《Annals of the Child Neurology Society》：Exploring Healthcare Continuity in Pediatric-Onset Multiple Sclerosis in the United States
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目的：目前关于从儿童期向成人期聚焦的多发性硬化（multiple sclerosis, MS）护理转变所知甚少。本研究旨在探索美国儿童期发病MS（pediatric-onset MS, POMS）人群中的过渡期护理及随访情况。
方法：研究人员向美国儿童期MS
目的：目前关于从儿童期向成人期聚焦的多发性硬化（multiple sclerosis, MS）护理转变所知甚少。本研究旨在探索美国儿童期发病MS（pediatric-onset MS, POMS）人群中的过渡期护理及随访情况。
方法：研究人员向美国儿童期MS中心网络（US Network of Pediatric MS Centers, US NPMSC）的10个中心发放了关于过渡期护理实践的问卷。随后对一个纳入12个US NPMSC中心的POMS/临床孤立综合征（clinically isolated syndrome, CIS）队列进行了分析。主要比较对象为<18岁与≥18岁年龄组。主要结局为末次随访的1年和2年脱落情况，即从末次数据库记录访视到数据锁定日期的时间间隔，若患者≥18岁，则计算至其达到该中心典型过渡年龄后1年（以较早者为准）。次要结局为与随访脱落相关的基线因素。模型调整了预先确定的混杂因素。
结果：与<18岁相比，≥18岁与1年和2年随访脱落的更大风险相关。在POMS/CIS中，1年脱落的估计风险比为1.61（95%置信区间[confidence interval, CI] 1.32–1.97, p < 0.001），2年脱落的估计风险比为1.40（95% CI 1.11–1.76, p = 0.004）。在单纯POMS中，1年脱落的估计风险比为1.70（95% CI 1.33–2.18, p < 0.001），2年脱落的估计风险比为1.49（95% CI 1.11–1.99, p = 0.007）。平台注射剂疾病修饰治疗（disease-modifying therapy, DMT）与更大的随访脱落风险相关，而静脉用DMT与更低的脱落风险相关；此外，MS与比CIS更低的脱落风险相关。
结论：美国主要POMS中心报告了多样化的过渡期护理实践和障碍。在典型过渡年龄之前，≥18岁与比<18岁更大的1年和2年随访脱落风险相关。在POMS中制定标准化、针对性的过渡期护理实践可能具有重要意义。
## 研究背景与意义
从儿童期向成人期聚焦的医疗护理转变是任何儿童健康旅程中的关键环节，这一转变过程可能影响医疗决策制定、保险覆盖、自付费用、后勤规划、随访依从性以及治疗 adherence。有效的过渡期护理能够建立终身的医疗自主性和健康意识，反之，护理的终身中断可能导致更差的健康相关结局。对于患有慢性疾病的儿童而言，过渡期护理尤其具有挑战性——他们往往依赖父母或监护人进行医疗管理，为规避医疗程序和污名化而淡化症状，难以理解并表达复杂的医学概念和症状，且未能充分认识到不遵循医疗建议可能带来的潜在后果，这些因素均可能导致治疗中断或延迟，进而增加发病率和死亡率。
儿童期发病多发性硬化（pediatric-onset multiple sclerosis, POMS）发生于至少5%的MS患者中，是一种累及中枢神经系统的终身性致残性脱髓鞘疾病，需要复杂的医疗协调、免疫调节治疗以及严密的临床、影像学和安全性监测。除MS相关残疾外，POMS患者在获取医疗服务、克服社会情感障碍以及取得学业和职业成功方面均面临困难，而这些挑战很可能因向成人中心护理的过渡而加剧。然而，目前关于POMS过渡期护理及随访的研究甚少。值得注意的是，儿童期MS患者早期疾病活动度高于成人，虽然儿童从单次复发中恢复更好，但平均而言他们达到显著残疾的时间比成人早10年，因此预防该人群的护理中断尤为重要。美国儿童期MS中心网络（US Network of Pediatric MS Centers, US NPMSC）覆盖全国最大的POMS研究队列，本研究即依托该网络，旨在探索过渡期护理实践以及年龄和其他因素如何影响美国POMS人群的随访情况。该论文发表于《Annals of the Child Neurology Society》。
## 主要技术方法
本研究为两部分设计：首先向US NPMSC的10个中心发放40题过渡期护理实践电子问卷；随后对12个中心前瞻性收集的数据进行回顾性分析，采用Cox比例风险回归模型（含随机效应以处理个体在两个年龄组的重复观测），比较<18岁与≥18岁年龄组的1年和2年随访脱落风险，模型泪眼POMS/临床孤立综合征（clinically isolated syndrome, CIS）患者，排除仅单次访视记录或重新分类为髓鞘少突胶质细胞糖蛋白抗体相关疾病者。基线特征包括年龄、性别、种族、民族、体重指数（body mass index, BMI)、母亲最高教育水平（家庭社会经济地位代理指标）、主要保险支付方类型、诊断（MS或CIS）、疾病修饰治疗（disease-modifying therapy, DMT）类别及随访时间。
## 研究结果
**过渡期护理实践调查结果**：10个中心的过渡期护理实践调查显示，半数中心报告通常在22岁时将患者转出，90%在患者16岁后启动过渡讨论，70%表示未使用正式过渡方案；半数中心将患者转至同机构成人MS同事，40%转至本中心成人诊区；40%的中心认为需要更多基于心理学支持的家庭引导；所有中心均表达了对正式过渡期护理实践指南的兴趣。
**研究人群基线特征**：共纳入1166例POMS/CIS参与者，其中<18岁476例（41%），≥18岁690例（59%）。≥18岁组女性比例更高、MS诊断多于CIS、平均随访时间更长；<18岁组更多未使用DMT，口服或静脉DMT使用比例更低。单纯POMS队列（排除CIS）959例呈现相似模式，但<18岁组西班牙/拉丁裔比例更高、政府保险比例更高。
**POMS/CIS年龄与随访脱落的关联**：调整后分析显示，≥18岁与1年和2年随访脱落的更大风险相关。1年脱落风险比（hazard ratio, HR）为1.67（95% CI 1.35–2.08, p < 0.001），2年脱落HR为1.47（95% CI 1.14–1.89, p = 0.003）。
**POMS/CIS其他基线特征与随访脱落的关联**：平台注射剂DMT与2年随访脱落更大风险相关（HR: 1.62, 95% CI: 1.12–2.36, p = 0.010）；静脉DMT与1年和2年脱落更低风险相关（1年HR: 0.64, 95% CI: 0.47–0.88, p = 0.005；2年HR: 0.66, 95% CI: 0.45–0.95, p = 0.025）；MS（vs. CIS）与1年和2年脱落更低风险相关（1年HR: 0.38, 95% CI: 0.28–0.53, p < 0.001；2年HR: 0.66, 95% CI: 0.45–0.95, p = 0.025）。
**单纯POMS年龄与随访脱落的关联**：调整后分析显示，≥18岁与1年和2年随访脱落更大风险相关（1年HR: 1.70, 95% CI: 1.33–2.18, p < 0.001；2年HR: 1.49, 95% CI: 1.11–1.99, p = 0.007），与POMS/CIS联合分析结果一致。
**单纯POMS其他基线特征与随访脱落的关联**：平台注射剂DMT与更大随访脱落风险相关，静脉DMT与更低风险相关（1年HR: 0.62, 95% CI: 0.45–0.86, p = 0.004；2年HR: 0.65, 95% CI: 0.44–0.95, p = 0.027）。与联合队列不同，西班牙/拉丁裔民族与随访脱落更大风险存在趋势性关联（1年HR: 1.31, 95% CI: 0.96–1.79, p = 0.087；2年HR: 1.37, 95% CI: 0.96–1.95, p = 0.086）。
## 讨论与结论总结
本研究讨论部分首先强调了研究的核心发现：在美国大型观察性POMS队列中，达到典型过渡年龄之前，≥18岁与比<18岁更大的1年和2年随访脱落风险相关。尽管需要前瞻性研究来确定脱落原因（如因上大学或就业而提前转出），但主要美国临床中心报告的过渡期护理实践多样性和障碍表明，标准化、针对性的过渡期护理干预可能是有益的。例如，早期向年轻患者强调在18岁后持续随访MS专科医生的重要性可能特别有用——这一主题高度相关，因为US NPMSC中超过半数患者现已≥18岁。
研究进一步分析了DMT类别与随访脱落的关联机制：静脉DMT与更低脱落风险相关，可能是因为输注通常需要每6-12个月至专业中心就诊，这些设施往往靠近附属儿科MS诊所，支持同日预约，且部分输注中心要求每次输注前必须门诊随访，从而改善了随访连续性；相比之下，平台注射剂DMT与更大脱落风险相关，可能因为该类药物更多用于疾病活动度较低的患者，且可能引起注射疲劳和注射部位反应，其控制MS疾病活动的疗效低于新型方案，停药率较高，最终导致患者继续于儿科MS中心随访的倾向降低。
研究还指出MS与CIS之间随访脱落风险的差异：CIS作为单次脱髓鞘临床发作可能具有自限性，尽管其增加MS发生风险，但这一概念对家庭而言可能令人困惑，导致他们难以认同持续随访的必要性；临床医生也可能不太强烈主张长期随访CIS患者；此外，CIS患者较少使用需要定期随访维持处方的DMT。
在评估过渡期准备度时，10个受访临床中心中8个提及社会经济障碍，7个提及教育和理解问题，9个提及后勤因素。这可能反映了社会或语言挑战对持续医疗获取的限制。研究指出，过渡期项目可从多语言支持和文化适应性资源中获益，未来需要进一步研究种族、民族、社会经济和心理社会因素在POMS随访中可能发挥的作用。
研究承认若干局限性：问卷未进行预试；未查询电子病历在不同过渡设置中的使用差异；研究登记随访不等于真实世界临床随访；无法解释早于或晚于报告典型过渡年龄的转出情况；无法排除部分患者转出后仍继续录入访视数据的可能性；未探索邮政编码、过渡期意识不足、疾病活动度测量、DMT可及性、MS/CIS发病率随时间变化等因素的影响，以及COVID-19大流行对随访脱落的潜在影响。此外，无法联系已离开儿科MS中心附属机构的患者，且US NPMSC由大型学术机构组成，可能无法推广至其他临床环境或国家。
**研究结论**：美国主要POMS中心报告了多变的过渡期护理实践和障碍。在典型过渡年龄之前，≥18岁与比<18岁更大的1年和2年随访脱落风险相关。在POMS中制定标准化、针对性的过渡期护理实践可能具有重要意义。
