麻痹(complete plexus palsy, CP, n=4)，致伤原因以摩托车交通事故为主。纳入标准：经临床、电生理及影像学证实C5根或以上病变致肩外展/外旋丧失需手术重建；接受标准化远端神经转位术；术后规律康复治疗≥1年；随访≥2年。排除同侧多根外周神经严重毁损、拒绝知情同意者。术式依据损伤类型选用SOM（孤立性腋神经损伤）、SAN–SSN联合SOM（上臂丛）、或SAN–SSN联合三头肌内侧头肌支分束植入AN前后支（广泛上/extended上臂丛）。所有手术经后人路完成。主要结局为M3–M5级肩外展恢复率；次要结局含外旋M3–M5率、疼痛（无/轻/中/重）、肩关节主观稳定性及PNSQoL评分（0–80分：差0–39、一般40–49、好50–59、很好60–69、优70–80）。统计学采用χ²、Fisher确切检验及Wilcoxon符号秩检验。

研究结果

功能恢复总体情况

术后2年，36例中33例(91.7%)达满意肩外展(M3–M5)，平均外展角度103.6°；28例(77.8%)达满意外旋(M3–M5)，平均外旋92.5°。提示远端神经转位术总体可获得较高比例的实用肩关节功能恢复。

按损伤类型分层的功能结局

孤立性腋神经损伤组外展满意率100%(10/10)、外旋90%(9/10)；上臂丛麻痹组外展95.5%(21/22)、外旋86.4%(19/22)；全臂丛麻痹组外展仅50%(2/4)、外旋0%(0/4)。组间比较χ²检验示损伤类型与外展(p=0.005)及外旋(p=0.0004)显著相关，全臂丛麻痹与其他类型相比外展(p=0.027)及外旋(p=0.0012)明显更差。表明损伤范围越广，肩关节功能重建难度越大。

手术时机的影响

按伤后至手术时间分层：≤6个月组外展满意率100%(9/9)、外旋88.9%(8/9)；6–12个月组外展92%(23/25)、外旋80%(20/25)；>12个月组外展50%(1/2)、外旋0%(0/2)。外旋恢复在延迟手术组显著变差(p<0.05)，外展呈不良趋势但未达统计学显著性。强调早期(尤其<6个月)手术对恢复外旋及综合肩关节功能的重要性。

年龄与合并损伤的影响

≤30岁组外展满意率100%(14/14)、外旋92.9%(13/14)；>30岁组外展86.4%(19/22)、外旋68.2%(15/22)，年轻者数值更优但无统计学显著差异(p>0.05)。有无合并同侧骨折、血管伤等伴随损伤者间外展(p=1.0)与外旋(p=0.64)满意率无显著差异，提示规范处理的伴随损伤不显著影响神经转位效果。

疼痛与生存质量(PNSQoL)

术前平均疼痛评分(重=3至无痛=0)为2.50，术后降至0.67(p=1.1×10^?7)；术后50%患者无痛，33.3%仅轻微不适。术前PNSQoL均值为25.6分(范围10–41)，88.9%为差、11.1%为一般；术后均值升至61.7分(范围12–80)，36.1%达很好、36.1%达优秀，仅8.3%仍为差(p=2.9×10^?11)。证实手术显著缓解疼痛并大幅提升患者专用生存质量评分。

讨论与结论总结

研究人员指出，本组SAN–SSN联合SOM双神经转位总体外展满意率91.7%、外旋77.8%，与文献报道相当或更优；全臂丛麻痹效果差与多肌群失神经及可供转位健存神经少有关；早期手术(<6个月)及年轻趋势支持减少失神经时间窗的重要性；PNSQoL专用量表较通用量表更能反映周围神经手术获益。局限性含单中心、样本量小、无对照组及主观疼痛评估受感觉障碍潜在影响。

结论翻译：用于肩关节功能重建的远端神经转位术——主要为副神经至肩胛上神经(SAN–SSN)转位及桡神经分支至腋神经(SOM)转位——是恢复肩关节功能的当前金标准术式，其可重复性及良好风险-获益比使其成为外科武器库中不可或缺的工具。本研究证实肩关节外展与外旋可获可靠恢复，91.7%患者达满意外展(M3–M5)、77.8%达满意外旋，平均术后关节活动度分别为外展103.6°与外旋92.5°。肩关节疼痛显著减轻，患者报告生存质量明显改善，PNSQoL平均分由25.6升至61.7。尽管存在一致的功能力与生活质量获益，外周神经外科领域证据仍限于单中心系列，需通过多中心协作与前膽性设计进一步推动。