经蝶内镜改良囊外切除技术治疗伴鞍上扩展垂体腺瘤：259例回顾性分析

《Ophthalmic Plastic & Reconstructive Surgery》：Refined Endoscopic Extracapsular Resection Technique for Pituitary Adenomas With Suprasellar Extension: A Retrospective Analysis of 259 Cases

　　

背景与目的：囊外切除(extracapsular resection)对功能性垂体腺瘤有效，但其在伴鞍上扩展(suprasellar extension)肿瘤中的作用尚不清楚。本研究旨在评估一种改良内镜经鼻技术对伴鞍上扩展且最大径≥20 mm的非功能性垂体腺瘤(nonfunctioning pituitary adenoma, NFPA)行基于假包膜(pseudocapsule)囊外切除的手术结局。方法：研究人员回顾性分析了259例肿瘤最大径≥20 mm、随访≥1年的患者(2007—2023年)。采用未调整及按手术时期分层的多因素logistic回归分析评估假包膜识别、完全假包膜切除与相关因素及手术结局的关联。结果：52.5%的病例识别出假包膜，34.4%实现了完全假包膜切除；总体全切(total resection)率为73.7%，残留多位于海绵窦。未调整分析显示，完全假包膜切除与较小肿瘤体积、较少术中脑脊液(cerebrospinal fluid, CSF)漏、较低残留率、较少术后出血及并发症相关。多因素分析显示上述关联在早期手术阶段(2007—2014年)显著，在后期阶段(2014—2023年)不再显著，但总体并发症减少在两段时期均显著。22例肿瘤再生长经立体定向放疗控制。肿瘤大小——而非鞍上扩展程度——与完全假包膜切除相关。结论：完全假包膜切除与改善的手术结局相关，尤其在手术经验积累早期阶段作用明显，随术者熟练度提高其相对影响可能减弱。在可行情况下应追求仔细辨认并切除假包膜。

伴鞍上扩展无功能垂体大腺瘤假包膜囊外切除技术的259例回顾性研究解读

研究背景与意义

垂体腺瘤(pituitary adenoma)是最常见的颅内肿瘤之一，其中无功能垂体腺瘤(nonfunctioning pituitary adenoma, NFPA)占相当比例。虽属良性，进行性增大可压迫视交叉致视力障碍、引起垂体功能减退及其他占位效应。内镜下经鼻手术(endoscopic transnasal surgery)已成为垂体腺瘤切除的标准术式。理论上沿假包膜(pseudocapsule)——即肿瘤与受压正常垂体组织间的纤维界面——行囊外切除(extracapsular resection)，有助于全切肿瘤并保护正常垂体及周围结构。然而，伴鞍上扩展(suprasellar extension)的大腺瘤因鞍上部分超出鞍膈(diaphragma sellae)常缺乏清晰假包膜，传统多采用囊内切除(intracapsular resection)，术后残瘤及血肿仍是重要问题。目前基于假包膜的囊外切除技术在伴鞍上扩展NFPA中的应用价值及安全性尚不明确。为此，日本研究者(Ishii Y等)开展本回顾性研究，评估改良内镜经鼻假包膜导向囊外切除技术在此类患者中的效果，相关论文发表于《Ophthalmic Plastic 》。

研究方法简述

研究人员回顾性纳入2007年3月至2023年10月在Jikei University Hospital及Nippon Medical School Hospital接受初次内镜经鼻手术的、肿瘤最大直径≥20 mm且伴鞍上扩展、术后随访≥1年的NFPA患者共259例。术前依据MRI评估肿瘤大小、鞍上扩展长度及Knosp分级；术中记录假包膜辨认情况、完全假包膜切除、CSF漏；术后3个月MRI评估肿瘤残留（由两名未参与手术的资深神经外科医师独立判读）及并发症（术后出血行当日CT评估，新发激素替代治疗定义为术后垂体功能减退，持续3个月尿崩症为永久性尿崩症）。按手术时期分为早期(2007—2014年)与后期(2014—2023年)，采用未调整及分层多因素logistic回归分析完全假包膜切除与各临床结局的关联。

研究结果

患者特征(Patient Characteristics)

共入组259例，平均年龄56.0±14.0岁，男女比127:132；平均肿瘤最大径29.1±8.2 mm，平均鞍上扩展14.6±5.0 mm；Knosp分级0–4级分别为61、16、90、52、40例。术中辨认出假包膜136例(52.5%)，实现完全假包膜切除89例(34.4%；占辨认出的65.4%)。术中CSF漏135例(52.1%)，无术后CSF漏。肿瘤全切(total resection)191例(73.7%)，残留多位于海绵窦(62例)。随访中22例残瘤再生长，均经立体定向放疗控制。术后出血73例(28.2%)，症状性出血5例(1.9%)；新发垂体功能减退12例(4.6%)，永久性尿崩症7例(2.7%)。所有视力障碍或头痛患者术后症状改善。平均随访42.4个月。

完全假包膜切除与各临床参数的关联(Association Between Complete Resection of the Pseudocapsule and Various Clinical Parameters)

未调整分析显示，完全假包膜切除组肿瘤平均径更小(26.6±5.0 mm vs 30.4±9.2 mm, P<.01)，鞍上扩展长度差异无统计学意义(14.1±3.9 mm vs 15.0±5.5 mm, P=.34)。完全假包膜切除组肿瘤残留(4 vs 64, P<.01)、术中CSF漏(38 vs 97, P=.03)、术后出血(16 vs 57, P<.01)及总体并发症(0 vs 18, P<.01)均显著少于未完全切除组。提示假包膜完整切除与更好手术结局相关，且限制因素为肿瘤大小而非鞍上扩展程度。

按手术时期分层多因素logistic回归分析(Multivariable Logistic Regression Analysis of Complete Pseudocapsular Resection and Clinical Outcomes by Surgical Period)

早期(2007—2014年)：完全假包膜切除显著降低肿瘤残留(OR 0.103, 95% CI 0.013–0.474, P=.0023)、术中CSF漏(OR 0.384, 95% CI 0.175–0.819, P=.0129)及总体并发症(OR 1.22×10^?9, 95% CI 0–0.208, P=.0004)，术后出血呈降低趋势(OR 0.440, P=.0504)。

后期(2014—2023年)：完全假包膜切除与肿瘤残留(P=.135)、CSF漏(P=.232)、术后出血(P=.747)无显著统计学关联，但仍与总体并发症减少显著相关(OR 6.78×10^?9, 95% CI 0–0.745, P=.0277)。表明随手术经验积累，整体技术提升使即便未完全假包膜切除也可获较好结局，但完全假包膜切除对降低并发症仍具跨时期价值。

讨论与结论翻译

本研究评估了改良假包膜导向囊外切除技术在伴鞍上扩展NFPA中的结局。未调整分析显示完全假包膜切除与更低残留率、更少术中CSF漏、术后出血及总体并发症相关。按时期分层多因素分析发现，早期完全假包膜切除显著减少肿瘤残留、术中CSF漏及总体并发症；后期这些特定关联消失，但总体并发症减少仍显著，提示术者经验积累缩小了差异。完全假包膜切除可行性受肿瘤大小而非鞍上扩展程度影响，说明该技术可用于鞍上扩展肿瘤。局限包括回顾性设计、单术者经验及假包膜辨认的主观性。结论：完全假包膜切除与改善的手术结局相关，尤其在学习曲线早期作用显著，其相对影响可随手术熟练度提高而减小。在可行时应追求细致辨认并完全切除假包膜(pseudocapsule)。