伴顶骨孔增大(Enlarged Parietal Foramina, EPF)的破裂性脑动静脉畸形(Cerebral Arteriovenous Malformation, AVM)：一例具致病意义探讨的罕见手术病例

《Child's Nervous System》：Ruptured cerebral arteriovenous malformation associated with enlarged parietal foramina: a rare surgical case with pathogenetic implications

　　

摘要：顶骨孔增大（Enlarged Parietal Foramina, EPF）系罕见的双侧对称性颅骨缺损，多呈常染色体显性遗传。研究人员报道一例极罕见的、位于EPF正下方并经由该骨缺损入路切除的破裂性顶叶动静脉畸形（Arteriovenous Malformation, AVM）。一名既往无特殊病史的46岁男性因急性左上肢体共济失调就诊。头颅计算机断层扫描（Computed Tomography, CT）示右侧顶叶皮层下血肿（直径3 cm）及双侧对称性顶骨缺损；其母、舅公及祖父存在相同缺损，支持家族性EPF诊断。出血灶紧邻骨缺损深面，无明确外伤史。血管造影于血肿内检出Spetzler–MartinⅠ级AVM。研究人员利用EPF作为手术通道行显微外科切除术。骨缺损充填纤维结缔组织，硬脑膜局灶增厚伴致密硬膜–蛛网膜粘连。AVM团块被完整切除。术后左上肢体共济失调迅速缓解，出院时改良Rankin量表（modified Rankin Scale, mRS）评分为0。组织病理学证实AVM团块，并见异常血管壁周围及硬膜内有多形核白细胞等炎细胞浸润。全基因组测序检出致病变异ALX4无义突变（c.793C>T, p.Arg265Ter），未检出已知脑AVM易感基因致病变异。EPF与AVM的空间一致性联合炎性组织学表现提示，EPF相关炎症可能影响其下方AVM生物学特性或破裂易感性，但因果关系尚未证实。

论文解读：伴顶骨孔增大(EPF)的破裂性脑动静脉畸形(AVM)——基于一例家系ALX4突变病例的手术报道与发病机制探讨

一、研究背景与立题依据

顶骨孔增大（Enlarged Parietal Foramina, EPF；又称foramina parietalia permagna）是一种少见的先天性顶骨颅骨缺损，通常沿矢状缝呈双侧对称分布，大小数毫米至数厘米不等，人群患病率约1/15,000–50,000，多为常染色体显性遗传，主要由ALX4或MSX2 homeobox基因功能缺失性（loss-of-function）变异所致。绝大多数EPF无症状，神经发育正常，以保守随访为主。EPF可伴发发育性静脉异常，典型者如大脑镰持续窦（persistent falcine sinus）伴直窦发育不良/缺如，但EPF合并颅内脑动静脉畸形（Cerebral Arteriovenous Malformation, cAVM或简称AVM——由供血动脉、畸形血管团nidus及引流静脉组成、无正常毛细血管床介入的先天性高血流脑血管畸形）极为罕见，且二者是否存在局部致病关联尚无文献支持。由于AVM破裂可致致死性颅内出血，而EPF本身提供天然骨性通道，其在并发深部AVM时的外科利用价值及相关病理联系值得探讨。本文发表于《Child's Nervous System》，旨在首次报道并讨论一例由胚系ALX4无义突变所致家族性EPF正下方发生破裂Spetzler–MartinⅠ级微型AVM（micro-AVM），并通过EPF入路完成显微外科切除的病例，结合组织病理与分子遗传学提出EPF局部炎症微环境可能影响邻近AVM生物学或破裂倾向的假说。

二、主要研究方法概述

本研究为单中心个案报告（case report），研究对象为一名有母系三代家族史的临床确诊家族性EPF患者。关键方法包括：非增强及三维容积重建（3D-VR）头颅CT、CT血管造影（CTA）与CT静脉造影（CTV）、数字减影血管造影（Digital Subtraction Angiography, DSA）——含右颈内动脉（Internal Carotid Artery, ICA）选择性造影确认Spetzler–Martin Ⅰ级AVM（单支大脑中动脉MCA分支供血、引流入上矢状窦superior sagittal sinus）；经右侧EPF天然骨窗行开颅、硬膜切开、血肿清除及AVM团块整块（en bloc）显微外科切除，同期行双侧EPF骨水泥重建；术中观察记录骨缺损内容物及硬膜–蛛网膜改变；术后即刻CT及远期DSA评估切除程度与复发；标本行常规苏木精–伊红（Hematoxylin and Eosin, H&E）组织病理学炎症细胞与血管形态评估；外周血全基因组测序（Whole-Genome Sequencing, WGS）筛查脑AVM易感基因及EPF相关基因变异。

三、研究结果

■ Introduction（引言）

研究人员综述EPF的流行病学、遗传基础（ALX4/MSX2）、临床转归及常见伴发静脉发育异常（持续镰窦+直窦发育不良），指出EPF与脑AVM共存尚无文献记载，引出本例首次报道价值及胚胎学与致病关联探讨之必要性。

■ Case presentation（病例汇报）

46岁无既往病史男性因急性左上肢体共济失调就诊。平扫CT示右侧顶叶皮层下3 cm血肿，3D-VR见双侧对称顶骨缺损，家族史符合常染色体显性家族性EPF；出血灶紧贴右侧EPF深面，无外伤史。CTA/DSA示血肿腔内存在动静脉瘘样分流，确认为Spetzler–Martin Ⅰ级micro-AVM（右MCA分支单支供血→nidus→上矢状窦引流），伴直窦发育不良及持续镰窦但未参与AVM分流。术中经右侧EPF入路见骨缺损由纤维结缔组织充填，其下硬膜局灶增厚并与蛛网膜紧密粘连；清除血肿并完整切除AVM nidus后行骨水泥修补双侧缺损。术后CT证实血肿清除彻底、AVM消失，DSA复查示血管造影治愈（angiographic obliteration）；左上肢体共济失调迅速好转，出院mRS=0。56个月随访磁共振血管成像（Magnetic Resonance Angiography, MRA）未见AVM复发或新发动静脉瘘。组织病理：AVM nidus含玻璃样变厚壁畸形血管及毛细血管，异常血管壁内/周见淋巴细胞、多形核白细胞（polymorphonuclear leukocytes, PMNs）及巨噬细胞浸润；充填骨缺损的结缔组织中见粗大导静脉（emissary vein）周PMNs浸润；硬膜层内散在PMNs小簇。WGS检出ALX4致病性无义变异c.793C>T（p.Arg265Ter），未见已知脑AVM易感基因（如KRAS、MAP2K1、ENG、ACVRL1等）致病变异，提示AVM为散发性而非遗传性AVM综合征。

■ Discussion（讨论）

此为首例报道胚系ALX4功能缺失变异所致家族性EPF伴同侧正下方破裂脑AVM。AVM与EPF空间共定位虽引人注目，但因EPF下血管异常非恒定表现，尚不能推定因果。持续镰窦伴直窦发育不良印证EPF相关胎儿静脉重塑异常，但本例静脉异常未参与AVM分流，仅间接提示静脉流出异常可能参与颅内血管畸形生物学。AVM及毗邻硬膜见炎性细胞浸润、EPF下硬膜–蛛网膜粘连提示局部慢性炎微环境；文献支持炎症参与AVM重塑与进展/破裂，但本例取材于破裂后且未做炎症通路分子检测，无法区分炎症先于出血抑或继发于破裂，属假设生成（hypothesis-generating）而非确证。ALX4（11p11.2编码homeobox转录因子调控颅缝成骨）无义突变致功能缺失是典型EPF致病机制。临床启示：鉴于破裂AVM与右侧EPF严格同位，对侧EPF具相似胚胎微环境，理论上可隐匿动静脉分流或具病灶易感性，建议无创脑血管影像随访对侧；EPF为先天/家族性疾病，儿童期确诊可提供头部防护宣教及酌情脑血管筛查。

四、结论总结（翻译自原文结论段）

综上所述，本病例提出EPF相关局部炎症或静脉微环境改变可能影响其下方脑血管病变生物学或破裂易感性的假说，但因果关系尚未证实，尚需进一步组织病理及分子学研究。对选择性EPF患者可考虑行基线无创脑血管筛查。

（全文完）