墨西哥脊柱临床中心腰椎间盘突出症全内镜手术学习曲线：IELD（全内镜椎板间入路，interlaminar endoscopic lumbar discectomy）与TELD（全内镜经椎间孔入路，transforaminal endoscopic lumbar discectomy）技术的比较分析

《Brain and Spine》：LEARNING CURVE IN FULL-ENDOSCOPIC LUMBAR SURGERY FOR DISC HERNIATION IN A SPINE CLINIC IN MEXICO: COMPARATIVE ANALYSIS OF IELD AND TELD TECHNIQUES.

　　

摘要：目的　评估腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation, LDH）全内镜手术（full-endoscopic surgery, FES）的学习曲线，并比较墨西哥某脊柱中心全内镜椎板间入路（interlaminar endoscopic lumbar discectomy, IELD）与全内镜经椎间孔入路（transforaminal endoscopic lumbar discectomy, TELD）的结果。方法　回顾性分析114例连续患者（IELD 68例，TELD 46例）。采用分段线性回归（segmented linear regression）和累积和（Cumulative Sum, CUSUM）分析确定手术时间的学习曲线拐点。临床结局采用术前及术后12个月腿痛与背痛视觉模拟评分（Visual Analog Scale, VAS）及Oswestry功能障碍指数（Oswestry Disability Index, ODI）评估。采用岭惩罚逻辑回归（ridge-penalized logistic regression）分析手术时间延长的预测因素。结果　各技术独立学习曲线拐点为IELD第18例、TELD第20例，总体（两种技术合并）学习曲线拐点为第44例。早期至后期中位手术时间显著缩短（IELD：120 min降至60 min；TELD：90 min降至60 min）。超过76%的患者达到临床成功（各指标改善≥30%）。学习早期与后期之间并发症率及中转开放手术率无显著差异。结论　LDH全内镜手术的熟练度约在各技术20例后达成。术者既往经验可影响学习曲线。两种方法均获得优良的临床结局。全内镜手术在拉丁美洲同样安全、有效且可重复开展。

墨西哥脊柱临床中心腰椎间盘突出症全内镜手术学习曲线的比较研究——IELD与TELD技术的论文解读

研究背景与立题依据

腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation, LDH）是引起根性放射痛的常见疾病，约15%–20%患者保守治疗无效需手术治疗。开放式显微椎间盘切除术长期被视为金标准，而全内镜腰椎间盘切除术（full-endoscopic lumbar discectomy）——包括全内镜椎板间入路（interlaminar endoscopic lumbar discectomy, IELD）和全内镜经椎间孔入路（transforaminal endoscopic lumbar discectomy, TELD）——作为微创替代方案，具有住院时间短、软组织损伤小、恢复快等优势，且临床疗效与显微手术相当。文献报道全内镜技术学习曲线较陡峭，早期并发症及手术时间延长风险较高，既往学习曲线研究多来自亚洲、欧洲及北美，拉丁美洲尚无相关报告。不同文献报道掌握单种技术需约59–64例，差异较大，且是否因术者既往开放及显微手术经验而缩短尚不清楚。因此，研究人员开展此项研究，旨在评价墨西哥某脊柱中心初次开展全内镜腰椎间盘切除术的学习曲线，并比较IELD与TELD两种入路的学习进程与临床结局。本研究发表于《Brain and Spine》。

主要研究方法

研究人员于2017年1月至2023年6月在墨西哥城ABC医疗中心纳入连续行初次单节段全内镜腰椎间盘切除术（IELD或TELD）且临床资料完整的114例患者（IELD 68例，TELD 46例），排除椎管狭窄、翻修、多节段及合并手术病例。所有手术由同一位具15年脊柱外科及显微手术经验、但初次开展全内镜技术的fellowship-trained脊柱外科医师完成。主要终点为手术时间（切皮至缝皮）。学习曲线分别按各技术独立序列及总体序列分析，采用分段线性回归（single-knot piecewise linear model，网格搜索确定断点，Bootstrap法估计95% CI）与Cumulative Sum（CUSUM）分析法（以技术特异性平均手术时间为目标值，最大累积偏差处定义为学习期向稳定期的转换点，并以末期20%病例中位手术时间为目标值行敏感性分析）。临床结局于术前及术后12个月采用腿痛与背痛视觉模拟评分（Visual Analog Scale, VAS，0–10分）及Oswestry功能障碍指数（Oswestry Disability Index, ODI）评估。"延长手术"定义为超过各技术后期（断点后）第75百分位数之手术时间。采用岭惩罚逻辑回归（ridge-penalized logistic regression，L2正则化）分析延长手术的相关因素，校正手术入路、节段、年龄、体重指数（body mass index, BMI）及累计病例序号，行分层5折与时间向前链式交叉验证，以AUC-ROC及Brier评分评价模型判别与校准能力。早期与后期组间连续变量比较采用中位数与四分位距（interquartile range, IQR），分类变量以频数（百分比）表示。

研究结果

3.1. Study population（研究对象）

共分析114例，IELD组68例（平均年龄48.1岁，L5–S1占60.3%），TELD组46例（平均年龄61.1岁，L4–L5占50.0%）。两组性别分布相近，适应证选择符合解剖特点。

3.2. Learning curve—segmented regression（学习曲线—分段线性回归）

总体（两技术混合按时间顺序）手术时间拐点出现在第44例（95% CI 17–79），后期中位手术时间为60 min（IQR 45–75）。分技术分析：IELD拐点为第18例（95% CI 10–39），TELD为第20例（95% CI 7–36）。IELD中位手术时间由早期120 min降至后期60 min（IQR 45–75），TELD由早期90 min降至后期60 min（IQR 45–71.25）。结论：各技术独立学习曲线约在18–20例后手术时间趋于稳定，总体需约44例达全技术谱熟练。

3.3. Learning curve—CUSUM analysis（学习曲线—CUSUM分析）

以技术特异性平均手术时间为目标值的CUSUM分析显示，IELD累积偏差最大值位于第18例，TELD位于第20例，与分段回归结果吻合；以后期目标值T₀=60 min重复CUSUM得相同拐点。结论：两种统计方法相互印证，学习曲线拐点可靠。

3.4. Prolonged procedures（延长手术分析）

以后期Q3为阈值（IELD >75 min，TELD >71.25 min），早期延长手术比例明显高于后期（IELD早期66.7% vs 后期18.0%；TELD早期75.0% vs 后期26.9%）。按节段，L4–L5较L5–S1有延长手术增多趋势但未达显著性。结论：越过学习拐点后异常延长手术显著减少。

3.5. Discrimination of other factors that may influence prolonged surgeries（延长手术影响因素分析）

岭惩罚逻辑回归显示累计病例数每增加1例，延长手术OR=0.97（95% CI 0.96–0.99, p<0.001）；早期学习阶段（vs后期）是延长手术的强预测因子（OR=25.31, 95% CI 4.03–159.1, p<0.001）。手术入路（TELD vs IELD）、年龄、BMI对延长手术无显著影响；L5–S1较其他节段呈保护性趋势但未达显著性。结论：是否处于学习早期是影响手术时间延长的最主要因素，患者基线特征不独立影响。

3.6. Discrimination and calibration of the prolonged-duration classifier（模型判别与校准）

分层5折交叉验证AUC=0.67（95% CI 0.55–0.77），向前链式验证AUC=0.58（95% CI 0.45–0.71），Brier评分分别为0.218与0.229。结论：模型判别能力中等，时间验证下AUC略降符合学习曲线非平稳特性。

3.7. Conversions and complications（中转与并发症）

IELD早期6/18例（33.3%）中转显微椎间盘切除术，后期50例无中转；TELD全程无中转。总并发症率3.5%（4/114），早期与后期各技术并发症率均低且无统计学差异（IELD早期5.6% vs 后期2.0%；TELD早期5.0% vs 后期3.85%）。结论：越过学习拐点后无IELD中转发生，并发症率低且不受学习阶段明显影响。

3.8. Clinical outcomes（临床结局）

术后12个月，IELD组腿痛VAS较基线降低均值4.40分（≥30%改善率76.5%），背痛VAS降低5.41分（≥30%改善率92.6%），ODI降低0.184（≥30%改善率79.4%）；TELD组相应为腿痛VAS降低4.65分（≥30%改善率76.1%），背痛VAS降低5.63分（≥30%改善率95.7%），ODI降低0.184（≥30%改善率87.0%）。两组间无显著差异。结论：两种全内镜技术均获良好中远期临床改善，且与是否处于学习早期无关。

讨论与结论翻译

讨论指出，本研究发现IELD与TELD学习曲线拐点分别为第18例和第20例，早于部分既往报道，可能与术者为具丰富开放及显微脊柱手术经验的资深医师有关；年轻或无经验术者预计需更长学习曲线，建议在有经验医师指导下开展。总体拐点第44例提示掌握一种入路不等于自动掌握另一种，应分别培训。越过拐点后中位手术时间60 min与高容量中心相当，延长手术及并发症在早期后明显减少，临床结局与显微椎间盘切除术文献报道相符且无技术间差异。年龄、BMI及节段未影响学习进程。全内镜手术在拉丁美洲同样安全、有效、可重复。

结论翻译：研究人员队列分析显示，全内镜腰椎间盘切除术的手术效率在学习阶段后趋于稳定，总体拐点为第44例，IELD在第18例后稳定，TELD在第20例后稳定。这表明掌握一种技术并不自动赋予另一种技术的专长，各需独立学习曲线。尽管本研究中学习曲线较部分国际系列短，此结果与已有报道中由经验丰富的脊柱外科团队及高手术量中心所得结果一致。年轻脊柱外科医师或手术量较低者预期学习曲线更长，故推荐在有经验医师指导下的带教培训。比较IELD与TELD，临床结局均有显著改善且两技术间无差异，学习曲线亦无差异；但IELD的中转显微手术仅见于学习早期。两技术并发症率相似且全程维持低水平，术者既往经验可能有助于降低并发症。本研究证实全内镜腰椎间盘切除术治疗LDH在拉丁美洲同样有效、安全且可重复开展，其学习曲线与欧洲及亚洲报道相似。