持续性心房颤动患者中时空离散电位(spatio-temporal dispersion electrogram, STDE)消融与低电压区(low voltage zone, LVZ)消融的比较研究

《Journal of Cardiovascular Electrophysiology》：Comparison of Spatio-Temporal Dispersion Electrogram Ablation and Low Voltage Zone Ablation in Patients With Persistent Atrial Fibrillation

　　

摘要：背景　单纯肺静脉隔离(pulmonary vein isolation, PVI)治疗持续性心房颤动(persistent atrial fibrillation, AF)的疗效低于阵发性AF。尽管TAILORED AF试验证实了在PVI基础上附加时空离散电位(spatio-temporal dispersion electrogram, STDE)消融的有效性，但STDE消融与低电压区(low voltage zone, LVZ)消融之间的比较尚不清楚。研究人员比较了PVI之外两种不同术式的疗效：STDE指导的基质改良消融与LVZ指导的附加消融。方法　本回顾性观察研究纳入107例连续首发接受导管消融的持续性AF患者（中位年龄71岁；男性79例）。STDE消融组(n＝53)行STDE评估及STDE指导的基质改良消融；历史对照组(n＝54)未行STDE评估，依据LVZ行附加消融。主要终点为空白期(blanking period)3个月后至术后24个月内房性快速性心律失常(atrial tachyarrhythmia)的复发。结果　STDE组附加消融（包括线性消融、后壁隔离及局灶消融）次数显著更多。STDE组术后24个月无AF生存率更高(76.3% vs. 58.4%；p＝0.027)。多因素Cox比例风险回归分析显示，AF病程延长（风险比[hazard ratio, HR] 1.37，95%置信区间[confidence interval, CI] 1.16–1.61；p＜0.001）及左房(left atrium, LA)内径增大(HR 1.11，95% CI 1.02–1.20；p＝0.012)是AF复发的独立预测因子；反之，STDE消融与复发风险显著降低独立相关(HR 0.29，95% CI 0.12–0.66；p＝0.004)。结论　在PVI基础上联合STDE消融较PVI联合LVZ消融可降低AF复发风险。

论文解读：持续性心房颤动中时空离散电位(STDE)消融与低电压区(LVZ)消融的比较——发表于《Journal of Cardiovascular Electrophysiology》

一、研究背景与目的

阵发性心房颤动(atrial fibrillation, AF)经肺静脉隔离(pulmonary vein isolation, PVI)治疗后无AF生存率约为80%，而持续性AF单纯PVI的无AF生存率仅约60%。近年DECAAF II及CAPLA等试验未能证实磁共振成像指导下纤维化消融或左房(left atrium, LA)后壁隔离可改善持续性AF消融预后，因此寻找更有效的基质(substrate)标测与靶向消融策略仍是研究热点。既往Seitz等提出时空离散电位(spatio-temporal dispersion electrogram, STDE)——即房颤期间相邻电极间在空间与时间上均存在电位离散的碎裂或非负散电位簇——可作为持续性AF的关键基质靶点，TAILORED AF试验也显示PVI联合AI辅助STDE消融优于单纯PVI。然而，尚无研究将STDE消融与传统低电压区(low voltage zone, LVZ；窦律或心房起搏下双极电压≤0.5 mV)指导的附加消融进行直接比较。本研究旨在比较PVI＋STDE引导基质改良与PVI＋LVZ引导附加消融在持续性AF首次消融患者中的中期疗效。

二、关键技术方法概述

研究人员开展单中心回顾性观察研究，纳入2018年7月至2021年3月107例首次接受持续性AF导管消融的患者，按不同时期分为STDE组(n＝53，2019年8月后采用PVI＋房颤下STDE标测及靶向消融)与LVZ组(n＝54，2019年8月前采用PVI＋窦律/心房起搏下电压标测，对≤0.5 mV区域行附加消融)。所有患者行环肺静脉电隔离(extended PVI, EPVI)并确认双向阻滞；STDE由两名经验电生理医师在房颤标测时肉眼识别，靶区行局灶均质化消融或后壁隔离/顶部线消融，LVZ组同样对检出低电压区行相应附加消融。主要终点为3个月空白期后24个月内任意房性快速性心律失常(心房颤动或心房心动过速atrial tachycardia, AT)持续＞30 s的复发，采用Kaplan–Meier法与Cox回归进行分析。

三、研究结果

3.1 基线临床特征(Baseline Clinical Characteristics)

两组年龄、性别、体质量指数、左室射血分数、LA容积无显著差异；STDE组AF持续时间更长(中位14 vs. 10个月，p＝0.027)，LVZ组高血压及糖尿病比例更高。CHADS₂-VASc评分及术前抗心律失常药使用无组间差异。

3.2 消融操作详情(Details of Ablation in Each Group)

PVI急性成功率近100%。仅接受PVI或PVI＋下腔静脉峡部(cavotricuspid isthmus, CTI)线性消融者LVZ组更多(59.3% vs. 30.2%，p＝0.004)。STDE组更常接受顶部线消融(54.7% vs. 33.3%，p＝0.006)、BOX隔离(45.3% vs. 22.2%，p＝0.014)及更多附加线性与局灶消融；手术时间STDE组长于LVZ组(p＝0.002)，透视时间无差异。严重并发症(心脏压塞、空气栓塞等)发生率两组无统计学差异(9.5% vs. 3.7%，p＝0.270)。LVZ组中仅29.6%实际接受了LVZ靶向消融。

3.3 STDE分布与振幅(Distribution and Amplitude of STDEs)

STDE组左房内STDE检出率69.8%(37/53)，常见部位为前壁(n＝25)与后壁(n＝26)。对981个STDE点电压分析显示，仅6.9%＜0.2 mV，23.3%为0.2–0.5 mV，69.7%＞0.5 mV，提示多数STDE位于电压"正常"区域而非传统低电压区。

3.4 随访结果(Results During the Follow-up Period)

中位随访约12–13个月，STDE组24个月无AF/AT生存率显著高于LVZ组(76.3%[95% CI 62.1%–85.8%] vs. 58.4%[95% CI 43.8%–70.4%]，p＝0.027)。多因素Cox分析校正混杂因素后，AF病程延长(HR 1.37，p＜0.001)与LA容积增大(HR 1.11，p＝0.012)为复发独立预测因子，STDE消融则为复发保护因子(HR 0.29，95% CI 0.12–0.66，p＝0.004)；调整标测系统、是否附加消融及慢性肾病后仍保持一致。AT复发率两组无差异(3.8% vs. 7.4%，p＝0.691)。术后3个月LA容积缩小幅度STDE组更大(p＜0.001)。

3.5 接受附加消融患者的亚组分析(Subgroup Analysis in Patients With Additional Ablation)

限定接受PVI以外附加消融者(STDE组n＝37，LVZ组n＝22)，STDE组24个月无AF/AT生存率仍显著优于LVZ组(78.0% vs. 53.7%，p＝0.043)。仅接受PVI或PVI＋CTI者两组无显著差异。

四、讨论与结论翻译

主要发现如下：(i)约三分之二持续性AF患者可标测到STDE；(ii)PVI联合STDE消融较PVI联合LVZ消融降低24个月内房性快速性心律失常累积复发率；(iii)STDE组接受更多线性、后壁隔离及局灶附加消融，提示STDE可识别出传统LVZ无法检出的致AF基质（多数STDE点位于双极电压＞0.5 mV区域）。研究局限性包单中心回顾性非随机设计、历史对照潜在时代效应、STDE靠肉眼判读存在主观性及随访未常规使用植入式心电监测仪等，需前瞻性多中心随机对照试验验证。

结论(Conclusion)： 在持续性心房颤动患者中，肺静脉隔离基础上附加时空离散电位(spatio-temporal dispersion electrogram, STDE)靶向消融在中远期随访中可能具有临床疗效。