《Neurological Research and Practice》：Inpatient care for people with multiple sclerosis - a secondary data analysis in Germany between 2019 and 2024
编辑推荐：
多发性硬化症（Multiple Sclerosis, MS）是一种慢性自身免疫性疾病，给全球医疗系统带来沉重负担。在德国，MS的治疗正经历从住院向门诊模式的转型，这一转变受疾病修正治疗（Disease-Modifying Therapies, DMTs）进展和
多发性硬化症（Multiple Sclerosis, MS）是一种慢性自身免疫性疾病，给全球医疗系统带来沉重负担。在德国，MS的治疗正经历从住院向门诊模式的转型，这一转变受疾病修正治疗（Disease-Modifying Therapies, DMTs）进展和医疗基础设施演变的推动。然而，关于住院利用趋势及其影响因素的全面数据仍然有限。本研究旨在分析2019至2024年间德国MS患者住院和日间医疗收治模式，考察不同疾病亚型、患者人口学特征、实施操作及区域分布的趋势。研究人员分析了德国医院薪酬研究所（Institute for Hospital Remuneration, InEK）的行政数据，纳入2019至2024年间按ICD-10-GM G35编码的住院病例，并按MS亚诊断（G35.X）进行分层。区域分析整合了德国联邦统计局（Destatis）的人口密度数据和联邦医院地图集（Bundes-Klinik-Atlas）的医院名录。结果显示，全国MS住院病例从2019年的45,067例下降至2024年的32,670例，降幅达28%，而日间医疗病例从4,127例增至5,627例。区域间住院病例减少幅度差异显著，从-11%至-59%不等。继发性进展型MS（Secondary Progressive MS, SPMS）和原发进展型MS（Primary Progressive MS, PPMS）降幅最大，分别为37%和31%。首次发作编码病例的平均住院时长未增加，但其他病程的平均住院时长均有所增加。首次发作编码病例以诊断性操作为主。2019至2024年间，多数类别的住院操作率有所上升，日间医疗利用明显转向抗CD20免疫治疗给药。研究表明，德国MS住院治疗正显著下降，日间医疗利用的增加部分补偿了这一转变。显著的区域差异和上升的病例复杂性凸显了标准化门诊护理扩展和统一报销框架的必要性。
## 研究背景与问题提出
多发性硬化症（Multiple Sclerosis, MS）是一种兼具炎症性和神经退行性特征的慢性自身免疫性疾病，可导致进行性残疾。作为影响年轻成人群体最常见的神经系统疾病之一，MS给全球医疗系统带来了沉重负担。个体化治疗方案需根据患者的疾病活动度、现存症状及合并症进行调整，而疾病修正治疗（Disease-Modifying Drugs, DMD）的出现在近年来显著降低了永久性残疾的发生风险。过去二十年间，治疗格局发生了根本性变革，高效能DMD的引入彻底改变了MS患者的治疗模式与预后。
医疗护理成本与残疾程度密切相关，直接成本涵盖DMD、住院、康复及门诊服务，间接成本则包括生产力损失、提前退休和非正式照护。住院治疗作为直接成本的核心组成部分，传统上占MS患者医疗支出的相当比例。然而，德国MS医疗服务模式近年来发生了显著转型，呈现出向门诊神经科护理过渡的明显趋势。这一转变得益于多重因素：DMD技术的进步降低了对密集监测的需求、门诊基础设施的完善，以及推动门诊护理的政策 initiative。尽管如此，住院治疗仍然是MS医疗服务的关键环节，尤其在疾病初期的诊断评估、急性复发期的高剂量皮质类固醇治疗或治疗升级、严重并发症管理以及进展性残疾评估等方面具有不可替代的作用。因此，系统把握当前住院利用模式，对于优化资源配置、识别护理改进空间以及解决潜在的区域医疗可及性差异至关重要。
本研究聚焦于2019至2024年这一涵盖COVID-19大流行及后疫情时期的时间窗口，旨在全面分析该时期德国MS患者住院护理的现状与演变趋势，揭示影响住院利用模式的结构性、人口学及系统性因素。
## 研究方法
本研究基于德国医院薪酬研究所（Institute for Hospital Remuneration, InEK）公开可获取的行政数据，该数据源此前已被用于分析德国全国性卒中住院病例。研究纳入2019至2024年按ICD-10-GM G35编码的MS病例，并进一步按亚诊断分层：G35.0（首次发作）、G35.1（复发缓解型MS，Relapsing-Remitting MS, RRMS）、G35.2（原发进展型MS，PPMS）、G35.3（继发进展型MS，SPMS）以及G35.9（未进一步分类的MS）。病例按科室类型汇总，包括住院部（Hauptabteilung）和日间医疗部（teilstation?r，指患者接受医院级别治疗但不过夜的诊疗模式）。区域分析整合联邦医院地图集的医院名录数据及Destatis 2022年人口普查的人口规模与密度数据。MS区域患病率估计来源于2015年德国法定医疗保险数据的全国性人群分析。相关性分析采用JASP统计软件完成。
## 研究结果
### 住院与日间医疗收治的发展趋势
全国住院病例数呈持续下降趋势，从2019年的45,067例降至2024年的32,670例；同期日间医疗病例则从4,127例上升至5,627例。与2019年相比，G35总体编码住院病例降幅为28%，其中首次发作诊断（G35.0）降幅最小（12%），而PPMS（G35.2）和SPMS（G35.3）降幅最大，分别为31%和37%。
### MS亚诊断分布
2024年总计32,670例编码住院病例中，G35.1（RRMS）占比最高，达46%；SPMS（G35.3）约占近三分之一；首次发作（G35.0）占14%。与2019年相比，亚诊断构成比例仅有微小变化，G35.0和G35.1略有上升（分别增加3%和2%），G35.3则减少5%。
### 年龄分布特征
2024年数据显示，30-49岁和50-64岁年龄组的住院比例最高。首次发作和RRMS在16-29岁和30-49岁年龄组中占主导，而SPMS在50-64岁及65岁以上年龄组中成为最常见诊断。
### 住院时长变化
与2019年相比，RRMS和PPMS的平均住院时长均增加17%，SPMS增加20%。
### 区域分布差异
2024年各联邦州住院率差异显著，每10万居民病例数介于19.8至59.6之间，石勒苏益格-荷尔斯泰因州和萨克森州最低，北莱茵-威斯特法伦州和萨克森-安哈尔特州最高。与2019年相比，住院病例降幅从萨克森-安哈尔特州的11%到梅克伦堡-前波美拉尼亚州的59%不等。半数联邦州同时出现日间医疗病例增加，5个州有所下降，3个州因病例数过低而数据缺失。相关性分析显示，住院率与人口密度（Spearman ρ=0.024，p=0.935）及各州MS患病率（ρ=-0.312，p=0.240）均无显著相关性。
### 实施操作分析
住院病例中，尽管绝对数量下降，大多数诊断和治疗操作的比例反而略有上升。视觉诱发电位（Visual Evoked Potentials, VEP）是最常见的住院操作，2019年占31.8%（14,324例），2024年占33.8%（11,028例）；体感诱发电位（Somatosensory Evoked Potentials, SSEP）从28.6%升至30.4%（12,905例降至9,935例）；静脉皮质类固醇给药从27.8%升至29.8%（12,527例降至9,729例）；脑MRI增强扫描从26.1%升至27.9%（11,765例降至9,126例）。护理等级3的编码比例从11.4%升至15.5%（5,132例降至5,066例），早期康复从8.0%升至11.4%（3,625例增至3,721例）。运动诱发电位（Motor Evoked Potentials, MEP）是唯一比例下降的操作，从12.3%降至12.0%（5,544例降至3,926例）。
日间医疗方面，静脉奥瑞珠单抗（Ocrelizumab）给药变化最为突出，从12.0%激增至36.2%（495例增至2,035例）。诊断性操作 cannabis也呈上升趋势，VEP从16.0%升至18.0%（661例增至1,012例），SSEP从14.6%升至17.7%（604例增至997例）。静脉那他珠单抗（Natalizumab）则从6.2%降至3.5%（256例降至195例）。
不同亚诊断的操作频率和类型存在差异：首次发作病例以脑脊液采样（83.3%）、VEP（79.2%）、SSEP（72.1%）和头部MRI（62.7%）为主；RRMS病例以VEP（32.3%）、静脉皮质类固醇治疗（30.7%）和脑MRI（29.9%）为主；PPMS病例以静脉皮质类固醇治疗（26.8%）、护理等级3（21.6%）和护理等级2（20.4%）为主；SPMS病例以护理等级3（30.4%）、静脉皮质类固醇治疗（25.7%）和护理等级2（20.8%）为主。
## 讨论与结论
本研究揭示了2019至2024年间德国MS住院护理模式的多重关键发现。住院收治的持续下降最初可能与2020年SARS-CoV-2大流行相关，但下降态势在后疫情时期仍延续，表明这并非单纯的短期效应。日间医疗的增长仅弥补了住院减少总量（12,397例）中的约12%，提示护理模式正向门诊 sector 转移，但在缺乏门诊数据的情况下，也不能排除疫情相关的就医行为改变、治疗阈值调整、高效能DMD改善疾病控制，以及编码或报销政策变化等替代解释。
亚诊断分层显示，PPMS和SPMS的住院降幅（分别为31%和37%）远超首次发作的12%，这与急性首发事件需进行全面检查评估（包括影像学、脑脊液分析及诱发电位研究）的临床现实相符。RRMS住院减少的可能解释包括：静脉皮质类固醇门诊给药的趋势增加，以及高效能DMD使用上升带来的疾病稳定性改善和复发减少。值得注意的是，尽管PPMS和SPMS住院数大幅下降，其平均住院时长反而增加17%-20%，且护理等级编码比例较高（PPMS 33.3%，SPMS 44.5%），提示仍需住院治疗的进展型MS患者临床状况更为复杂、护理需求更高，呈现"选择性保留"现象。
区域差异方面，住院率区域分布与人口密度、MS患病率均无显著相关性。人口密度最低的梅克伦堡-前波美拉尼亚州、勃兰登堡州和萨克森-安哈尔特州，其2024年住院率排名分别为第8、第14和第2位，提示农村地区的专科医疗可及性问题并非决定住院率的唯一因素。医院密度本身、专科中心集聚效应及跨区域就医流动等因素亦发挥作用。日间医疗的区域差异更为极端，增幅从北莱茵-威斯特法伦州的-70%到梅克伦堡-前波美拉尼亚州的+1183%，反映出全国MS机构护理标准缺乏统一性。
操作分析显示，尽管多数住院操作的绝对数量下降，但其占住院病例的比例普遍上升，尤其护理等级3（11.4%→15.5%）和早期康复（8.0%→11.4%）的增幅显著，支持"残留住院人群临床复杂性更高"的假说。日间医疗中静脉奥瑞珠单抗的急剧增长（12.0%→36.2%）反映了处方模式向抗CD20疗法的转变，提示日间医疗增长的主要驱动力并非简单转移住院诊断或对症治疗，而是新型高效能免疫治疗给药需求。
本研究存在若干局限：编码不一致可能影响数据可比性；缺乏门诊数据限制了对护理转移的全面评估；病例数包含重复入院，不等同于患者数；行政数据无法评估护理质量或临床结局；病例按治疗医院所在地而非患者居住地归属联邦州，跨区域就医可能扭曲区域率估计；未进行详细的经济学分析。
## 研究结论
尽管住院病例呈下降趋势，MS住院数量仍然可观，且存在显著的区域差异。区域和医院特定因素对住院病例数有重要影响，这主要源于MS的临床特殊性——多样化的治疗选择和症状异质性需要不同专科人员的协同护理，这在最高医疗水平的专科诊所或大学医院中可得最佳实现，但日间诊所或门诊网络（如门诊专科医疗，Ambulatory Specialised Medical Care, ASV）等专门结构正在发挥日益重要的补充作用。由于门诊护理潜力尚未充分发掘，应进一步推进该方向的医改动?方向。建立统一的跨部门报销体系、高效的接口管理以及扩展门诊护理供给是改善现状的初步举措。建立MS专科门诊中心或神经科 focal 中心可能是减少住院病例、同时确保复杂需求患者继续获得适当多学科护理的潜在解决方案。日间医疗能力的大幅增长虽目前仅占住院减少量的一小部分，但作为一种有前景的中间护理模式，值得在各联邦州进一步发展和标准化。
