《Visual Neuroscience》：Accommodation and vergence changes after implantable collamer lens implantation in high myopia
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眼动功能（ocular motor functions），包括调节（accommodation）与辐辏（vergence），与广泛脑区相关。屈光手术后这些功能可能发生变化，但在植入式Collamer晶体（implantable collamer lens, I
眼动功能（ocular motor functions），包括调节（accommodation）与辐辏（vergence），与广泛脑区相关。屈光手术后这些功能可能发生变化，但在植入式Collamer晶体（implantable collamer lens, ICL）植入中的变化尚不明确。为评估ICL植入术后调节与辐辏功能，研究人员纳入35例高度近视患者，并于术前及术后1周、1个月、3个月和6个月评估调节与辐辏功能。调节幅度由术前13.33 D（四分位距，11.11～15.38 D）降至术后1周10.00 D（四分位距，9.09～12.50 D）（p < 0.001）。远距离负融像性辐辏由术前8?（四分位距，6～10?）降至术后1周7?（四分位距，6～8?）（p = 0.007）。近距离负融像性辐辏由术前21?（四分位距，15～24?）降至术后1周16?（四分位距，13～19?）（p < 0.001）。上述参数在整个6个月随访期间均维持于下降水平。正相对调节（positive relative accommodation, PRA）由术前–2.50 D（四分位距，–3.75～–2.50 D）降至术后1周–2.25 D（四分位距，–2.75～–1.75 D）（p = 0.003），并于术后1个月恢复。调节灵活度（accommodative facility, AF）由术前9 cpm（四分位距，6～11 cpm）降至术后1周7 cpm（四分位距，4～9 cpm）（p = 0.039），但于术后3个月升至9 cpm（四分位距，7～12 cpm）（p = 0.006）。近距离隐斜由术前–5?（四分位距，–8～0?）降至术后1周–1?（四分位距，–5～3?）（p = 0.008），并于术后3个月恢复。辐辏灵活度（vergence facility, VF）由术前9 cpm（四分位距，7～12 cpm）增至术后3个月10 cpm（四分位距，9～16 cpm）（p = 0.004）。高度近视患者ICL植入可引起双眼视觉功能改变。该结果提示，有必要为接受屈光手术的高度近视患者建立双眼视觉功能评估标准，这可能为理解术后视疲劳提供潜在的生理学基础。
本文发表于《Visual Neuroscience》，聚焦高度近视患者接受植入式Collamer晶体（implantable collamer lens, ICL）植入术后双眼视觉功能的动态变化，尤其是调节（accommodation）与辐辏（vergence）两大核心眼动功能。研究背景在于，ICL植入已经成为高度近视重要且有效的屈光矫正方式，多数患者术后裸眼视力和生活质量明显改善，但仍有部分患者在术后早期出现视疲劳、近距离视物模糊甚至复视等主观不适。这提示，仅以安全性、屈光度矫正效果及视觉质量评价屈光手术仍不充分，双眼视觉的协调性与视觉舒适性同样至关重要。既往研究提示，角膜激光类屈光手术后可出现调节幅度下降、调节灵活度降低、近点辐辏后退、调节性集合/调节比（accommodative convergence/accommodation, AC/A）下降及融像性辐辏幅度下降等变化；然而，关于ICL植入后双眼视觉功能的证据并不一致，且既往研究多仅关注少数参数，对隐斜与辐辏功能的系统评估尤为缺乏。因此，开展本研究旨在完整描绘高度近视患者ICL术后调节与辐辏功能的时间变化轨迹，为患者筛选、术后管理及术后视疲劳机制理解提供依据。
研究人员实施了一项前瞻性观察研究，纳入中山眼科中心2022年10月至2024年10月期间35例高度近视患者，系统比较术前以及术后1周、1个月、3个月、6个月的双眼视觉功能参数变化。研究结果显示，ICL植入后并非所有双眼视觉指标均朝同一方向改变，而是呈现“持续下降”“短暂下降后恢复”与“后期提升”并存的动态模式。其中，调节幅度（amplitude of accommodation, AMP）和负融像性辐辏（negative fusional vergence, NFV）在术后明显下降，并持续至6个月；正相对调节（positive relative accommodation, PRA）、调节灵活度（AF）以及近距离侧隐斜（near lateral phoria, NLP）在术后早期下降，但随后逐步恢复；而AF与辐辏灵活度（vergence facility, VF）在术后3个月出现一定程度提升。研究人员据此认为，高度近视ICL植入确可诱发双眼视觉功能重塑，尽管多数指标仍处于临床正常范围内，但这些改变可能削弱近反射三联征相关储备，从而成为术后短暂视疲劳与近距适应困难的潜在生理基础。该研究的重要意义在于补充了ICL术后双眼视觉适应过程的纵向证据，并提示临床有必要在高度近视屈光手术前后建立双眼视觉功能评价标准，以辅助术后个体化随访与视觉训练时机判断。
在技术方法方面，研究采用前瞻性观察性设计，样本来源于中山眼科中心，共纳入35例18～35岁高度近视患者。术前完成常规眼科检查，包括裸眼与矫正远视力、主觉及睫状肌麻痹验光、眼前后节检查、眼压、眼轴、角膜内皮细胞密度以及Pentacam HR测量。双眼视觉功能评估覆盖距离/近距离侧隐斜、负/正融像性辐辏、负/正相对调节、调节幅度、近点辐辏（near point of convergence, NPC）、辐辏灵活度与调节灵活度。所有患者接受同一术者实施的V4c ICL植入，并于术后多个时间点重复检查。统计学采用广义估计方程（generalized estimating equation, GEE）分析重复测量资料，并辅以Wilcoxon配对符号秩检验及Bonferroni校正。
以下结合论文结果部分各小标题进行解读。
Patient demographics
研究共纳入35例高度近视患者，其中男性8例、女性27例，平均年龄26.74 ± 2.09岁。术前等效球镜中位数为–8.63 D，提示研究对象以中重度高度近视为主。术后1周至6个月等效球镜均接近正视，显示ICL屈光矫正效果稳定。整个随访期内未发生严重并发症，说明研究建立在较为安全且屈光结果稳定的术后基础之上，因此后续双眼视觉参数变化更能反映功能适应本身，而非严重并发症干扰。
Accommodative outcomes
在调节功能方面，研究人员发现调节幅度（AMP）术后1周即显著下降，并在术后1个月、3个月及6个月持续维持低于基线的水平，说明ICL植入对调节能力产生了相对持久的影响。负相对调节（negative relative accommodation, NRA）在术前术后各时间点间无显著差异，提示调节放松能力整体稳定。相较之下，正相对调节（PRA）于术后1周下降，但在术后1个月恢复至基线，说明调节刺激侧能力受影响主要出现在早期。调节灵活度（AF）同样表现为术后1周下降，术后1个月恢复，而在3个月和6个月时较基线略有升高，提示患者在经历短期适应后，调节反应转换速度可能进一步改善。总体而言，调节系统在ICL术后呈现“调节幅度持续减低，但部分动态功能先下降后恢复甚至增强”的特点。
Phoria and vergence outcomes
在隐斜与辐辏功能方面，近距离隐斜（NLP）由术前更偏向外隐斜或较负值状态，在术后1周和1个月显著减小，至3个月恢复基线；远距离侧隐斜（distance lateral phoria, DLP）则无明显变化。负融像性辐辏方面，无论远距离还是近距离NFV均于术后1周显著下降，其中近距离NFV下降更为明显，且两者均持续至术后6个月未恢复。与此形成对照的是，正融像性辐辏（positive fusional vergence, PFV）在远近距离均未出现显著变化。近点辐辏（NPC）术前术后也基本稳定。辐辏灵活度（VF）虽在术后早期无统计学差异，但于术后3个月与6个月均较术前升高，提示辐辏系统的动态切换能力在中后期有所增强。由此可见，ICL植入后辐辏系统并非全面减弱，而是特异性表现为负融像性储备持续下降，同时动态灵活性在后期提升。
Discussion
讨论部分围绕上述结果进行了归纳和机制层面的文献对照。首先，对于AMP持续下降，研究人员指出这与部分既往研究结果一致，特别是在高度近视ICL术后患者中较为明显；而部分研究未观察到变化，可能与纳入对象近视程度较轻有关。论文强调，不同近视程度可能对应不同的调节异常基础状态及术后恢复模式，因此高度近视患者更需要在围手术期关注调节功能。其次，在辐辏方面，本研究指出远近距离NFV均下降，而PFV保持稳定，提示ICL术后对负融像储备影响更突出。讨论中认为，这可能与摘镜后负镜棱镜效应消失、近距离注视时集合需求增加有关，因此近距离NFV下降幅度大于远距离。对于术后早期PRA、AF及NLP的暂时下降，论文将其与屈光全矫后调节和集合需求骤然增加联系起来。许多高度近视患者术前长期处于欠矫状态，近距离工作所需调节努力较低，术后突然转变为正视或接近正视状态后，调节与辐辏负荷短期上升，从而引发暂时性功能下降和视疲劳；随着神经适应建立，上述异常逐渐恢复。关于术后3个月AF和VF的提升，研究人员结合既往文献认为，这可能与视觉质量改善及负镜引起的像缩小效应消失有关。摘镜后视网膜成像放大、视觉信息量增加以及立体视觉感知改善，可能促使调节与辐辏的反应速度更快。
论文还强调调节与辐辏不仅是眼球运动学问题，也与神经系统功能密切相关。已有研究显示，调节性视疲劳和集合不足可伴随特定脑区功能异常或视觉训练后的功能活动增强。本文虽未直接检测脑功能，但观察到的短暂与持续性双眼视觉改变提示，ICL术后可能存在神经适应参与的功能重组过程。作者同时指出，本研究首次报告了高度近视患者ICL术后NFV下降和VF升高的现象，拓展了既往主要集中于调节指标的研究视野。尽管所有变化大多仍位于临床正常范围，但AMP、PRA、NLP及近距离NFV等与近反射三联征相关指标的显著下降，可能减少调节和辐辏储备，为术后暂时视觉不适提供客观解释。
研究也明确指出若干局限性：样本量虽然满足效能分析要求，但总体仍较小；随访时间仅6个月，尚不足以判断更长期稳定性；未采用标准化主观症状量表，如集合不足症状评分（Convergence Insufficiency Symptom Score, CISS），因此无法将客观变化与患者主观视疲劳程度直接对应；此外，本研究为无对照组的前瞻性观察研究，无法完全区分ICL机械作用与任何屈光矫正均可带来的光学改变。上述局限提示未来应开展更大样本、多中心、纳入对照组并结合症状量表的研究，以进一步明确机制与临床意义。
Conclusions
结论部分指出：总之，高度近视患者ICL植入可导致调节幅度（AMP）和负融像性辐辏（NFV）持续下降，正相对调节（PRA）、调节灵活度（AF）和近距离侧隐斜（NLP）暂时下降，并在随后出现AF和辐辏灵活度（VF）的改善。尽管这些变化仍处于临床正常范围内，仍需长期随访以评估其临床效应。对于接受屈光手术的高度近视患者，有必要建立双眼视觉功能评估标准，以增进对术后视疲劳机制的认识，并为个体化视觉训练时机提供指导。
