尊敬的编辑：
我们感谢来信作者对我们所进行的系统评价与荟萃分析的关注 [参考文献1]，也感谢他们认识到在比较PORT导管与PICC导管时纳入临床与经济结果的重要性。不过，仔细阅读该来信后会发现，其核心论点实际上是对我们论文的严重误解：来信中提到的所有方法学问题都在我们已发表文章的方法、结果与讨论部分中被明确指出、探讨并加以说明。我们将逐一回应这些问题，同时指出现信本身还存在其他一些问题。
1. 关于间接比较框架
我们选择依据不同荟萃分析的汇总估计值而非直接比较，并非疏忽——这一做法已在我们的论文中明确提及并加以讨论，我们指出“这些研究结果应被视为趋势性比较，而非具有决定性的优劣证据”。网络荟萃分析与荟萃回归确实是很有价值的扩展方法，但它们需要比较数据及协变量数据，而现有文献并未始终提供这类数据；正因如此，我们将此次综合分析定位为针对性证据综述，并在结论中呼吁开展更高质量的比较研究。
2. 关于适应症带来的混杂因素
选择使用PICC导管与PORT导管的患者在临床特征上存在显著差异，包括治疗时长、疾病严重程度以及是否适合接受手术等，这些差异已被我们明确列为导致研究结果异质性的主要因素。我们并未将研究结果视为因果关系，也明确提醒读者不要作此解读。虽然我们感谢来信作者关注这一问题，但实际上这一疑问已在我们的原始稿件中得到清晰解答，并非新的方法学发现。
3. 关于研究设计异质性及质量评估
我们采用了三种相互补充的常用偏倚风险评估工具：改良的Downs和Black清单、ROB 2以及ROBINS-I。此外，我们还对方法学质量较高的研究进行了亚组分析，结果进一步验证了主要研究结论。来信认为缺乏GRADE评估体系会“降低结果的解读性”，但却未说明GRADE评估会如何改变我们的结论，也未证明我们所使用的三种评估方法不够充分。我们认同GRADE体系在未来综合分析中确实能起到积极作用，但其缺失并不影响我们已进行的 calidad评估的透明度。
4. 关于检索策略
我们的论文明确指出，此次分析属于针对性证据综述，并非完整的Cochrane综述，而选择PubMed/MEDLINE与Web of Science（核心合集）作为检索数据库也是经过深思熟虑的。这些数据库与其他数据库之间存在大量重叠——尤其是Web of Science与Scopus的重叠度高达99.11%——再加上最初筛选出了3,000多条记录，这些都体现了所得证据基础的可靠性。我们需要指出的是，来信并未提供任何实证依据来证明所选的检索策略会导致样本偏差。
5. 关于出版偏倚评估
我们确实认识到了这一局限性。此外还想补充一点来信中未提及的方法学说明：我们的分析是针对每种导管分别进行的单组分析，而这种设计并不适合直接应用传统的漏斗图与Egger回归方法，因为这些工具是为比较效应估计而设计的。来信虽推荐使用这些方法，却未考虑到这一限制。正如我们之前所建议的，在未来进行直接比较的分析时，进行正式的出版偏倚评估是十分必要的。
6. 关于异质性及推断方法
我们已明确报告了较高的异质性，并指出了其来源（如研究设计、病例构成、观察时长、结局定义等），同时通过随机效应最大似然模型对这种异质性进行了处理。在方法学文献中，使用置信区间重叠度作为比较不同组别结果的保守标准是一种公认的方法，我们在论文的方法部分也明确引用了相关内容 [参考文献2]。来信却称这种方法“不常规”且可能不准确；我们承认确实存在其他方法，但鉴于我们的分析结构，尚不清楚这些方法是否真的能改变研究结论。
7. 关于结局定义的差异性
我们在方法部分专门为11项临床结局提供了明确的操作定义，这些定义均基于各纳入研究中最常用的定义。我们这样做是为了尽量减少来信所指出的异质性。来信虽承认了我们“试图进行标准化处理”，但却并未深入探讨这些定义的具体内容，也没有指出那些可能影响研究结果的错误分类。
8. 关于来信中所引用文献的说明
我们想特别指出来信中用于支持关于亚组分析及荟萃回归方法论观点的参考文献3（Weed） [参考文献3]以及参考文献4（Bhosale） [参考文献4]。参考文献3虽然较为通用，但对于有关荟萃分析与因果推断的观点来说仍有一定参考价值，至少与主题相关，但它并未具体涉及荟萃回归或亚组分析的内容。而参考文献4则是一篇关于超声引导下透明质酸酶在美容手术中预防填充物引发面部皮肤坏死的应用的系统性评价的评论文章，其与肿瘤学领域中的血管通路装置在方法学或临床层面均无关联，因此无法为肿瘤学领域中关于因果推断、荟萃回归或亚组分析的研究提供依据。
此外，来信中用于支持采用多种数据库进行全面系统性评价的参考文献6（Konno） [参考文献5]，其实是一项研究环境领域荟萃分析中搜索源偏倚的文献。尽管它提出的“限制搜索来源会增加遗漏相关研究的风险”这一观点具有普遍意义，但并不直接适用于临床系统性评价。
我们提出这些意见并非要贬低来信作者提出的其他问题，只是想说明：如果有与分析背景直接相关的参考文献作为支撑，方法学批评的力度将会更强。
9. 一项临床方面的澄清
来信中有段内容称，如果优先使用PORT导管，我们的研究结果可能会导致“不必要的手术、更高的医疗成本以及操作风险”。这一表述与我们的研究结论不符——我们的论文明确指出，对于需要长期化疗、静脉通路建立困难或无需频繁维护的情况，PORT导管更为合适；而对于治疗时长较短、不适合接受小型手术或适合在床边插入导管的患者，则更适合使用PICC导管。因此，来信中的临床警告实际上针对的是我们并未提出的建议。总体而言，虽然我们理解来信作者希望保障患者安全的意图，但这些担忧其实更应该针对我们实际提出的、经过充分考虑且具有特定适用条件的临床建议。
我们完全赞同来信作者提出的开展高质量的多中心随机对照试验、进行分层分析以及确定血管通路相关并发症的核心结局指标的建议。这些也正是我们在论文的讨论与结论部分所倡导的方向。
我们希望我们的这项综合分析能为未来的相关研究奠定良好基础，同时也欢迎大家能够基于现有证据展开建设性的讨论，而不是仅仅聚焦于研究的局限性，从而推动该领域的发展。
最后，我们要感谢来信作者以及编辑给予我们机会来澄清这些问题，并继续就这一具有重要临床意义的课题展开学术交流。
诚挚地，
Carla Rognoni、Baudolino Mussa与Rosanna Tarricone
利益声明
作者们与本文研究主题或相关材料存在利益关联的任何组织或机构均无任何关联，也无任何财务利益冲突。这包括就业关系、顾问工作、报酬、股票持有或期权、专家证词、已获得或正在申请的资助或专利，以及版税等。
数据可用性声明
本回复信中并未生成或分析任何新数据，所有内容均基于此前已发表在《Rognoni C, Mussa B, and Tarricone R. Totally implanted ports and peripherally inserted central catheters for chemotherapy: a systematic review and meta-analysis of clinical outcomes and economic evaluations. Expert Review of Medical Devices, 23 (3), 335–347 (2026).》中的数据。
