急性大面积梗死血管内治疗术后功能预后的预测因素：ANGEL-ASPECT亚组分析

《Stroke and Vascular Neurology》：Predictors of functional outcomes after endovascular therapy in acute large infarct: an ANGEL-ASPECT subanalysis

　　摘要
背景与目的：近期随机临床试验表明，对于急性缺血性卒中且梗死核心较大的患者，血管内治疗是安全有效的。本研究旨在明确在ANGEL-ASPECT试验中接受血管内治疗的此类患者中，哪些因素能预测良好预后。

方法：纳入ANGEL-ASPECT试验中接受血管内治疗的患者，根据90天预后情况将其分为两组：功能良好组（改良Rankin量表评分0–2分）和可独立行走组（改良Rankin量表评分0–3分）。比较两组患者的基线特征和手术相关特征，并通过逻辑回归分析确定良好预后的预测因子。

结果：在230名梗死核心较大且接受血管内治疗的急性缺血性卒中患者中，不同预后水平的独立预测因子有所差异。对于功能独立组（改良Rankin量表评分0–2分），预测因子包括男性性别、较低的收缩压、较低的NIHSS评分、较小的梗死体积、较少的取栓尝试次数，以及36小时时出现早期神经功能改善的情况（OR值为19.62，95%置信区间为2.28至168.52）。对于可独立行走组（改良Rankin量表评分0–3分），预测因子包括更年轻的年龄、较低的收缩压和NIHSS评分、成功的再灌注、较低的血小板与淋巴细胞比值，以及未进行减压开颅手术（OR值为20.00，95%置信区间为2.04至196.08）。

结论：本分析明确了大梗死核心卒中患者在接受血管内治疗后的不同恢复程度对应的独立预测因子。除了确认年龄、NIHSS评分及再灌注等已知预测因子的价值外，还发现了大梗死核心急性缺血性卒中患者术后新的重要预测因子——36小时时的早期神经功能改善对功能独立的预测作用。此外，需要实施减压开颅手术这一严重脑水肿的标志，与无法实现独立行走的概率显著相关。这些发现有助于对该高风险人群进行早期预后评估和更精准的管理。

试验注册编号：NCT04551664。

已有研究进展：近期随机试验数据已证实，对于梗死核心较大的急性缺血性卒中患者，血管内治疗是安全有效的，但哪些患者能获得良好预后仍不完全清楚。

本研究贡献：在ANGEL-ASPECT试验中接受血管内治疗的患者中，功能独立组的独立预测因子包括男性性别、较低的基线收缩压、较低的NIHSS评分、较小的梗死体积、较少的支架取栓尝试次数以及早期神经功能改善。可独立行走组的独立预测因子则为更年轻的年龄、较低的基线收缩压和NIHSS评分、成功的再灌注、较低的血小板与淋巴细胞比值，以及未进行减压开颅手术。

研究意义：这些发现有助于优化大梗死核心急性缺血性卒中患者的选择标准与预后评估，为风险分层治疗及术后管理提供指导，同时为未来开发预测模型或针对性干预措施以改善该高风险群体的预后提供依据。

引言：五项随机对照试验的结果证实，对于梗死面积较大的急性缺血性卒中患者，血管内治疗是安全有效的，不过TESLA试验的结果为中性。一项针对六项近期随机对照试验的荟萃分析显示，与最佳药物治疗相比，血管内治疗能显著改善大梗死核心急性缺血性卒中患者的功能预后。尽管取得了这些进展，但在血管内治疗组中，90天改良Rankin量表评分达到0–2分和0–3分的患者比例仍然较低，分别为14%–30%和31%–47%。因此，明确大梗死核心急性缺血性卒中患者血管内治疗后的功能预后预测因子，对于患者选择、预后评估以及优化治疗方案具有重要意义。本研究旨在从中国一项大型多中心随机对照试验中，找出接受血管内治疗的此类患者的预后预测因子。

方法：研究人群：本研究是对ANGEL-ASPECT试验（NCT04551664）数据的二次分析。该试验是一项前瞻性、随机、开放标签、盲法终点的研究，于2020年10月2日至2022年5月18日期间在中国多家医疗机构开展。试验纳入了症状出现后24小时内符合以下标准的患者：(1)基线非对比CT检查的Alberta Stroke Program Early CT Score为3–5分；(2)基线CT检查的ASPECTS评分为0–2分，且梗死核心体积在70–100毫升之间；或(3)基线CT检查的ASPECTS评分大于5分，且在症状出现后6–24小时内评估的梗死核心体积在70–100毫升之间。在46家综合卒中中心，患者被按1:1的比例随机分配接受血管内治疗或药物治疗。该试验的详细方案、主要结局指标及影像学分析方法已在先前文献中报道。所有患者或其法定代理人在入组前均签署了知情同意书。

数据管理：研究人员前瞻性地收集了包括基线信息、手术相关数据及结局指标在内的多种变量，如人口统计学资料、发病前的改良Rankin量表评分、入院方式及NIHSS评分、病史、时间相关指标、手术具体细节、围手术期管理情况、实验室检测结果、影像学检查结果以及90天后的改良Rankin量表评分。在患者入院时以及任何血管内手术之前，都会采集血液样本，用于检测全血细胞计数和基线血糖水平。全血细胞计数的分析在各参与机构的临床实验室中，使用标准化自动血液分析仪完成。我们选择从入院时的全血细胞计数中计算中性粒细胞与淋巴细胞比值以及血小板与淋巴细胞比值，因为这两种指标价格低廉、易于获取，能够反映促炎/促血栓形成（中性粒细胞/血小板）与免疫调节（淋巴细胞）之间的平衡状况，且与梗死进展及不良卒中预后相关。90天后的改良Rankin量表评分是通过电话访谈获得的，所有通话内容都会被记录下来以确保质量控制。早期神经功能改善定义为手术36小时后满足以下任一标准：(1)NIHSS评分为0或1分；或(2)NIHSS评分较基线下降≥10分。一个独立的影像学评估团队，在不知晓所有临床数据的情况下，对影像学资料进行独立评估。评估内容包括基线ASPECTS评分、动脉闭塞的位置、再通程度、36小时时的目标动脉再通情况，以及根据Heidelberg出血分类标准进行的颅内出血分级。基线CT灌注和DWI数据则使用iSchemaView 5.0.4版本的RAPID软件进行分析。低灌注强度比由RAPID软件自动计算，定义为Tmax＞10秒的脑组织体积与Tmax＜6秒的脑组织体积之比。为确保评估标准化，每个研究地点至少有三名研究人员接受过ASPECTS评分培训并取得相应资质。此外，所有参与患者入组的工作人员都接受了影像学评估方案及RAPID软件使用方法的培训。梗死核心体积是通过RAPID自动化系统测定的，所谓梗死核心，是指在CT灌注成像中显示相对脑血流量低于30%，或在DWI成像中显示表观扩散系数低于620×10??毫米2/秒的缺血性脑组织。低灌注体积则定义为Tmax＞6秒的脑组织体积。在血管内手术过程中，GP IIb/IIIa抑制剂（替罗非班）的使用、给药途径（静脉注射或动脉内注射）、剂量及给药时间均由主刀医生自行决定。血管内治疗组的术后动脉再通情况采用扩展版脑梗死溶栓评分标准进行评估，eTICI评分≥2b50被视为成功再通。36小时时的再通情况则根据改良动脉闭塞病变评分标准，通过随访CT血管造影或MR血管造影进行分级。根据Heidelberg出血分类标准，症状性颅内出血是指在手术48小时内，通过影像学确认存在颅内出血，且NIHSS总评分下降≥4分，或某一子项评分下降≥2分的情况。

结局指标：本研究评估了两个功能结局指标：90天功能独立状态（改良Rankin量表评分0–2分）和90天可独立行走状态（改良Rankin量表评分0–3分）。由经过培训的神经科医生通过电话访谈来评估改良Rankin量表评分结果。本研究的主要目标是确定功能独立状态（改良Rankin量表评分0–2分）和可独立行走状态（改良Rankin量表评分0–3分）的预测因子。

统计分析：比较了实现功能独立组（改良Rankin量表评分0–2分）与未实现功能独立组的患者在基线临床特征及影像学特征上的差异，同时也比较了可实现独立行走组（改良Rankin量表评分0–3分）与无法独立行走组的患者在这些方面的差异。连续型变量和有序变量以中位数及四分位距的形式呈现，比较时采用Mann-Whitney U检验。分类变量的比较则根据具体情况选择Pearson卡方检验或Fisher精确检验。在单变量分析的基础上，将p值小于0.05的变量纳入多变量回归分析。随后通过逐步回归法筛选出独立预测因子，最终模型中保留的变量的p值阈值设定为小于0.05。为了检测候选变量之间是否存在多重共线性，需计算初始完整模型中每个变量的方差膨胀因子，若VIF值小于10，则说明不存在严重的多重共线性，我们的分析结果也证实了这一点。功能独立状态的预测因子是通过多变量逻辑回归分析确定的，分析时会对年龄、性别、糖尿病病史、入院时的收缩压、基线NIHSS评分、早期神经功能改善情况、包括ASPECTS评分和梗死核心体积在内的影像学参数、从穿刺到再通的时间、中性粒细胞与淋巴细胞比值、血小板与淋巴细胞比值、血管内治疗尝试次数以及是否进行减压开颅手术等因素进行调整。可独立行走状态的预测因子也是通过类似的多变量逻辑回归分析确定的，此外还会对24小时内的症状性颅内出血情况进行调整。统计显著性标准为双侧p值小于0.05。所有分析均使用SAS V.9.4软件完成。

结果：基线特征：最终共有230例通过中央数据质量控制的病例被纳入本研究（见图1）。实现功能独立组（改良Rankin量表评分0–2分）的患者年龄更小（66岁，四分位距为59–71岁， vs 69岁，四分位距为62–74岁；p=0.015），男性占比更高（73.9% vs 52.2%；p=0.002），入院时的NIHSS评分更低（14分，四分位距为12–19分， vs 17分，四分位距为14–20分；p<0.001）。此外，这类患者的糖尿病发病率更低（10.1% vs 22.4%；p=0.029），基线梗死体积也更小（44毫升，四分位距为16–69毫升， vs 66毫升，四分位距为39–90毫升；p<0.001）。他们的中性粒细胞与淋巴细胞比值和中值也更低（分别为5.2 vs 6.7；p=0.015，以及154.0 vs 187.4；p=0.028）。同样，可实现独立行走组（改良Rankin量表评分0–3分）的患者年龄也更小（66岁，四分位距为58–71岁， vs 70岁，四分位距为64–75岁；p<0.001），男性占比更高（71.3% vs 47.5%；p<0.001），入院时的NIHSS评分更低（14分，四分位距为12–19分， vs 18分，四分位距为14–21分；p<0.001）。不过，这类患者的吸烟率更高（38% vs 21.3%；p=0.006），糖尿病发病率更低（11.1% vs 25.4%；p=0.006）。两组的基线梗死体积没有显著差异。这类患者的中性粒细胞与淋巴细胞比值和中值也更低（分别为5.4 vs 6.9；p=0.002，以及145.6 vs 202.4；p<0.001）（见表1）。

手术相关结局：实现功能独立组（改良Rankin量表评分0–2分）患者的从穿刺到再通的时间更短（63.5分钟 vs 81分钟；p=0.007），成功再灌注率和完全再灌注率也更高（分别为88.2% vs 77.9%；p=0.068，以及39.7% vs 36.7%；p=0.670），不过这些差异均未达到统计学显著性。这类患者的血管内治疗尝试次数也更少（1次，四分位距为1–2次， vs 2次，四分位距为1–3次；p=0.019）。对于可实现独立行走组（改良Rankin量表评分0–3分）的患者，也观察到了类似的趋势：从穿刺到再通的时间更短（67分钟 vs 81.5分钟；p=0.022），成功再灌注率和完全再灌注率也更高（分别为86.8% vs 75.8%；p=0.036，以及44.3% vs 31.7%；p=0.049）。这类患者的血管内治疗尝试次数同样更少（1次，四分位距为1–2次， vs 2次，四分位距为1–3次；p=0.049）（见表1）。在实现功能独立组（改良Rankin量表评分0–2分）的患者中，早期神经功能改善现象更为常见（发生率为17.4% vs 0.6%；p<0.001），同时接受减压开颅手术的患者比例更低（1.5% vs 9.9%；p=0.026）。在那些能够独立行走的患者（mRS 0–3）中，ENI的发生率较高（12%对比0%，p<0.001），sICH的发生率较低（0.9%对比10.7%，p=0.002），同时需要进行减压性开颅手术的情况也较少（0.9%对比13.1%，p<0.001）（见表1）。

**结局的预测因子**
逻辑回归分析确定了以下与功能独立性（mRS 0–2）相关的预测因子：男性性别（OR值为2.63，95%置信区间为1.23至5.56）、收缩压（每降低10毫米汞柱，OR值为1.02，95%置信区间为1.01至1.03）、入院时的NIHSS评分（每降低1分，OR值为1.10，95%置信区间为1.02至1.19）、基线时的梗死体积（每减少5毫升，OR值为1.01，95%置信区间为1.01至1.02）、支架取栓尝试次数（每次尝试后，OR值为1.35，95%置信区间为1.01至1.82），以及是否存在ENI（OR值为19.62，95%置信区间为2.28至168.52）（见表2）。

**独立行走的显著预测因子**（mRS 0–3）包括年龄（每增加一岁，OR值为1.08，95%置信区间为1.03至1.12）、收缩压（每降低10毫米汞柱，OR值为1.02，95%置信区间为1.01至1.04）、入院时的NIHSS评分（每降低1分，OR值为1.11，95%置信区间为1.03至1.20）、成功的再灌注治疗（OR值为3.24，95%置信区间为1.17至8.95）、PLR值（每降低一个单位，OR值为1.01，95%置信区间为1.00至1.01），以及未进行减压性开颅手术（OR值为20.00，95%置信区间为2.04至196.08）（见表3）。值得注意的是，是否进行开颅手术是针对危及生命的脑水肿的临床决策；因此，这种关联很可能在一定程度上反映了卒中的严重程度及其导致的脑组织压迫效应，而非某种可改变的预测因子。排除ENI、sICH和减压性开颅手术后的敏感性分析显示，两种结局的预测因子类似，详见在线补充表1（mRS 0–2）和在线补充表S2（mRS 0–3）。

**讨论**
本研究确定了接受血管内治疗的大面积脑卒中患者中与功能独立性相关的多个预测因子。90天时功能独立的独立预测因子包括男性性别、较低的收缩压、入院时较低的NIHSS评分、较小的基线梗死体积、较少的机械性取栓尝试次数以及ENI的存在。90天能独立行走的独立预测因子则包括较年轻的年龄、较低的收缩压、较低的NIHSS评分、成功的再灌注治疗、较低的PLR值以及未进行减压性开颅手术。尽管在更广泛的脑卒中人群中，关于血管内治疗结局的预测因子已有大量研究，但针对大面积梗死患者这一特定群体的数据仍不够明确。因此，对ANGEL-ASPECT试验的这项亚组分析通过识别这一高风险、治疗难度大的人群中的结局预测因子，为了解该人群的预后提供了独特视角，而这类人群目前仅被确认可从血管内治疗中获益。

关于血管内治疗对不同性别的疗效是否存在差异，目前尚无定论。虽然包括HERMES、SWIFT、STAR、SOLSTICE、QuICR、CLEAR和ANGEL-ACT在内的大多数大规模研究都表明，男性和女性患者的血管内治疗效果相似，16–21但MR CLEAN试验的结果却显示男性患者的预后更好。22在本项基于ANGEL-ASPECT试验的二次分析中，所有受试者均为大面积梗死患者，我们发现即使在调整了年龄及回归模型中包含的工作流程相关因素后，性别依然是90天功能独立的独立预测因子。这一发现为现有文献增添了新的视角，表明在高风险的大面积梗死人群中，性别差异带来的预后差别可能更为明显。这种差异可能与该人群中女性心房颤动和心源性卒中机制更为常见有关。相比之下，男性中吸烟者比例更高，由动脉粥样硬化引起的卒中也更为多见。23先前的研究表明，动脉粥样硬化性卒中患者的侧支循环更好，90天的mRS评分中位数也略低于心源性卒中患者。24男性中动脉粥样硬化性病因更为普遍，这可能使其侧支循环更佳，从而成为影响大面积梗死患者性别与预后关系的关键因素。未来的研究应探讨这些潜在机制，以更好地理解这一特殊患者群体中血管内治疗结局的性别差异。

基线NIHSS评分也被证实是功能独立性和独立行走的预测因子，这与先前研究结果一致，即基线NIHSS评分越低，血管内治疗后的预后越好。25 26在大面积梗死的情况下，初始神经功能缺损通常较为严重，我们的研究结果进一步表明，即便在这一人群中，相对较低的NIHSS评分仍具有重要的预后价值，这也支持了对符合条件患者尽早进行血管内治疗的必要性。同样，入院时的收缩压也与临床结局存在独立关联。入院血压与结局之间的关联可能有多种机制解释。实验和临床研究均表明，高血压会提高血脑屏障的通透性，加重急性卒中期的脑水肿，进而可能阻碍血管再通，恶化预后。27 28欧洲-澳大利亚急性卒中研究II的二次分析显示，对于接受rtPA治疗的患者，基线收缩压升高与脑实质出血相关。29此外，血管内治疗后的收缩压升高还与恶性脑水肿的风险增加有关。30对于大面积梗死患者而言，他们发生恶性脑水肿和出血转化的风险本来就极高，我们的研究结果强调了严格控制血压这一可改变因素的重要性，以此减轻这些严重的并发症，改善功能预后。31 32另一种假设是，入院时收缩压较高可能表明患者的基础健康状况较差，或是对严重缺血的急性反应。33然而，我们的数据无法支持这一假设。

此外，我们发现成功的再灌注治疗是90天能独立行走的独立预测因子，这与先前将成功再灌注与较好预后联系起来的研究结果一致。34 35血管再通可能会减少最终的梗死体积，进而改善预后。35在这项针对大面积梗死患者的验证研究中，再次表明即使是在如此严重的损伤情况下，实现完全的血管再通依然是一个至关重要的、可干预的治疗目标。不过，在我们的多变量模型中，成功再灌注并未成为功能独立的预测因子。这一发现凸显了大面积梗死的一个特殊挑战：那些基线梗死体积较大或早期损伤严重的患者，尽管实现了技术上的血管再通，但仍可能遭受不可逆的组织损伤，恢复潜力有限，这使得血管再通难以转化为完全的独立行走能力。这是评估大面积梗死患者预后的一个重要考虑因素。另外，mRS 0–2组的样本量和事件发生率较低（n=69），低于mRS 0–3组（n=108），这降低了检测再通独立效应的统计效力。值得注意的是，在我们的研究中，术中立即实现再通，而非36小时时的血管再通状态，与较好的预后相关。这一区别对大面积梗死患者尤为重要，因为它表明早期再次闭塞、继发性梗死进展或延迟出现的并发症——这些在大面积梗死中更为常见且后果更严重——可能会削弱最初成功治疗的效益，从而突显出术后监测和管理对这一脆弱人群的重要性。因此，我们的分析表明，对于大面积梗死患者而言，术中再通和早期持续血管再通虽有关联，但并非可以相互替代的预测因子。

我们的研究还发现，梗死体积越大，预后越差，这一结果与先前研究一致。DEFUSE研究团队发现，治疗前的扩散加权成像梗死体积超过100毫升预示着不良的临床病程，36而Yoo等人的研究37则表明，无论是否实现血管再通，梗死体积达到70毫升及以上都与不良临床预后相关。此外，EPITHET试验也显示，接受静脉溶栓治疗的患者，若治疗前的DWI梗死体积不超过25毫升，则预后较好。38重要的是，我们的亚组分析在这些接受血管内治疗的大面积梗死患者中进一步证实，即便符合大面积梗死的诊断标准，不同患者之间梗死体积的差异仍具有重要的预后意义。值得注意的是，年轻患者即使最终梗死体积较大，也可能实现功能独立，这表明年龄会影响临床预后，而这一规律在我们的研究中也有体现。我们的分析显示，年龄是mRS 0–3的显著预测因子，但并非mRS 0–2的预测因子。年龄具有这种不同的预测价值，是大规模梗死患者群体中的一个值得注意的现象。这说明，虽然年龄增长会严重阻碍患者重新获得独立行走的能力，但要实现完全的功能独立（mRS 0–2）则要求更高的标准，这一标准可能受到除年龄之外的多种复杂因素的影响，比如梗死位置或卒中前的虚弱状况，而这些因素在我们的模型中并未得到充分体现，但它们可能在决定大面积梗死后的最大恢复程度方面起着关键作用。

取栓尝试的次数与临床结局也存在关联。先前的研究指出，最初三次取栓尝试中就能实现成功再通的患者，临床预后更好，而尝试次数越多，成功率反而下降。39 40Bai等人的研究41发现，取栓装置操作次数超过三次时，预后会更差，而Bourcier等人的研究42则表明，过度操作会增加sICH的风险。这些发现支持了我们的观察结果，即取栓尝试次数越少，预后越好。在大面积梗死的情况下，尽量减少取栓尝试尤为重要，因为内皮损伤、血栓碎裂和栓塞等机制可能会进一步加重本已较高的恶性脑水肿风险，从而可能增加需要实施减压性开颅手术的可能性。43 44不过，未来仍需进一步研究，以明确多次取栓尝试在这一特定人群中的影响。减压性开颅手术与独立行走之间存在强烈的负相关关系，这一现象需要谨慎解读。在大面积梗死的情况下，减压性开颅手术始终是作为挽救生命的一种手段，用于治疗对药物溶栓无效的恶性脑水肿。因此，实施该手术的必要性本质上与病情更为严重、脑组织压迫效应更为显著密切相关。所观察到的关联很可能反映了不同预后组之间在卒中严重程度和脑水肿负担方面的巨大差异——这是一种由治疗指征带来的混淆因素。因此，虽然未进行减压性开颅手术意味着临床病程没有出现危及生命的脑水肿，这种情况本身并不能被理解为一种能改善预后的因果性或可改变的预测因子。相反，它恰恰反映了恶性脑水肿对功能恢复的严重破坏作用，进一步凸显了在这一高风险人群中尽早采取措施控制脑水肿形成的重要性。未来需要通过详细的脑水肿/出血体积评估研究，来更清晰地厘清这种关联。我们的mRS 0–2模型中没有纳入减压性开颅手术，因为在逐步剔除变量过程中，该因素并未保留下来，这说明在解释大面积梗死后能否实现完全独立这一结果的各种变量中，梗死体积和NIHSS得分等其他因素的作用更为突出。

此外，36小时时的ENI值作为一种术后的早期结局指标，被确定为90天长期功能独立的显著独立预测因子。在大面积梗死这一高风险情境下，这一发现具有极高的临床实用价值。那些在36小时内就有明显好转的患者，更有可能实现长期恢复，这样医生就可以在等待90天完整随访之前，就给出较为乐观的早期预后判断。45鉴于大面积梗死会导致较高的死亡率和发病率，这一发现具有重要的临床意义。另外，ENI是mRS 0–2的非常强的预测因子，但不适合用于mRS 0–3的多变量模型。这种不同的预测能力为我们了解大面积梗死后的恢复过程提供了更细致的见解：ENI似乎是预测良好恢复（完全独立）的特异性很强的标志物，但其缺失并不一定意味着患者无法实现独立行走。

最后，我们发现较低的PLR值与较好的预后存在关联。神经炎症反应是卒中病理生理学中的关键机制，而像PLR这样的新兴生物标志物可能可作为卒中的预后指标。46先前的研究表明，PLR水平升高与功能状态更差、mRS评分和NIHSS评分更高相关。47其可能的机制是，升高的炎症标志物会促进血栓形成、内皮功能障碍和微血管阻塞，进而加重缺血性损伤。48这些证据在此项针对大面积梗死患者的研究中得到了延伸，因为这类患者的缺血损伤极为严重，随之产生的全身性炎症反应也可能十分强烈。不过，我们的研究未能提供确凿的机制性证据，未来还需要进一步研究，以明确炎症及其调控在大面积梗死恢复过程中的具体作用。

需要指出的是，这项研究存在若干局限性。首先，作为对ANGEL-ASPECT试验的事后分析，其结果属于探索性质。其次，尽管对多种混杂因素进行了调整，但多变量分析中并未纳入卒中的病因信息。在中国人群中，尤其是男性中，颅内动脉粥样硬化的患病率可能较高，这可能会影响观察到的结果及性别差异。此外，诸如侧支循环状况或其他合并症等其他未测量的因素也可能对结果产生影响。第三，尽管样本量较大，但可能限制了亚组分析的统计功效。第四，虽然我们发现“未进行减压性开颅手术”与独立行走能力之间存在独立关联，但这种关联容易受到手术指征的干扰。决定是否进行开颅手术是为了解决严重的脑水肿问题，而脑水肿本身也是导致预后不良的重要因素。我们的分析缺乏关于脑水肿或中线偏移的详细体积数据，因此无法对这一关键中介变量进行调整。此外，基线时的梗死核心体积是通过CTP或DWI技术根据当地的临床规范来评估的。虽然这两种方法都是使用标准化的软件（RAPID）以及经过验证的阈值来处理的，但在解释结果时仍需考虑这两种技术在体积估算上可能存在差异。最后，这项研究仅纳入了中国患者，这可能会限制其结果在其他种族和医疗体系中的适用性。这些发现表明有必要对涉及大量梗死核心患者的试验进行汇总分析。

结论：总之，这项针对大面积梗死AIS患者的研究强调了几种能够预测血管内治疗术后良好预后的独立因素（尤其是功能独立性和独立行走能力）。这些因素包括男性性别、较低的收缩压、基线NIHSS评分、梗死体积、PLR值、成功的再灌注以及ENI的发生。重要的是，由于危及生命的脑水肿而必须进行的减压性开颅手术的缺失，也与实现独立行走能力有很强的关联，这凸显出恶性脑水肿对功能恢复的严重影响。这些结果强调了ENI、成功再灌注以及减少取栓尝试的重要性。这些来自大规模梗死核心患者试验队列的见解，有助于完善预后模型，并为这一特殊脆弱人群提供更精准的临床决策依据，从而取得更好的治疗效果。

脚注：BW、ZS和R的贡献相当。BW、ZS和R为共同第一作者。贡献者：BW、DS和ZM参与了研究的构思和设计；YP和MW负责数据的收集和分析；DS和ZS负责文本撰写或图表准备。TN对文章进行了严格审阅和编辑。所有作者都审阅并批准了最终文章。通讯作者DS、ZM和TN为文章担保人。

资金支持：这项研究得到了首都医科大学科研培育基金项目“基于净水摄取量结合定量DSA的多模态成像分析用于预测大面积梗死患者血管内治疗后的预后”（PYZ25123）以及国家科技重大专项“非传染性慢性病防治研究”（2023ZD0505400）的资助。

利益冲突：无。

来源与同行评审：非委托开展；经过外部同行评审。

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数据可用性声明

伦理声明

患者出版同意书：不适用。

伦理审批：ANGEL-ASPECT试验（NCT04551664）已获得北京天坛医院伦理委员会批准（IRB批准号：KY2020-072-02），所有参与中心也均予以批准。参与者在参与研究前均签署了知情同意书。