《Journal of Multidisciplinary Healthcare》：Factors Influencing Functional Recovery in People After Chronic Critical Illness During Early Neurological Rehabilitation
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摘要翻译：重症监护医学的进步提高了危重疾病后的生存率，但常伴随长期机械通气和慢性危重症（Chronic Critical Illness, CCI）的发展，并伴有持续的身体功能损害。早期康复中的物理治疗是恢复功能的核心，尽管恢复过程受到多种（前）临床因素的影响
摘要翻译：重症监护医学的进步提高了危重疾病后的生存率，但常伴随长期机械通气和慢性危重症（Chronic Critical Illness, CCI）的发展，并伴有持续的身体功能损害。早期康复中的物理治疗是恢复功能的核心，尽管恢复过程受到多种（前）临床因素的影响。本研究系统描述了早期康复期间的物理治疗，并探讨了（前）临床因素如何影响功能结局。这项对前瞻性队列研究CINAMOPS的二次分析纳入了CCI后且接受≥5天有创通气的参与者。研究描述性地记录和分析了物理治疗目标、干预措施和活动能力里程碑。为了量化功能恢复，研究人员开发了一个基于加权物理治疗活动能力里程碑的、研究专用的、未经验证的累积里程碑评分，以捕捉非线性的恢复轨迹。采用向后消除法的多元线性回归评估了年龄、性别、危重症多发性神经病/肌病（CIP/CIM）、脓毒症、通气持续时间、新型冠状病毒感染（COVID-19）、脑部病变、衰弱、体力活动、合并症以及每周物理治疗次数对里程碑达成的影响。研究共纳入237名CCI后参与者（平均年龄62±14岁，34%为女性，中位重症监护室（ICU）住院时间为57天，中位康复时间为67天）。入院时存在严重的活动能力受限。高频设定的功能目标包括行走（85%）和爬楼梯（57%）。主要应用的是主动的、功能导向的干预措施，特别是步态训练（81%）和平衡训练（65%）。所有活动能力里程碑在出院前均有显著改善（p < 0.001），但限制依然存在。脑部病变（p = 0.018）、CIP/CIM（p = 0.022）和脓毒症（p = 0.046）与较低的里程碑评分相关。结论：本研究系统概述了CCI后的物理治疗目标、干预措施和活动能力里程碑。脑部病变、CIP/CIM和脓毒症与较低的功能恢复相关，可能代表了康复方法中需要考虑的相关因素。然而，仍需进一步研究来验证累积里程碑评分，并深入探究CCI后的康复轨迹。
论文解读：
**研究背景与意义**
随着重症监护医学的进步，重症监护病房（ICU）患者的存活率显著提高。然而，部分患者会发展为慢性危重症（Chronic Critical Illness, CCI），其特征是持续的器官功能障碍，需要长期ICU治疗和机械通气。此外，ICU后可能出现新的或持续存在的身体、心理和认知障碍，这被统称为重症监护后综合征（Post-Intensive Care Syndrome, PICS）。其中，身体功能障碍是最常见的表现，例如ICU获得性肌无力（ICU-acquired weakness, ICUAW），其通常由危重症多发性神经病（Critical Illness Polyneuropathy, CIP）、危重症肌病（Critical Illness Myopathy, CIM）或两者共同引起。对于大多数CCI患者，在重症监护康复后，通常会进入住院康复阶段，以继续治疗措施，目标是出院回家或进入护理机构。物理治疗在恢复ICU后身体功能以及治疗ICUAW方面发挥着核心作用。然而，目前仍缺乏描述具体物理治疗目标和干预措施的研究，尤其是在CCI后的急性期后住院康复阶段。评估功能恢复时，活动能力里程碑（Mobility Milestones, MobMS）和活动相关功能是评估危重患者身体功能最常用的方法之一。尽管如此，目前使用的结局指标多种多样，且对于CCI后患者最合适的评估工具尚未达成共识。此外，影响功能康复的因素尚未完全阐明。迄今为止，仅有少数纵向研究探讨了（前）临床健康状况与ICU治疗后功能损伤之间的关联。本研究旨在描述CCI后患者在住院康复期间的物理治疗目标、干预措施以及活动相关的功能恢复情况，并探讨社会人口学、健康相关和（前）临床因素与功能恢复之间的关联。研究假设社会人口学、健康相关和（前）临床因素与CCI后患者的功能恢复相关。为了反映康复轨迹，研究应用了一种基于已实现MobMS的探索性累积里程碑评分。本项研究发表在《Journal of Multidisciplinary Healthcare》期刊上。
**主要研究方法**
本研究是一项单中心前瞻性队列研究CINAMOPS（Critical Illness Polyneuropathy and Myopathy: Outcome, Predictors and Longitudinal Trajectories）的二次数据分析。研究人群为从ICU出院后入住神经康复病房的成年患者，要求曾接受至少5天的有创通气。排除标准包括姑息治疗、既往存在导致严重肌无力的神经肌肉或神经系统疾病、沟通能力不足、完全肌力正常（MRC 5/5）以及仅在康复晚期入组的患者。在神经康复期间，患者接受标准的多学科治疗。研究的关键技术方法包括：1）**数据收集与里程碑评分**：在住院康复期间，由物理治疗师每周通过标准化临床程序记录物理治疗频率、目标、干预措施和已实现的MobMS。基于预定义的15级里程碑层次结构，计算入院时和出院时的累积里程碑评分（M1和M2），其差值（M2-M1）即为反映康复期间功能进展的里程碑评分。该评分旨在捕捉非线性康复轨迹。2）**电生理学诊断**：采用神经传导速度、复合肌肉动作电位和肌电图等电生理学检查来确诊CIP/CIM，这是当前诊断的金标准。3）**统计分析**：采用描述性分析呈现物理治疗目标、干预措施和MobMS的频率。使用McNemar检验和Cohen‘s g效应量分析MobMS在入院和出院时的差异。采用基于Akaike信息准则（AIC）向后消除法的多元线性回归分析，探究年龄、性别、糖尿病状态、通气持续时间、衰弱（临床衰弱量表，CFS）、体力活动（国际体力活动问卷，IPAQ）、合并症（Elixhauser合并症量表，ECS）、脓毒症、每周物理治疗次数以及脑部病变、COVID-19和CIP/CIM诊断等因素对里程碑评分的影响。为评估模型稳定性，进行了Bootstrap重采样、计算包含频率和相对条件偏倚，并应用了收缩因子以减少过拟合。所有分析均使用R软件进行。
**研究结果**
**研究人群特征**：研究最终纳入237名参与者，平均年龄62±14岁，34%为女性，中位ICU住院时间为57天，中位康复时间为67天。主要的ICU入院原因为心肺疾病（37.6%）和COVID-19（26.2%）。常见并发症包括脓毒症（59.6%）、急性肾损伤（54.9%）、谵妄（42.6%）和急性呼吸窘迫综合征（37.1%）。9.3%的患者存在前临床衰弱。在204名接受电生理检查的参与者中，164人（80.4%）确诊为CIP/CIM。
**物理治疗目标、干预措施与活动能力里程碑**：治疗师设定的最常见物理治疗目标是恢复行走能力（85%的患者），其次是爬楼梯能力（57%）。这表明康复目标更侧重于需要复杂协调和力量能力的高阶功能。患者每周接受中位数为4.6次的物理治疗干预。物理治疗干预以主动性的、任务导向的为主，最常用的是步态训练（81%），其次是平衡训练（65%）和力量训练（61%）。而疼痛管理、放松疗法等功能性电刺激则很少使用。所有15项MobMS从入院到出院均有显著改善（p < 0.001），但出院时许多患者仍存在活动能力限制。例如，仅约四分之一患者能在出院时实现无需外部辅助或助行器的独立行走，不到一半能独立爬楼梯，仅6%能行走超过1公里。大多数MobMS显示出中度到大的效应量（g = 0.321 至 0.734），但“行走距离>1公里”（g = 0.051）和“独立行走”（g = 0.224）的效应量较小。
**多元线性回归分析**：回归分析最终模型纳入了八个预测因子，解释了里程碑评分10.4%的方差。三个变量显示出与较低里程碑评分的显著负相关：**脑部病变**（β = –17.19； p = 0.018）、**CIP/CIM**（β = –12.02； p = 0.022）和**脓毒症**（β = –8.48； p = 0.046）。模型稳定性分析显示，脑部病变和CIP/CIM的Bootstrap包含频率最高（分别为78.9%和74.5%），表明关联相对稳定。脓毒症的关联也较为一致。较低的前临床体力活动水平、较长的机械通气时间、较多的合并症、前临床衰弱和女性性别也与较低的里程碑评分存在关联，但这些关联的稳定性较弱，不确定性较高。每周物理治疗次数与里程碑评分无显著关联。应用收缩因子后，脑部病变、CIP/CIM和脓毒症的负向关联仍然存在。模型不存在多重共线性问题，且满足同方差性假设。
**讨论与结论**
**讨论总结**：本研究描述了一个CCI幸存者人群的物理治疗干预、目标及MobMS达成情况。描述性分析显示，物理治疗干预主要集中在主动方法上。尽管所有MobMS在康复过程中均有显著改善，但出院时仍存在相关限制，强调了该患者群体持续的康复需求。此外，由于患者间功能恢复和里程碑达成的轨迹差异很大，研究探讨了社会人口学、健康相关和（前）临床因素的影响。回归分析揭示，较低的里程碑评分与脑部病变、CIP/CIM和脓毒症显著相关，但这些关联应在分析的探索性背景下解读。本队列中早期主动物理治疗方式的主导地位与先前研究一致。研究中发现的与较低里程碑评分相关的显著因素也与既往研究结果相符。脑部病变是导致身体残疾的主要原因，常导致长期活动受限。同样，ICUAW患者在ICU出院后也表现出持续的活动能力降低和身体功能下降。脓毒症同样与身体功能和肌力下降有关，并且被认为是发生CIP/CIM的主要风险因素之一。本研究中，脓毒症和CIP/CIM均与较低的里程碑评分显著相关，表明这些变量之间可能存在病理生理学重叠，但统计分析未显示存在相关的多重共线性，提示脓毒症和CIP/CIM反映了导致功能恢复受损的部分不同机制。其他因素如较低的前临床体力活动、多种合并症、较长的机械通气时间、前临床衰弱和女性性别也显示出与较低里程碑评分的关联，但模型稳定性分析表明这些关联的强度存在不确定性。每周物理治疗次数与里程碑评分无显著关联，这可能是因为该变量仅反映了治疗频率，而未捕捉具体的治疗内容或实际治疗强度。
**研究优势与局限性**：本研究的优势包括：采用了累积MobMS和衍生里程碑评分的方法，能够描绘功能恢复的非线性轨迹；应用了基于AIC的向后消除法进行变量选择，并进行了模型稳定性分析和收缩后估计，以降低过拟合风险；使用电生理学检查这一金标准诊断CIP/CIM；样本量较大（237名CCI后患者），增强了结果的稳健性。局限性包括：基于常规临床物理治疗记录的二次数据分析，未进行正式的评估者间信度评估；单中心设计可能限制结果的普适性，尤其是物理治疗干预可能反映了中心特定的康复理念和临床常规；研究人群病情严重程度较高，可能限制对病情较轻CCI人群的适用性；排除了沟通或认知障碍患者，可能引入选择偏倚；累积里程碑评分具有探索性，尚未进行正式的心理测量学验证，且属于序数变量而非真正的等距变量；回归模型解释的方差有限（10.4%），提示可能存在其他未考虑的认知、心理社会、营养和动机因素影响功能恢复；观察性设计无法推断特定物理治疗干预措施的因果有效性。
**结论翻译**：描述性分析表明，CCI后的物理治疗康复主要基于主动的、任务导向的干预措施，并且在康复期间发生了活动相关的功能改善。尽管如此，许多患者在出院时仍存在显著的活动能力限制。此外，在这项探索性分析中，脑部病变、CIP/CIM和脓毒症与较低的里程碑评分相关。然而，需要进一步的研究来验证累积里程碑评分，并进一步调查该患者群体的康复轨迹和影响因素。鉴于CCI发病率的上升及其对医疗系统造成的负担，本研究有助于更好地理解CCI后的功能恢复、影响因素和物理治疗干预。
