利用基于肺叶切除(lobectomy-based)手术模拟器的机器人辅助肺段切除术(procedural planning for robot-assisted segmentectomy)实用流程规划方法

《General Thoracic and Cardiovascular Surgery》：A practical approach to procedural planning for robot-assisted segmentectomy using a lobectomy-based surgical simulator

　　

机器人辅助肺段切除术的术前规划要求术者准确理解肺段解剖及血管与支气管的处理顺序。尽管三维计算机断层扫描（three-dimensional computed tomography，3D-CT）可提供详细的解剖信息，但无法逐步预测术中解剖结构的变化。研究人员应用基于肺叶切除模块的da Vinci手术模拟器（da Vinci surgical simulator）对机器人辅助右肺尖前段（apical–anterior segmentectomy，S1+2/S1a+3）切除术进行术前规划。研究对象为一例62岁女性，右肺上叶发现10 mm肺结节，疑为ⅠA1期非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC），行机器人辅助尖前段切除术。该方法侧重于演练解剖分离顺序并预判离断后的解剖关系，而非复制患者特异性解剖结构。虽然该手术可在无模拟情况下完成，但此方法通过实现手术流程演练并减少术中不确定性可能提供额外价值。模拟的工作流程与术中所见高度吻合，提示在遴选病例中，该方法可作为常规影像学评估外的实用辅助手段。

基于da Vinci肺叶切除模拟器的机器人辅助肺尖前段切除术术前流程规划研究解读

该研究由日本胸外科团队发表于《General Thoracic and Cardiovascular Surgery》，针对机器人辅助非典型肺段切除术（特别是尖前段切除）术前规划中三维CT无法模拟逐步解剖变化的局限，探索性地利用原本设计用于肺叶切除培训的da Vinci SimNow模拟器进行手术流程预演，验证其作为常规影像之外辅助规划工具的可行性、操作流程匹配度及临床意义。

主要关键技术方法

研究人员选取1例右肺上叶尖前段（apical–anterior segmentectomy）区域10 mm部分实性结节（临床拟诊ⅠA1期NSCLC）、适合行解剖性肺段切除的患者。术前在da Vinci SimNow手术模拟器上调用肺叶切除（lobectomy）模块（非患者特异性解剖），由主刀医师独立操作约40 min，按拟定手术顺序演练右上肺叶裂分离、上肺静脉（superior pulmonary vein，PV）显露、段动脉A1+A3与A2识别与离断、右上叶支气管（B1+3）显露与离断，以及沿上肺静脉用钉仓模拟段间平面（intersegmental plane）离断。实际手术采用四臂da Vinci机器人系统，标准肋间置入镜头孔与三个操作孔，术中配合吲哚菁绿（indocyanine green，ICG）Firefly荧光模式确认段间平面，将模拟流程与真实术中解剖辨识顺序及耗时进行对比。

研究结果

Introduction（引言）

机器人辅助手术日益普及，da Vinci SimNow模拟器含肺叶切除模块可用于胸外科术前演练，但解剖性肺段切除（尤其非典型肺段如尖前段）因解剖变异性大、血管支气管处理顺序复杂，临床结构化培训机会有限。JCOG0802试验后小周围型NSCLC行肺段切除渐受认可，但实际仍多行楔形切除，技术难度是主因之一。研究人员提出利用基于肺叶切除的模拟器进行非典型肺段切除术前流程规划，重点在于演练分离顺序与预判离断后解剖关系，而非复制患者个性化解剖。

Technique — Patient（患者资料）

62岁女性，增强胸部CT偶然发现右肺上叶10 mm部分实性结节（实性成分/肿瘤比≤0.25），疑为ⅠA1期NSCLC，结合结节位于尖段与前段之间及段动静脉支气管变异，拟定行右肺上叶尖前段切除术（apical–anterior segmentectomy）。

Technique — Preoperative simulation using the da Vinci surgical simulator（da Vinci模拟器术前模拟）

尽管3D-CT提供解剖信息，尖前段切除属非常规肺段且技术要求高，故研究人员用da Vinci SimNow肺叶切除模块做术前模拟（约40 min）。虽无患者特异解剖，但模拟右上叶与靶区肺段关键解剖近似，可演练血管支气管离断顺序及段间平面形成。模拟步骤：分离上中叶裂→显露上肺静脉（对应实际V2）尾侧及头侧→识别A1+3（模拟中对应实际A3）→离断→游离并离断A2（模拟中对应实际A1）→继续解剖上肺静脉远端显露右主支气管上叶支（B1+3）→离断→沿上肺静脉用模拟钉仓离断段间平面。

Technique — Surgical procedure（实际手术过程）

第六肋间做4 cm辅助切口，第八肋间置三枚套管。先解剖上中叶裂，离断V3a，沿V2解剖裂间组织；显露上肺静脉颅侧缘后离断V1+3b；向上叶尾侧牵开显露奇静脉弓下方A3、A1及A2a；依次游离并离断A3、保留A2a前提下离断A1；进一步解剖V2远端显露并离断B1+3；静脉推注ICG 10 mg，Firefly模式显示段间平面，沿V2用Signia?直线切割吻合器离断段间平面，取出标本。模拟流程与术中解剖辨识顺序一致。总手术时间2 h 38 min（158 min），估计出血量<5 mL。术后病理为微浸润腺癌（minimally invasive adenocarcinoma，MIA），无淋巴结转移；术后第1天拔除胸管，第4天出院；术后1月胸片示右肺膨胀良好。

Discussion（讨论）

本报道描述了利用基于肺叶切除的手术模拟器对机器人辅助非典型肺段切除进行流程规划的实践。该方法主要局限是无法还原患者特异解剖，但其核心价值在于支持手术流程预判而非解剖复刻。SimNow年费约13,000美元含硬件及所有模块，启动无需额外人员。肺段切除中逐步预判血管支气管离断后解剖关系变化困难，3D-CT无法逐步模拟，而此模拟侧重流程演练使分离顺序与段间平面辨识可被预演，本例模拟工作流与术中所见高度吻合且未修改原计划顺序。虽肺段切除可不依赖模拟完成，但此法可减少术中不确定性。本例为该中心首例机器人辅助尖前段切除，无可比内部病例；近期文献报道复杂机器人肺段切除中位手术时间220 min（出血中位数10 mL）或均值174 min，本例158 min且出血<5 mL，数值略优但受个案限制不宜直接比较。理想的患者特异模拟尚不普及，肺叶切除模块未完全还原段解剖，但可提供足够近似。未来开发含更详尽肺段血管支气管解剖的模拟器可提升胸外科临床应用价值。

结论（翻译）

综上所述，基于肺叶切除模块的外科手术模拟器可通过演练分离顺序及预判术中解剖结构变化，为肺段切除术的术前流程规划提供支持。模拟的工作流程与术中所见相吻合，提示在遴选病例中，该方法可作为常规影像学检查之外的实用辅助手段。