经皮内镜胃造瘘术ologia在神经肌肉疾病患者中的置入：一种新型技术的单中心经验

《Frontiers in Gastroenterology》：Percutaneous endoscopic gastrostomy insertion in patients with neuromuscular disease-a single centre experience of a novel technique

　　

研究背景：神经肌肉疾病（Neuromuscular Diseases, NMD）常因延髓功能障碍导致营养摄入受限，并可因通气衰竭而需要无创通气（Non-invasive Ventilation, NIV）。尽管胃造瘘置入可改善营养状况，但经皮内镜胃造瘘（Percutaneous Endoscopic Gastrostomy, PEG）需经口腔置入内镜，对于依赖NIV的NMD患者存在气体泄漏相关的低通气风险及呼吸并发症。如何在镇静状态下同步使用NIV进行PEG操作一直是临床挑战。

研究目的：研究人员报告所在医院引入内镜肘管（Endoscopy Elbow, EE）这一辅助装置后的实践变革，该装置可在PEG过程中同步使用NIV并最大限度减少气体泄漏。

研究方法：该回顾性服务评估分析了十年间某三级转诊医院中依赖NIV的NMD患者PEG数据，测量指标包括呼吸并发症、重症监护入住率、转诊至操作的时间、住院时间及生存时间。

研究结果：内镜肘管成功实现了从全身麻醉下PEG到内镜室镇静联合NIV下PEG的过渡，所有NMD患者的呼吸并发症和重症监护入住率均显著降低，运动神经元病（Motor Neurone Disease, MND）患者的6个月生存率得到改善。但转诊至操作的时间及住院时间未见改善。

研究结论：内镜肘管提供了一种可改善呼吸并发症和重症监护入住率的新型技术。该技术可能适用于其他照护类似患者群体的医疗中心，但需考虑当地方案和资源。

## 论文导读

### 一、研究背景与问题提出

神经肌肉疾病是一类累及运动神经元、周围神经、神经肌肉接头或骨骼肌的异质性疾病群。随着疾病进展，延髓功能障碍可导致吞咽困难、误吸风险增加及营养不良，而呼吸肌受累则可引发通气衰竭。对于此类患者，胃造瘘术是维持营养支持的重要手段，其中经皮内镜胃造瘘因操作相对简便、并发症较少而成为常用选择。然而，PEG操作需经口咽置入内镜，这一过程与NIV的面罩通气存在解剖空间上的竞争关系——既要保证内镜操作通道，又要维持有效的无创通气支持，形成了显著的临床技术矛盾。

既往实践中，依赖NIV的NMD患者行PEG主要面临三种选择：一是在全身麻醉下进行，但麻醉药物具有呼吸抑制作用，且全身麻醉本身对NMD患者的呼吸功能及疾病进展存在潜在不良影响；二是采用无镇静操作，但患者耐受性差，尤其是操作时间延长时更为突出；三是采用镇静但暂停NIV，这对NIV依赖患者而言可能导致严重的呼吸抑制甚至危及生命。因此，如何在保证患者安全的前提下，同步实现镇静、内镜操作和NIV支持，成为该类患者PEG技术改进的关键痛点。

### 二、研究设计与技术方法

研究人员在英国纽卡斯尔泰恩 hospitals NHS 基金会信托基金开展了一项回顾性队列研究，纳入2014年至2024年间接受PEG的全部NMD患者数据。研究队列来源于该三级转诊医院的电子病历系统，纳入标准为使用NIV或因呼吸功能不全已转诊至家庭机械通气服务拟行NIV评估的患者。

研究采用的技术核心为"内镜肘管"（Bronchoscopy Elbow for the PerfoMax mask，Philips Healthcare, Netherlands），该装置原本设计用于辅助支气管镜检查，研究人员将其整合入NIV回路中，使内镜能够经肘管侧孔置入，同时NIV面罩密封于患者面部维持通气。根据临床实践演变，研究将患者分为三种方法学组别进行比较：方法一为2014至2016年间采用的传统方式，包括全身麻醉下PEG、预设气管切开、鼻罩NIV、高流量鼻氧或放射介入下胃造瘘等多种非EE辅助技术；方法二为2016年后在手术室采用EE辅助NIV镇静下PEG；方法三为后期在内镜室采用EE辅助NIV镇静下PEG。监测方面，方法一遵循英国麻醉师协会指南，方法二和方法三采用血氧饱和度及呼气末二氧化碳（ETCO₂）监测，镇静药物采用丙泊酚单次推注联合格隆溴铵。

### 三、研究结果

**实践模式转变**：2014年所有NIV依赖NMD患者的PEG均在手术室全身麻醉下完成。自2016年引入EE后，ктер渐次转变，至2023年所有PEG均采用EE辅助通气完成。期间全身麻醉的偶尔使用主要因解剖因素需腹腔镜辅助或患者合并学习障碍。

**重症监护入住率**：方法一中82.5%的患者需计划性重症监护入住，方法二中该比例为54.2%，方法三中降至12.0%。方法三与方法一相比，重症监护入住率的比值比（Odds Ratio, OR）为0.03（95%置信区间[CI] 0.006-0.14），p<0.05；方法三与方法二相比OR为0.1（95%CI 0.03-0.49），p<0.05，差异均有统计学意义。

**呼吸并发症**：22.5%的非EE辅助通气患者发生呼吸并发症，包括吸入性肺炎、肺叶塌陷、呼吸衰竭、气胸及导致重症监护入住或死亡的呼吸道感染；而EE辅助通气组仅6.1%发生并发症，且仅限于医院获得性肺炎（Hospital Acquired Pneumonia, HAP）。两组比较OR为0.2（95%CI 0.06-0.89），p=0.03。

**转诊时间与住院时间**：三组间转诊至PEG的中位等待时间分别为32天、45天和42天，无显著差异；中位住院时间分别为6天、7天和7天，亦无显著差异。

**MND患者6个月生存率**：方法一为40.0%，方法二为65.0%，方法三为72.0%，呈逐步改善趋势。

### 四、讨论与结论总结

研究人员在讨论部分系统分析了该实践变革的意义与局限性。首先，向EE辅助NIV镇静技术的转变显著降低了重症监护资源消耗和术后呼吸并发症，这可能与避免全身麻醉及其相关的呼吸和疾病特异性并发症有关。但研究未显示转诊时间和住院时间的改善，研究人员认为这主要受手术紧急程度、人员床位可用性、培训安排以及术后照护套餐配置等非技术因素影响，与PEG操作方式本身无直接因果关联。

关于MND患者6个月生存率的改善，研究人员持审慎态度。虽然数据显示生存率随方法改进而提高，但PEG技术本身不太可能影响MND的长期预后。选择6个月作为观察终点是基于此类患者呼吸功能不全后中位生存期约为7个月的临床背景，更长周期的生存难以归因于PEG方式的差异。全身麻醉对MMD进展的影响目前尚不完全清楚，因此该结果仅作为探索性终点呈现。

实践转变的驱动因素包括：对全身麻醉安全性及疾病进展风险的担忧；鼻罩NIV辅助PEG时显著的气道漏气及去饱和现象观察；对 bumper 保留式胃造瘘相对于球囊保留式放射介入胃造瘘更低移位风险的偏好（文献报道前者移位风险1%，后者31%）；以及内镜室相对于手术室更高的资源可及性。

研究的局限性主要体现在：回顾性设计导致信息偏倚风险，虽通过结构化字段和多源文本记录予以弥补；未调整疾病严重度和人口学特征等混杂因素；电子病历系统无法提供精确的生理数据和药物剂量；无经济性分析；以及无法进行多变量统计分析。

**研究结论**：该三级转诊医院的PEG镇静与呼吸支持方式随时间发生了显著转变。NIV联合EE辅助是一种新型且看似安全的方法，可减少重症监护使用率和呼吸并发症。鉴于EE辅助技术带来的改善，该方案可能适用于其他照护类似患者群体的医疗中心，但具体实施需结合当地方案和资源配置进行考量。