《Brain and Spine》：Scientific Award Winning Paper 2025 of the Swiss Society of Spinal Surgery: The Impact of Modic Changes in Recurrent Lumbar Disc Herniation: Persistent Modic Type 1 Changes represent a high-risk phenotype for early re-herniation
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背景：针对复发性腰椎间盘突出症（Recurrent Lumbar Disc Herniation, ReLDH）的手术策略范围包括从重复微创椎间盘切除术（Microdiscectomy, MD）到器械内固定融合术（Instrumented Fusion, IF
背景：针对复发性腰椎间盘突出症（Recurrent Lumbar Disc Herniation, ReLDH）的手术策略范围包括从重复微创椎间盘切除术（Microdiscectomy, MD）到器械内固定融合术（Instrumented Fusion, IF）。识别影响手术治疗的预测因素可以改善患者选择和预后。本研究的主要目的是探讨Modic改变（Modic Changes, MC）对ReLDH患者临床结局、影像学进展和再手术率的影响。次要目的是通过按MC模式和演变进行分层，比较MD与IF的结局，以确定MC评估是否能指导手术决策。方法：这是一项基于前瞻性收集的注册数据进行的单中心回顾性队列研究的预先计划的亚组分析。研究人员分析了2004年至2024年间连续450例因ReLDH接受手术的患者（MD: n=316, IF: n=134）。影像学评估包括T1和T2加权磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging, MRI）序列，分析MC的存在和类型、椎间盘高度、受累节段的Pfirrmann分级，以及站立位X光片上的脊柱骨盆参数。持续性MC被定义为在初次手术和翻修手术时保持相同的Modic类型（例如，1型→1型）。患者报告结局使用核心结局指标指数（Core Outcome Measures Index, COMI）和达到最小临床重要变化（Minimal Clinical Important Change, MCIC ≥2.2分）进行评估，随访至术后5年。对两个手术组的再手术率、再手术时间和后续再翻修手术率进行了分析，并进行了至少5年的随访。结果：与无MC患者（1.03年，p=0.012）相比，持续性1型MC患者（n=64；MD: 41, IF:23）显示出最短的中位翻修时间（0.58年）。在MD术后，持续性1型MC在所有MC模式中显示出最高的再翻修率（48.8%），而IF术后该比率显著降低（13.0%， p<0.05），相当于风险降低了3.7倍。MD组的总再翻修率为36.7%，而IF组为15.7%（p<0.001）。持续性1型MC模式显示出加速的椎间盘退变，进展至Pfirrmann 5级的比例为29.7%（对比无MC组为5.8%， p<0.001），严重椎间盘高度丢失（>30%高度丢失）的比例为20.3%。虽然COMI结局在任何时间点显示手术入路之间无显著差异，但IF在2年时显示出数值上更大的改善（5.3分对比3.5分，p=0.692；换算的Oswestry功能障碍指数（Oswestry Disability Index, ODI）：33.1对比25.9）。持续性1型MC患者达到MCIC的比例在任何时间点均无显著差异：3个月（IF 65.0% 对比 MD 47.8%）、1年（IF 63.2% 对比 MD 64.7%）、2年（IF 76.9% 对比 MD 70.6%）和5年（IF 66.7% 对比 MD 66.7%）。结论：与其他MC类型相比，持续性1型MC代表了ReLDH中一种独特的高风险表型，其特征是早期复发、再翻修率升高和节段性退变加速。IF术后再翻修率降低3.7倍以及更优的功能结局提供了令人信服的证据，值得在手术决策中予以考虑。
**论文解读：复发性腰椎间盘突出症中持续性1型Modic改变作为高风险表型及其对手术决策的意义**
**研究背景与现状**
腰椎间盘突出症术后复发是脊柱外科面临的常见挑战，其手术管理策略主要围绕重复微创椎间盘切除术（Microdiscectomy, MD）与器械内固定融合术（Instrumented Fusion, IF）的选择展开。然而，目前缺乏明确的患者选择标准，尤其是能够客观预测不同手术方式结局的生物学或影像学标志物。Modic改变（Modic Changes, MC）是椎体终板骨髓在磁共振成像（MRI）上的特征性信号改变，已被广泛认识到是慢性腰痛病理生理学的重要贡献者。根据MRI信号特征，MC可分为三种类型：1型（代表骨髓水肿和炎症）、2型（反映脂肪变性）和3型（提示软骨下骨硬化）。其中，1型MC与更活跃的炎症过程、更高的疼痛强度和功能障碍相关。尽管有研究探讨了MC对初次脊柱手术预后的影响，但其在复发性腰椎间盘突出症（Recurrent Lumbar Disc Herniation, ReLDH）这一特定情境下的意义，尤其是MC类型在初次与翻修手术间的演变模式（如持续存在的1型改变）是否能够指导手术决策，尚存在关键的知识空白。本研究旨在填补这一空白。
**研究方法概述**
本研究是一项基于单中心前瞻性收集的脊柱注册数据的回顾性队列研究，并进行了预先计划的亚组分析。研究纳入了2004年至2024年间连续450例因ReLDH接受翻修手术的患者，其中316例接受了重复MD，134例接受了IF。核心数据来源于本地的脊柱注册系统，该系统遵循欧洲脊柱学会（EUROSPINE）脊柱探戈注册框架。影像学评估由两位具有至少三年脊柱外科和脊柱影像专业经验的脊柱外科医生进行，使用图片存档与通信系统（Picture Archiving and Communications System, PACS）和数字图像分析软件。评估内容包括术前MRI上的MC类型与演变、椎间盘高度、Pfirrmann分级以及站立位X光片上的脊柱骨盆参数。MC演变模式被定义为“持续性”（初次与翻修手术时类型相同）、“新发”（初次无MC，翻修时出现）、“进展性”（类型向更高数值转变）或“回归性”。患者报告结局通过核心结局指标指数（Core Outcome Measures Index, COMI）问卷进行评估，并计算达到最小临床重要变化（Minimal Clinical Important Change, MCIC，定义为改善≥2.2分）的患者比例。主要结局指标包括再翻修手术率、至再翻修手术的时间以及临床功能改善。统计分析采用了描述性统计、倾向评分匹配、重复测量方差分析、生存分析（Kaplan-Meier曲线和Log-rank检验）以及单变量和多变量逻辑回归。
**研究结果分析**
**研究人群与Modic改变分布**：研究共纳入450例患者。从初次手术到翻修手术，MC的总体患病率从41.3%显著增加至53.8%。在所有患者中，83.1%表现为MC演变模式无变化的“持续性”模式，16.5%表现为“进展性”模式。最常见的模式依次为：持续性无MC（46.1%）、持续性2型MC（21.6%）和持续性1型MC（14.3%）。IF组患者中持续性模式的比例显著高于MD组。
**再翻修手术率与时间**：总体而言，MD组的再翻修率显著高于IF组（36.7%对比15.7%）。当按MC演变模式和手术方式进行分层分析时，发现持续性1型MC患者在接受重复MD后，再翻修率高达48.8%，而接受IF后，再翻修率降至13.0%，相对风险降低了3.74倍。生存分析显示，持续性1型MC患者的中位再翻修时间最短（0.58年），显著短于持续性无MC（1.03年）、持续性2型MC（1.13年）以及从无MC进展为1型MC（1.39年）的患者。
**临床结局**：在持续性1型MC患者亚组中，尽管两组基线COMI评分相似，但在所有随访时间点（3个月、1年、2年、5年），两种手术方式均使患者获得了从基线开始的显著功能改善。在数值上，IF组在2年时的平均改善幅度（5.3分）和MCIC达成率（76.9%）均高于MD组（3.5分和70.6%），但这些组间差异在多重比较校正后未达到统计学显著性。通过已验证的换算公式将COMI转换为ODI评分后，也显示出IF组在2年时有更优的趋势。
**影像学进展**：持续性1型MC与加速的椎间盘退变相关。与持续性无MC患者相比，持续性1型MC患者进展至Pfirrmann 5级的比例显著更高（29.7%对比5.8%），发生严重椎间盘高度丢失（>30%）的比例也更高（20.3%对比8.8%）。此外，持续性1型MC患者的平均椎间盘高度丢失百分比也最大（-16.3%）。
**讨论与结论**
本研究首次通过大规模队列分析（450例患者）确立了持续性1型MC是ReLDH中一个独特的高风险表型。其特征包括：极早的再突出时间（中位0.58年）、重复MD后极高的再翻修率（48.8%），以及加速的节段性椎间盘退变。研究的关键发现是，对于这一高风险表型，器械内固定融合术（IF）能够将再翻修风险降低3.7倍（从48.8%降至13.0%），并在功能改善上显示出更具优势的数值趋势。这支持了IF通过机械稳定和可能的后续MC类型转化，中断了由持续性终板炎症和微骨折驱动的“恶性循环”，从而改善了长期结局。
研究同时指出了当前证据的局限性，包括回顾性设计可能引入的选择偏倚、样本量限制（特别是在持续性1型MC亚组中）导致多变量分析中手术方式与MC模式的交互作用未达统计学显著性，以及长期随访中的患者失访问题。未来的研究需要在多中心、前瞻性设计中验证这些发现，并探索结合MC类型和范围（如MCG分级）进行更精细的风险分层，同时开展成本效益分析。
**结论**：持续性1型Modic改变代表了复发性腰椎间盘突出症中一种独特的高风险表型，其特征是早期复发、升高的再翻修率以及加速的节段性退变，与其他Modic改变类型相比风险更高。器械内固定融合术带来的3.7倍再翻修率降低以及更优的功能结局，提供了令人信服的证据，值得在手术决策中予以考虑。
