《The British Journal of Psychiatry》：Cutting through stigma: psychiatry and neurosurgery working together
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功能性神经外科可调节构成精神症状基础的病理性脑回路。对于特定疾病，它是安全、精准且循证的；对于其他疾病，它具有真正的潜力。然而，相对于难治性疾病的负担，转诊率仍然显著偏低——这一差距可通过更紧密的精神病学-神经外科协作得到有效解决。
功能性神经外科可调节构成精神症状基础的病理性脑回路。对于特定疾病，它是安全、精准且循证的；对于其他疾病，它具有真正的潜力。然而，相对于难治性疾病的负担，转诊率仍然显著偏低——这一差距可通过更紧密的精神病学-神经外科协作得到有效解决。
**论文解读：功能性神经外科在精神疾病中的应用现状与协作前景**
**研究背景与问题**
功能性神经外科通过调节病理性脑回路，为特定精神疾病提供安全、精准的干预手段。然而，尽管其疗效在强迫症（OCD）等难治性障碍中已有循证证据，转诊率仍显著低于预期。这种“疾病负担-转诊失衡”源于多重因素：历史性精神外科手术（如额叶切断术）遗留的伦理污名；精神科医师对现代技术（如深部脑刺激DBS、立体定向消融）安全性的认知不足；精神科与神经外科在培训与临床服务上的分离；以及对脆弱患者的伦理顾虑。研究团队指出，这种现状导致严重难治性精神障碍患者无法享有与运动障碍疾病（如帕金森病）同等的外科评估机会，而后者已通过跨学科协作实现数十万例安全手术。因此，研究旨在系统梳理功能性神经外科在精神疾病中的应用证据，强调精神病学与神经外科协作的必要性，以弥合治疗可及性差距。
**研究内容与结论**
研究人员回顾了功能性神经外科从运动障碍到精神疾病的演变历史，分析四种现代立体定向手术（射频消融、深部脑刺激、伽玛刀放射外科、磁共振引导聚焦超声）的原理与证据，并聚焦特定疾病（抽动秽语综合征、OCD、难治性抑郁症）的临床数据。核心结论包括：
1. 立体定向消融（如前扣带切离术、前囊切离术）在OCD中显著改善约三分之二患者的症状，且对神经认知和人格功能无显著负面影响；DBS靶向腹侧内囊前肢（ALIC）和前内侧丘脑底核（amSTN）同样有效，且靶点特异性差异提示不同回路的功能分离。
2. 相比OCD，难治性抑郁症（TRD）的证据更有限：消融术的半数以上患者有效，但缺乏随机对照试验；DBS在早期开放研究中显示潜力，但假对照试验结果矛盾。
3. 磁共振引导聚焦超声（FUS）作为无创消融技术，在震颤中验证有效，正探索用于OCD和TRD，但骨窗限制和消融失败率需关注。
4. DBS与消融术的比较显示，两者各有优劣：DBS可逆可调但依赖植入硬件，消融永久但并发症风险可控。目前无充分证据支持某一方法绝对优越。
5. 转诊率低的核心原因包括历史污名、医师认知不足及伦理障碍，而现代功能性神经外科与历史精神外科有本质区别（立体定向、MRI引导、微创），应被视为难治性OCD的合理治疗选项，乃至TRD的潜在研究方向。
**关键方法技术**
研究基于文献综述与临床经验，未涉及原始实验操作。主要技术方法包括：
- 立体定向技术：通过颅骨固定框架的三维坐标系统实现大脑深部结构精准定位。
- 磁共振成像（MRI）：增强解剖靶向与验证，结合DBS实现可逆性回路调节。
- 深部脑刺激（DBS）：植入电极持续调节神经活动，参数可调、可盲法试验。
- 射频消融（RFA）与伽玛刀放射外科（GKS）：分别通过可控组织凝固和聚焦伽马射线实现消融。
- 磁共振引导聚焦超声（FUS）：无创消融，实时热监测，可本地麻醉进行。
样本队列来源：未涉及原始队列，但引用了团队在伦敦大学学院医院（UCLH）的临床经验（>3000例立体定向手术零死亡率）。
**研究结果（按原文小标题）**
- **Gilles de la Tourette syndrome**：观察性研究与随机试验显示，DBS靶向丘脑核团和苍白球内侧部可持续降低抽动严重程度。
- **OCD**：立体定向前囊切离术和前扣带切离术中断异常回路活动，两项靶点比较试验显示症状改善幅度相似，但amSTN刺激增强认知灵活性，ALIC刺激更优改善情绪。
- **Treatment-refractory depression**：消融术系统综述显示半数以上患者应答，三分一达到缓解，随访无显著神经认知损害；DBS靶向胼胝体下扣带回、腹侧囊/纹状体和内侧前脑束，但假对照试验结果不一致。
- **Focused ultrasound (FUS)**：早期研究提示FUS可能对OCD和TRD有益，但约三分之一颅骨无法穿透，已尝试病例中约四分之一消融失败，需随机对照试验验证。
- **Deep brain stimulation (DBS) versus ablation**：DBS的可逆性和可调节性常被偏好，但消融术在精神疾病靶点中并发症率不高于神经肿瘤/血管手术，且DBS的硬件相关感染风险及严重症状反弹需考量。
- **Clinical governance and timely referrals**：现代实践需基于严格评估、多学科审查和伦理监管，但不应因历史污名不合理延迟转诊，导致患者丧失治疗机会。
**讨论与结论**
研究讨论强调，当前功能性神经外科在精神疾病中的应用不足主要源于认知偏见与协作缺失。对于难治性OCD，证据已足够强以至于忽视转诊可能本身有害；对于TRD，虽证据较弱但前景可期，患者应获得专科评估和试验机会。研究结论（原文翻译）为：“现代立体定向神经外科是一种科学有据、伦理合规的选项，可能改变一小部分症状顽固、深受痛苦的患者的生活。这些患者已对所有其他可用治疗无反应。”论文发表在《The British Journal of Psychiatry》。
