《The International Journal of Cardiovascular Imaging》：Cardiac magnetic resonance T2 mapping, late gadolinium enhancement and cardiac troponins for risk stratification of patients with myocardial inflammation
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在本期中，Nagel及其同事报道了772例疑似心肌炎患者的研究结果。所有患者均接受了标准化心脏磁共振（CMR）检查方案，包括采用电影成像（cine-imaging）评估心脏形态与功能、原生T1和T2映射，以及延迟钆增强（LGE）。此外，研究还检测了高敏肌钙蛋白
在本期中，Nagel及其同事报道了772例疑似心肌炎患者的研究结果。所有患者均接受了标准化心脏磁共振（CMR）检查方案，包括采用电影成像（cine-imaging）评估心脏形态与功能、原生T1和T2映射，以及延迟钆增强（LGE）。此外，研究还检测了高敏肌钙蛋白T（hs-TnT）作为心肌损伤的生化标志物，部分患者亦提供了C反应蛋白（CRP）数值。主要复合终点包括在1.6年随访期间发生心血管死亡、心脏性猝死或植入式心律转复除颤器（ICD）恰当治疗的事件发生率。
这些结果需要结合当前基于指南的炎性心肌心包综合征（IMPS）患者风险分层策略进行解读。尽管诊断流程不断进步且医疗专业人员对心肌炎的认识日益提高，准确诊断与风险分层仍然构成重大挑战。这主要归因于疾病严重程度谱系广泛：从无症状患者中的偶然发现，到仅表现为轻度不适、流感样症状或胃肠炎的个体，再到因急性心力衰竭或心律失常而出现心源性休克或猝死未遂的患者。由于症状和临床表现范围广泛，炎性心肌心包综合征（IMPS）的诊断建立可能较为困难。
在现代心血管医学中，多模态影像学，尤其是心脏磁共振（CMR），已成为炎性心肌心包综合征（IMPS）诊断的基石，欧洲心脏病学会（ESC）指南近期对此已作详细阐述。在这方面，心脏磁共振（CMR）的多功能性可在一次检查中完成全面心脏评估，包括心肌形态、功能、应变测量以及通过延迟钆增强（LGE）和映射技术进行组织表征，且不会使患者暴露于电离辐射。依据更新后的Lake Louise标准（LLC），心脏磁共振（CMR）可诊断心肌炎症，其标准包括通过T2映射或T2加权成像识别心肌水肿，以及通过T1映射、非梗死相关延迟钆增强（LGE）或细胞外容积分数（EVC）识别非缺血性心肌损伤。心包炎症表现为心包积液或心包延迟钆增强（LGE），以及室壁运动异常，均为支持正确诊断的附加标准。此外，心电图（ECG）可能无异常或仅见非特异性改变，而动态心电图变化，尤其是ST段改变，则是此类患者炎性心肌心包综合征（IMPS）的经典标志。在生化标志物中，C反应蛋白（CRP）常升高，尤其见于伴有心包受累者。作为心肌损伤标志物的心脏肌钙蛋白在急性心肌炎中通常升高。尽管上述生化指标和心脏磁共振（CMR）影像标志物在炎性心肌心包综合征（IMPS）患者的诊断分类与风险分层中的价值已被广泛认可，但迄今评估其预后意义的研究仍然较少。尤其是，对于映射技术在延迟钆增强（LGE）阴性和/或肌钙蛋白阴性患者中增量价值的数据仍然缺乏。
在这项多中心观察性研究中，研究人员分析了722例既往无主要不良心脏事件（MACE）和既存心脏疾病史，并且具有心脏症状合并近期流感样疾病的患者。中位年龄为50岁［四分位距（IQR）40–61］，其中女性300例（42%）。随访期间，64例（8.9%）发生主要不良心脏事件（MACE）。发生主要不良心脏事件（MACE）的患者年龄更大、收缩压更低，且高敏肌钙蛋白T（hs-TnT）和高敏C反应蛋白（hs-CRP）升高。心脏磁共振（CMR）方面，这些患者心脏容积增大、左心室射血分数（LVEF）下降、原生T1和T2值升高，且更多患者存在非缺血性延迟钆增强（LGE）（64% 对 38%）。依据预设的心脏磁共振（CMR）标准，发生主要不良心脏事件（MACE）的患者中，45例（70%）和16例（25%）分别存在高级别和低级别心肌炎症，另有2例（3.1%）表现为慢性心肌病，1例（1.6%）表现为愈合期心肌炎。多变量分析显示，原生T2、延迟钆增强（LGE）和高敏肌钙蛋白T（hs-TnT）是主要不良心脏事件（MACE）的独立预测因子。由心脏磁共振（CMR）判定存在活动性心肌炎症的患者，其主要不良心脏事件（MACE）发生率显著高于慢性心肌病、愈合期心肌炎或心脏磁共振（CMR）正常者。值得注意的是，即使在无延迟钆增强（LGE）且肌钙蛋白未升高的患者中，T2映射在这两个亚组内仍可预测未来主要不良心脏事件（MACE）。
在解释本研究结果并将其置于临床背景下时，需要认识到若干局限性。首先，除心脏性猝死和心血管原因死亡等硬终点外，植入式心律转复除颤器（ICD）恰当治疗也被纳入复合主要结局。尽管此类患者植入植入式心律转复除颤器（ICD）通常是由于怀疑或已证实存在心律失常，或左心室射血分数（LVEF）严重降低（<35%），但文中并未说明确切原因。同样，目前尚不清楚有多少患者发生了“硬”终点，多少患者仅发生了植入式心律转复除颤器（ICD）恰当治疗，而且死亡原因也未通过Delphi共识进行裁定，以区分原发性心脏性原因与非心脏性原因。关于生化标志物，检测时间、临床症状起始时间与心脏磁共振（CMR）检查之间的精确时间跨度并不明确。这可能构成关键限制，并限制当前发现未来在试验中的应用，因为高敏肌钙蛋白T（hs-TnT）的动态变化是炎性心肌心包综合征（IMPS）患者的典型特征。需要指出的是，由于该研究在观察性框架下实施，缺失值，尤其是C反应蛋白（CRP），以及其他生化或临床指标，可能影响结果，而文中未提供相应的敏感性分析。该研究采取临床路径纳入疑似心肌炎患者，并不要求明确诊断。因此，部分受试者病情的其他原因，例如无心肌受累的孤立性心包炎，或冠状动脉正常的心肌梗死（MINOCA），不能被完全排除。另一方面，已有报道表明，心肌应变在经活检证实的心肌炎症患者、非缺血性心肌病患者以及左心室射血分数（LVEF）保留的心肌炎患者中均可降低，并且在心肌炎患者中相较于左心室射血分数（LVEF）和延迟钆增强（LGE）具有增量预后价值。然而，本患者队列未提供应变分析。最后，还需考虑选择偏倚，因为暴发性心肌炎并伴血流动力学不稳定、严重心力衰竭或肾衰竭的危重患者，可能因临床状态不稳定而不适于接受心脏磁共振（CMR）检查，从而更可能接受心内膜心肌活检。另一个问题是，作者在多变量分析中纳入变量的选择并不完全清晰，例如患者年龄、收缩压和秋水仙碱使用虽在单变量分析中具有显著性，但未被纳入多变量模型。
尽管存在这些局限性，本研究仍强调了应用心脏磁共振（CMR）这一无创影像技术对疑似炎性心肌心包综合征（IMPS）患者进行风险分层的重要性。尤其是，T2映射能够识别活动性炎症患者，这些患者发生主要不良心脏事件（MACE）的风险更高，即使其高敏肌钙蛋白T（hs-TnT）正常或延迟钆增强（LGE）阴性。此类患者可能从更积极的抗炎治疗和/或心力衰竭治疗，以及在生化和心脏磁共振（CMR）指标完全恢复正常之前使用可穿戴式心律转复除颤器中获益。另一方面，经综合风险评估后被判定为低风险的患者，则可避免不必要的治疗和随访检查。
该文发表于《The International Journal of Cardiovascular Imaging》，是一篇围绕炎性心肌心包综合征（IMPS）尤其是疑似心肌炎患者风险分层问题展开的述评性学术文章。文章以Nagel及其同事开展的一项多中心观察性研究为核心，系统讨论了心脏磁共振（CMR）组织表征指标、延迟钆增强（LGE）以及高敏肌钙蛋白T（hs-TnT）在预后评估中的作用，并将其置于当前欧洲心脏病学会（ESC）指南框架下进行解读。
研究背景方面，心肌炎症性疾病的临床表现高度异质，可从无症状偶然发现、轻度胸闷不适、流感样表现或胃肠炎样症状，延伸至急性心力衰竭、严重心律失常、心源性休克乃至心脏性猝死未遂。正因如此，炎性心肌心包综合征（IMPS）的诊断和风险分层始终是临床实践中的难点。虽然现代心血管医学已广泛应用多模态影像，尤其是心脏磁共振（CMR）已成为识别心肌水肿、非缺血性心肌损伤、心包受累以及整体心脏结构功能异常的关键工具，但不同CMR参数在长期预后预测中的相对价值仍未完全明确。尤其在延迟钆增强（LGE）阴性或肌钙蛋白阴性的患者中，参数映射技术能否提供额外风险信息，此前证据较少。因此，开展此项研究具有明确临床意义，即在现有指南推荐的诊断体系之上，进一步明确哪些非侵入性指标能够更有效识别未来发生主要不良心脏事件（MACE）的高危患者。
研究人员关注的核心问题是：在疑似心肌炎患者中，原生T2映射、延迟钆增强（LGE）和高敏肌钙蛋白T（hs-TnT）能否用于独立预测不良结局，并且T2映射是否可在传统指标阴性的情况下继续发挥预后分层作用。文章指出，虽然心电图（ECG）、C反应蛋白（CRP）、肌钙蛋白和CMR表现已广泛用于疾病识别，但真正用于预后评估的高质量证据并不充分，特别是映射技术的增量价值仍待验证。Nagel团队的研究正是在这一背景下提供了重要资料。
主要技术方法概括：该研究为多中心观察性研究，纳入722例既往无主要不良心脏事件（MACE）和既存心脏疾病史、同时具有心脏症状并伴近期流感样疾病的患者。所有患者接受标准化心脏磁共振（CMR）检查，包括电影成像评估心脏形态与功能、原生T1/T2映射及延迟钆增强（LGE）分析，并检测高敏肌钙蛋白T（hs-TnT），部分患者检测C反应蛋白（CRP）。研究以1.6年随访期间的复合主要终点为结局，包括心血管死亡、心脏性猝死或植入式心律转复除颤器（ICD）恰当治疗，并通过多变量分析评估独立预测因子。
研究结果部分可按原文论述重点归纳如下。
一、心肌炎症风险分层的临床背景
文章首先强调，当前指南已将心脏磁共振（CMR）作为炎性心肌心包综合征（IMPS）诊断的核心手段。更新后的Lake Louise标准（LLC）要求同时关注T2基础上的心肌水肿证据与T1基础上的非缺血性心肌损伤证据。作者借此引出本研究的现实意义：虽然CMR在诊断层面地位稳固，但在预后风险评估中，尤其是在不同影像学和生化指标之间如何整合，仍缺乏足够清晰的证据。
二、研究队列的基线特征与不良事件发生
在纳入的722例患者中，中位年龄为50岁，女性占42%。随访期间共有64例患者发生主要不良心脏事件（MACE），发生率为8.9%。这一结果说明，在临床怀疑心肌炎且排除既往重大心脏病史的队列中，仍有相当比例患者在中期随访内出现严重不良结局，提示早期识别高危人群具有现实必要性。
三、不良事件患者的临床与生化特征
发生主要不良心脏事件（MACE）的患者较未发生事件者年龄更大、收缩压更低，同时高敏肌钙蛋白T（hs-TnT）和高敏C反应蛋白（hs-CRP）水平更高。该结果说明，系统性炎症活性及心肌损伤程度与后续不良结局存在关联，也提示单纯依赖症状判断病情严重程度并不充分，仍需结合客观指标进行评估。
四、心脏磁共振指标与预后关联
CMR结果显示，发生主要不良心脏事件（MACE）的患者具有更大的心脏容积、更低的左心室射血分数（LVEF）、更高的原生T1与T2数值，并且更常见非缺血性延迟钆增强（LGE）（64% 对 38%）。这些发现表明，心功能减退、心肌水肿加重、组织损伤增加以及瘢痕/坏死相关表现，均与预后恶化相关。与传统单一功能指标相比，CMR能够从结构、功能和组织学替代标志多个层面捕捉高危信号。
五、基于CMR分型的疾病活动度与风险差异
依据预设CMR标准，发生主要不良心脏事件（MACE）的患者中，70%为高级别心肌炎症，25%为低级别心肌炎症，仅极少数归类为慢性心肌病或愈合期心肌炎。进一步分析显示，CMR判定为活动性心肌炎症的患者，其主要不良心脏事件（MACE）发生率显著高于慢性心肌病、愈合期心肌炎或CMR正常者。该结果说明，CMR不仅能够帮助识别心肌炎症存在与否，还能够借助炎症活动程度对患者进行更精细的危险分层。
六、独立预测因子及T2映射的增量价值
多变量分析显示，原生T2、延迟钆增强（LGE）和高敏肌钙蛋白T（hs-TnT）是主要不良心脏事件（MACE）的独立预测因子。其中最值得强调的是，即便在延迟钆增强（LGE）阴性且肌钙蛋白未升高的患者中，T2映射仍可预测未来主要不良心脏事件（MACE）。这一发现是全文最重要的结果之一，提示T2映射所反映的活动性炎症信息，在部分传统“低风险”表型中仍能识别潜在高危患者，从而为临床提供超越LGE和肌钙蛋白的补充证据。
讨论部分主要围绕研究结果的临床解释和方法学局限展开。文章指出，本研究强化了无创CMR在疑似炎性心肌心包综合征（IMPS）患者风险分层中的地位，尤其支持将T2映射视为识别活动性炎症和高危结局的重要工具。不过，作者也明确提示了若干限制：其一，复合终点中纳入了植入式心律转复除颤器（ICD）恰当治疗，但缺乏更细致的事件构成说明，因此“硬终点”与器械治疗事件的具体比例不清；其二，生化指标检测、症状起始和CMR检查之间的时间关系未被明确定义，而hs-TnT具有动态变化特征，这可能影响结果解释；其三，研究为观察性设计，存在缺失值问题，特别是CRP缺失可能影响稳定性；其四，纳入对象为临床疑似心肌炎患者而非全部经最终确诊病例，因此不能完全排除孤立性心包炎或冠状动脉正常的心肌梗死（MINOCA）等替代诊断；其五，本队列未纳入心肌应变分析，而既往研究提示应变参数具有额外预后价值；其六，暴发性心肌炎及血流动力学不稳定患者可能因无法接受CMR而未被充分纳入，从而存在选择偏倚；其七，多变量模型中变量筛选过程尚不完全透明。尽管如此，这些限制并未削弱其核心结论，即T2映射在识别高危活动性心肌炎症方面具有独特价值。
从临床意义看，文章认为，对于hs-TnT正常且LGE阴性的患者，若T2映射提示活动性炎症，仍应提高警惕，因为此类患者未来发生主要不良心脏事件（MACE）的风险并不低。研究据此支持更精准的个体化管理思路：高危患者可考虑更积极的抗炎治疗、心力衰竭治疗，必要时在生化和CMR指标完全恢复前给予可穿戴式心律转复除颤器保护；而综合评估为低风险的患者，则可能避免过度治疗及不必要的重复随访。
研究结论部分可译为：尽管存在若干局限性，当前研究仍突出表明，无创心脏磁共振（CMR）对于疑似炎性心肌心包综合征（IMPS）患者的风险分层具有重要价值。尤其是，T2映射能够识别活动性炎症患者，这些患者发生主要不良心脏事件（MACE）的风险更高，即使其高敏肌钙蛋白T（hs-TnT）水平正常或延迟钆增强（LGE）结果阴性亦然。相反，经全面风险评估后判定为低风险的患者，则可避免不必要的治疗和随访检查。
