综述：儿童缺血性卒中后早期康复——重要性及效果：一项范围综述

《Children》：Early Rehabilitation in Children After Ischemic Stroke—Importance and Effects: A Scoping Review

　　

背景：儿童缺血性卒中后的早期康复可能支持神经可塑性并改善长期功能结局。然而，康复实践仍存在异质性，关于干预最佳时机与强度的循证推荐十分有限。目的：本范围综述旨在评估儿童缺血性卒中后早期康复的现有证据，识别与功能恢复相关的预后因素，总结当前治疗方法，并指出已有文献中的空白。纳入标准：纳入研究涵盖经诊断为缺血性卒中的0–18岁儿童及青少年，且接受康复或治疗性干预。研究涉及物理治疗、作业治疗、言语语言治疗、神经心理干预、神经调控或多学科康复的时机、强度及效果均被考虑纳入。证据来源：在PubMed/MEDLINE、Scopus、Web of Science、Cochrane Library及Google Scholar中开展结构化文献检索，纳入2000年至2025年1月间发表的研究。数据提取方法：采用标准化数据提取表提取资料，因研究设计、人群、干预措施及结局指标存在显著异质性，故进行叙述性综合。结果：共21份资料符合纳入标准。直接针对儿童缺血性卒中后早期康复的证据有限，且主要为观察性研究。大量可用证据为间接证据，来源于围产期卒中、单侧脑损伤、脑性瘫痪及相关儿童神经康复人群的研究，以及临床指南与专家共识文件。现有证据表明，早期康复可能在运动、认知、沟通及功能领域带来潜在获益，但证据的强度与直接性差异较大。多项研究指出卒中后早期可能是神经可塑性的重要窗口期，而家庭参与、个体化治疗方案及跨学科照护始终被视为康复的重要组成部分。支持神经调控技术的证据仍处于初步阶段，且主要局限于特定儿童人群。结论：尽管证据存在异质性且多为间接证据，现有资料提示早期、协调的多学科康复可能有益于儿童缺血性卒中管理。然而，当前证据基础仍有限，需要高质量前瞻性研究以建立标准化康复方案，并确定治疗干预的最佳时机与强度。

1. 1.
   引言
   本研究聚焦儿童缺血性卒中后的早期治疗性干预，结合当代临床与神经康复研究背景，分析其重要性、适用范围及已证实的效果。研究整合儿科神经病学、物理治疗、言语治疗、作业治疗及神经心理学领域的文献，探讨一体化治疗干预的快速实施如何影响脑可塑性、恢复进程及患儿长期功能结局。分析基于三个互补的理论视角：发育性神经可塑性、早期跨学科康复及社区家庭支持模式。临床实践目前仍存在异质性，缺乏标准化方案。为此，本文强调制定统一临床指南的必要性，倡导融合科学严谨性与实际可及性的路径，以实现儿童缺血性卒中后的最优康复并提升其生活质量。
   儿童发育期缺血性卒中虽较成人少见，却是儿童最严重的急性神经系统疾病之一，其后果可能影响后续发育、教育、社会关系及整个家庭的生活质量。文献指出，儿童早期康复的可及性不均衡，各中心的临床实践在时间启动、范围、强度及术语使用方面存在差异，一致定义与实践标准的缺失增加了研究结果比较及明确推荐意见制定的难度。因此，对0–18岁动脉缺血性卒中患儿群体的分析，是评估早期治疗干预效果及识别可改变其效应的因素的关键起点。
   本文的创新点在于整合专门针对儿童动脉缺血性卒中的早期治疗干预数据，提出“早期干预”的操作性定义，并对标准疗法与新兴疗法进行比较。同时，研究强调当前存在的科研空白，包括随机对照试验的缺乏，并提出临床实施层面的实用建议。本综述综合了儿科康复多个领域的证据，包括物理治疗、作业治疗、言语治疗及神经心理学，以提供儿童缺血性卒中后早期干预的全面视角。此外，文章参考成人卒中康复模型并结合现有儿科卒中文献及作者共识，提出了治疗启动时机的操作性分类——超早期、早期及亚急性早期，该分类有助于更清晰地解读研究结果并促进临床交流。文章还对标准康复方法与新兴治疗策略进行了比较，阐明其在优化儿童卒中后功能恢复中的潜在作用。
   成人卒中更为常见，其诊断与康复方案已较为成熟；相比之下，儿童卒中的病理生理学、临床病程及康复需求均不同，凸显了早期及年龄适配干预的重要性。近期儿科卒中指南与共识声明强调，应建立年龄特异性诊断路径、多学科管理及长期神经发育随访，并制定契合发育中大脑特点的康复策略。儿童缺血性卒中发病率显著低于成人，但由于各研究在年龄范围、回顾性设计及病例识别方式上的方法学不一致，流行病学数据的解读存在困难。围产期动脉缺血性卒中（定义为妊娠28周至出生后28天内发生的卒中）发病率最高，约为每3500例活产儿中1例。儿童期动脉缺血性卒中（影响1个月至18岁儿童）的发病率显著降低，为每年每10万名儿童中1–2例，其中5岁以下儿童（每年0.38/10万）及青春期（每年0.48–0.6/10万）存在二次发病高峰。加拿大与德国的两项近期前瞻性研究报告的总体发病率更低，为每年每10万名儿童中0.41–1.72例，但德国研究排除了新生儿期，限制了直接可比性。不同年龄组的发病率差异反映了潜在的病理生理机制不同，进一步强调了年龄特异性诊断与康复方法的必要性。
2. 2.
   方法
   2.1 综述类型
   本范围综述依据PRISMA-ScR指南开展并报告，未预先注册综述方案。研究采用结构化文献检索策略，分析治疗干预时机的重要性及其在儿童缺血性卒中后的效果。鉴于直接针对该人群康复的实证研究数量有限且方法学异质性显著，纳入资料的范围被有意扩大，包括临床试验、观察性研究、临床实践指南、专家共识文件及专业组织报告。该方法符合范围综述的探索性质，旨在绘制可用证据的广度，而非仅对同质性研究设计的发现进行合成。所有资料的类型与来源均在数据提取表中明确记录，且在叙述性合成过程中，实证研究结果与基于专家共识或指南推荐的结论被明确区分。

2.2 检索策略

在PubMed/MEDLINE、Scopus、Web of Science、Cochrane Library及Google Scholar中开展了全面的文献检索，以识别与儿童缺血性卒中后早期治疗干预相关的研究。检索涵盖2000年1月至2025年1月间发表的文章，仅纳入英文或波兰语发表的文献。检索策略结合了医学主题词（MeSH）与自由文本关键词，涉及儿科卒中、康复、干预时机及功能恢复等领域，并根据数据库要求使用布尔运算符（“AND”“OR”）。PubMed检索策略为：（“pediatric stroke” OR “childhood stroke” OR “perinatal stroke”）AND（“ischemic stroke” OR “arterial ischemic stroke”）AND（“early intervention” OR “early rehabilitation” OR “timing of therapy”）AND（“neurorehabilitation” OR physiotherapy OR “occupational therapy” OR “speech therapy”）AND（“functional outcomes” OR recovery OR neuroplasticity）。该策略经调整后被应用于Scopus、Web of Science及Cochrane Library，使用等效的主题词与关键词。同时使用Google Scholar补充检索未被主数据库收录的相关文章，最终检索更新于2025年1月31日，筛查了按相关性排序的前330条结果。跨数据库重复记录已在题目与摘要筛查前移除。

2.3 纳入标准

研究符合全部以下条件方可纳入：涉及0–18岁缺血性卒中后儿童或青少年；分析治疗干预时机或其与功能结局的关联；涉及康复干预，包括物理治疗、作业治疗、言语语言治疗、神经心理干预或多学科管理；类型为临床研究、观察性研究、系统评价、叙述性评价、临床指南或专家报告。排除标准为：仅涉及出血性卒中且未单独提供缺血性卒中数据；仅纳入成人人群；未报告治疗干预或其时机；为社论、评论、信件或其他不含相关临床数据的出版物。

2.4 研究筛选

两名评审员独立分两阶段筛选所有记录。首先评估题目与摘要的潜在合格性，随后根据预设的纳入与排除标准评估全文。正式筛选前，评审团队使用随机样本进行了校准练习，以确保对纳入标准解释的一致性。每条记录的筛选由两名评审员独立完成，分歧通过讨论解决，必要时咨询第三位评审直至达成共识。未评估正式评分者间一致性，这可视为本综述过程的方学局限性。初始检索共识别742条记录，剔除71条重复记录后剩余671条进入题目与摘要筛查，此阶段排除447条记录。共有224篇全文接受合格性评估，其中203篇因预设原因被排除，20份资料最终纳入综述。

2.5 数据提取与合成

使用由评审团队开发的标准化数据提取表进行数据提取，由两名评审员独立完成并随后核查准确性与完整性，任何差异通过讨论与共识解决。提取内容包括每项纳入资料的研究设计、人群特征、卒中亚型、干预时间、康复类型与强度、结局指标、预后因素及与儿童缺血性卒中后早期康复相关的关键发现。由于研究设计、人群、干预特征及结局指标存在显著异质性，结果采用叙述性合成而非定量合成。

2.6 质量评估

观察性研究的方学质量采用纽卡斯尔-渥太华量表（NOS）进行评估，根据选择、可比性及结局评估领域将研究分为高、中、低质量。鉴于儿童缺血性卒中康复的实证研究数量有限，最终合成包括了不同方学设计的研究，含临床研究、评价及指南。质量评估结果用于为现有证据的强度与局限性提供背景，并未作为研究排除标准。质量评级在叙述性合成过程中指导结果解读，但不决定研究合格性。

2.7 早期干预的操作性定义

为本次综述之需，治疗性早期干预根据卒中发生至康复启动的时间进行操作性分类。这些阈值由评审团队基于成人卒中康复文献综合而成，并结合了现有儿科卒中康复证据及发育中大脑的生物学特征进行调整。由于目前尚无普遍接受的儿科特异性康复时机分类，所提出的类别代表基于现有框架的作者共识，应据此解读。分类如下：超早期：卒中后0–7天；早期：卒中后7–30天；亚急性早期：卒中后1–3个月。

1. 3.
   结果
   共有20份证据资料符合纳入标准，包括提供儿童动脉缺血性卒中康复直接证据的观察性研究、儿科卒中专项评价、临床指南、专家共识文件，以及来自相关儿科神经疾病（含围产期卒中、脑性瘫痪、发育性神经可塑性及更广泛儿童神经康复）的间接证据源。

3.1 治疗干预时机

现有证据表明，更早启动康复可能与儿童缺血性卒中后更好的功能结局相关。然而，直接的儿科卒中证据仍然有限，主要来自观察性研究，其余支持来自相关儿科神经疾病及神经可塑性研究。在所有纳入资料中，医疗稳定后于急性期或早亚急性期启动的康复通常与更好的功能恢复及更高的独立性相关；相反，延迟康复可能增加对代偿性运动策略的依赖，减少优化恢复的机遇。这些发现支持“卒中后早期可能是康复的重要窗口期”这一假说，但仍需前瞻性儿科卒中研究来确认其临床意义。

3.2 治疗干预类型

纳入证据中识别出多种治疗干预，但各类型的证据强度与特异性差异显著。直接的儿科缺血性卒中证据主要支持多学科康复，包括物理治疗、作业治疗及言语语言治疗。这些干预在各儿科卒中专项研究与评价中始终被描述为卒中后管理的核心组成部分，并与运动功能、功能独立性、沟通能力及日常活动参与度的改善相关。医疗稳定后的早期启动在儿科卒中研究中被普遍强调。若干附加康复方法主要由相关儿科神经疾病人群的间接证据支持。限制-诱导运动疗法（CIMT）、双手训练及密集型任务导向上肢干预在单侧脑性瘫痪与围产期卒中儿童中显示出有益效果，可能对表现为类似运动障碍的部分儿童缺血性卒中患者具有适用性，但针对该类人群的儿科缺血性卒中直接证据仍然有限。同样，以家庭为中心的康复模式主要由脑性瘫痪及更广泛儿童神经康复人群的研究支持，提示积极的照顾者参与可能提高治疗依从性、增加干预强度并支持长期功能结局。

3.3 神经可塑性与治疗反应

早期干预的有效性密切关联发育中大脑的神经可塑性。实验与临床研究表明，卒中后早期的特征是神经重组易感性增加，可促进新突触连接形成及运动、认知与语言网络的功能重组。适应性神经可塑性可通过促进保留神经通路的募集、强化功能网络及支持运动与认知能力的恢复来促进恢复。早期、高强度及任务导向的康复被认为可在治疗反应性增强的时期通过提供有意义的感官与运动体验来增强这些适应过程。然而，神经可塑性并非必然有益。当代偿性运动模式、低效运动策略或患侧肢体废用通过重复得以强化时，可能出现适应不良性可塑性。此类适应可能短期内改善任务表现，但最终会限制长期恢复与功能潜力。因此，治疗干预的时机、特异性与质量是决定神经重组支持适应性恢复还是强化适应不良行为的关键因素。发育性脑成熟与损伤后修复过程的共存，为儿科患者创造了独特的治疗窗口期，这一阶段可能提供机会，在通过早期、个体化及目标导向康复最大化适应性神经可塑性的同时，最小化适应不良性重组的风险。

3.4 预后因素

综述证据识别出多种可能影响儿童缺血性卒中后早期康复效果的因素。卒中发病年龄始终与恢复潜力相关。年龄较小的儿童可能受益于更高的神经可塑能力，但早期脑损伤也可能导致随着发育需求增加而延迟出现认知、行为及语言缺陷。卒中特征是主要的预后领域。卒中亚型、病灶部位、病灶范围及病灶侧别均与功能结局相关。累及运动皮层、皮质脊髓束或语言相关脑区的病灶通常与较差的运动及沟通结局相关。左侧半球病灶更多与语言障碍相关，而右侧半球病灶则与视空间、注意力及行为困难相关。若干医学因素可能额外影响恢复轨迹。癫痫或卒中后癫痫发作在某些儿科卒中人群中与较差的神经发育结局相关。同样，作为儿童动脉缺血性卒中主要危险因素之一的潜在心脏病，可能导致更大的临床复杂性并影响康复计划。卒中复发风险可能进一步影响长期结局，并需要持续神经监测及二级预防策略。康复相关因素亦显得重要。更早启动治疗、更高康复强度及获得协调的多学科服务通常与更好的功能结局相关。相反，延迟获得专科儿科康复可能限制在神经可塑性增强期优化恢复的机遇。最后，环境与社会经济因素可能显著影响康复成功。家庭参与、照顾者能力、社会经济状况、专科服务的地理可及性及康复支持的连续性可能影响治疗依从性、参与度及长期发育结局。尽管这些因素在儿科卒中人群中仍未得到充分研究，但其正日益被认为是恢复与医疗公平的重要决定因素。总体而言，儿童缺血性卒中后的预后具有多因素性，反映了生物学、临床、康复相关及环境影响之间的相互作用。早期个体化康复可能有助于减轻某些不良预后因素，但结局仍存在显著的异质性。

1. 4.
   讨论
   现有证据表明，早期治疗干预可能是儿童缺血性卒中后康复的重要组成部分。尽管直接的儿科卒中证据仍然有限且主要来自观察性研究，但纳入资料普遍支持在医疗稳定后的急性期或早亚急性期考虑启动康复。更早干预可能有助于改善功能恢复并提高独立性，但仍需高质量前瞻性儿科卒中研究来证实这些关联。早期干预的理论依据植根于发育中大脑的神经可塑性。卒中后早期被认为是一个关键窗口期，其特征为神经重组易感性增加，可能实现更高效的损伤适应。早期、高强度及任务导向的康复可能支持适应性神经可塑性与功能恢复，而延迟或靶向不精准的干预可能增加强化代偿性或适应不良性运动模式的风险。这些机制为儿科人群的年龄特异性康复策略提供了生物学依据。
   本综述的一个重要发现是，现有证据支持多学科康复路径。直接的儿科卒中证据主要支持物理治疗、作业治疗、言语语言治疗及神经心理随访。限制-诱导运动疗法（CIMT）、双手训练及以家庭为中心的康复方法则主要由单侧脑性瘫痪、围产期卒中及更广泛儿童神经康复人群的间接证据支持。神经调控技术仍处于实验阶段，目前支持证据远少于CIMT或双手训练。
   从临床角度看，早期康复的实施仍具挑战性。儿童卒中的延迟识别、专科儿科卒中服务的可及性有限、康复可及性的地区不平等，以及从住院治疗过渡到门诊及社区照护过程中的困难，都可能影响康复实施与结局。因此，成功实施早期康复不仅需要循证治疗策略，还需要能够提供及时诊断、专科评估、多学科治疗及长期随访的协调型医疗体系。
   局限性：本综述存在若干局限性需在结果解读时予以考虑。首先，未预先注册综述方案，尽管综述依据PRISMA-ScR建议开展并报告，但缺乏协议注册可能降低有关评审过程方法学决策透明性。其次，检索限于英文与波兰语文献，可能导致排除其他语言发表的相关研究并引入语言偏倚。第三，由于儿科缺血性卒中康复研究有限，证据基础以涉及相对小规模且异质性患者人群的观察性研究为主，这限制了结果的普适性，且无法得出康复时机与功能结局间因果关系的确切结论。缺乏专门检验儿童缺血性卒中康复时机与强度的随机对照试验仍是文献中的主要空白。第四，综述纳入了广泛的证据源，包括观察性研究、系统评价与叙述性评价、临床指南及专家报告。虽然该方法符合范围综述的方法学并在全面绘制可用证据方面是必要的，但部分结论依赖间接证据或专家共识，而非儿科卒中特异性实证数据。最后，文中提出的临床路径尚未经过外部验证，应被视为基于现有证据与作者解读的概念框架，而非经过验证的临床指南或护理标准。尽管存在上述局限性，本综述仍提供了儿童缺血性卒中后早期康复现有证据的综合概览，并突出了未来研究与临床实践的重要优先事项。
2. 5.
   结论与研究展望
   本范围综述的结果表明，早期康复可能与儿童缺血性卒中后的功能结局改善相关，但该解读基于有限、异质且部分间接的证据体系。所提出的获益主要由儿科卒中观察性研究及相关儿科神经康复人群与神经可塑性研究的间接证据支持。早期康复在生物学上具有合理性，因其与发育中大脑的神经可塑性增强期相吻合。然而，直接将康复时机与神经可塑性机制及儿童缺血性卒中长期功能结局联系的证据仍然有限。现有文献提示，多学科康复可能有助于满足运动、认知、沟通及参与方面的需求，但不同干预类型的证据强度差异显著，且常源于间接或观察性资料。
   在分析的各项干预中，若干在功能领域显示出潜在获益，但支持证据的质量与直接性在不同干预类型间差异显著。在专科方法中，CIMT与双手训练在单侧脑损伤儿童运动结局方面拥有最强的证据基础。神经调控作为常规康复的辅助手段显示出初步潜力，但其作用仍处于研究阶段，需在安全性、患者选择、刺激参数及临床疗效方面进一步评估。
   基于现有证据，早期、协调及多学科康复在临床上是合理的，并可能成为儿童缺血性卒中管理的重要组成部分。然而，仍需高质量前瞻性研究及随机对照试验，以建立标准化治疗方案，确定最佳时机与强度参数，并证实该人群的长期功能与神经心理学获益。早期康复的可及性在国家与机构之间存在显著差异。儿科卒中单元可提高早期检出率并促进快速干预，但在许多地区，诊断延迟与专科团队可及性有限阻碍了最优照护的实现。
   重要的是，早期康复不应被理解为普遍高强度或方案驱动；适应不良性神经可塑性与治疗相关疲劳的风险凸显了需要根据每名儿童的临床状态与发育阶段制定个体化、目标导向路径的必要性。
   这些发现强调了谨慎、个体化治疗以防止适应不良性可塑性的必要性，并指出进一步开展随机对照试验以强化证据的紧迫性。在临床上，研究结果支持在承认现有证据基础重大局限的前提下，考虑对儿童缺血性卒中康复采取个体化、多学科路径。未来的研究应纳入标准化的儿科结局指标、统一的康复时机定义、康复剂量与强度的最低报告标准、长期神经心理随访及多中心前瞻性登记系统。