《Drugs & Therapy Perspectives》：Consider frailty status and comorbidities when choosing anticoagulant treatment for older patients with atrial fibrillation
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研究人员指出，抗凝治疗用于降低心房颤动（AF）患者的卒中风险，但会增加出血风险。对于大多数AF患者，包括健康及老年患者，直接口服抗凝药（DOACs）可能比维生素K拮抗剂华法林具有更大的治疗获益。然而，伴有高龄、衰弱、跌倒风险增加、慢性肾病（CKD）或出血史的患
研究人员指出，抗凝治疗用于降低心房颤动（AF）患者的卒中风险，但会增加出血风险。对于大多数AF患者，包括健康及老年患者，直接口服抗凝药（DOACs）可能比维生素K拮抗剂华法林具有更大的治疗获益。然而，伴有高龄、衰弱、跌倒风险增加、慢性肾病（CKD）或出血史的患者属于大出血或药物过度暴露的高风险人群。当前数据表明，DOACs在这些患者亚组中可能保留其治疗获益，尽管近期AF管理指南强调在选择抗凝治疗时应采取个体化、全人的治疗策略。
**论文解读文章**
**研究背景**
心房颤动（AF）是65岁以上老年人中广泛流行的疾病，中位诊断年龄约75岁。AF患者的卒中风险是普通人群的两倍以上，口服抗凝药（包括维生素K拮抗剂[VKAs，主要为华法林]和直接口服抗凝药[DOACs，如依度沙班、阿哌沙班、达比加群、利伐沙班]）用于降低此风险。VKAs和DOACs在预防血栓栓塞事件方面疗效相似，但VKAs需持续监测和剂量调整，且出血率和药物相互作用高于DOACs。抗凝治疗伴随出血风险增加，因此治疗前需评估无治疗时血栓栓塞事件风险与治疗出血风险。年龄和DOAC过度暴露均增加治疗期间大出血事件风险。
**研究问题**
尽管指南推荐所有≥75岁AF患者应考虑口服抗凝药，但极高龄、衰弱、慢性肾病（CKD）、高血压、大出血史或跌倒风险高的患者出血或DOAC过度暴露风险增高，这些亚组在临床试验中常被低估或排除。此外，缺乏针对老年和衰弱患者抗凝治疗获益的临床试验，且缺乏DOAC药物之间的头对头随机对照试验。因此，临床实践中常对这些患者抗凝治疗使用不足或依从性差。本研究旨在总结DOAC与华法林在出血或药物过度暴露高风险亚组中的可用证据，以支持个体化治疗决策。
**关键技术与方法**
研究人员对Spruit等人[4]的综述进行了总结，并补充了Parks等人[1]和Santos Volgman等人[2]的最新综述。主要证据来源于多项随机对照试验（RCTs）的亚组分析或事后分析，以及回顾性观察性研究的荟萃分析。样本队列来源包括大型RCTs（如RE-LY、ROCKET-AF、ARISTOTLE、ENGAGE AF-TIMI 48）和专门针对老年或衰弱患者的FRAIL-AF研究等。各研究采用不同方法量化衰弱（如衰弱指数）或使用替代指标（多重用药、多病共存），并评估不同年龄、衰弱状态、跌倒风险、CKD分期、出血史及高血压患者的疗效与安全性。
**研究结果**
**老年患者（≥75岁）**：一项包含5项RCT的荟萃分析显示，在≥75岁患者中，DOAC组卒中和体循环栓塞（SSE）发生率（3.8%）低于华法林组（4.8%，p=0.04）；大出血率相似（7.7% vs 8.1%），但颅内出血风险显著降低（相对风险0.49，p<0.0001）。其他荟萃分析也证实DOAC可显著降低SSE发生率，且安全性相似。≥80岁亚组中，DOAC显著降低SSE和死亡率，颅内出血率亦低于华法林。
**衰弱患者**：多项3期RCT纳入了衰弱患者。现有数据表明，DOAC在衰弱亚组中至少与华法林等效且安全性相似。但FRAIL-AF研究显示，已稳定使用华法林的老年衰弱患者若换用DOAC，血栓栓塞事件无减少，出血并发症反而增多，因此维持稳定华法林治疗可能更优。
**跌倒风险增加患者**：有跌倒史、下肢肌无力、平衡差、体位性低血压或眩晕的患者风险更高。数据显示DOAC降低SSE的效果至少与华法林相当，但大出血结局影响不明确。
**慢性肾病（CKD）患者**：CKD与AF常并存，增加SSE和大出血风险。DOAC经肾清除比例不同（达比加群80%，阿哌沙班、利伐沙班、依度沙班35–50%）。荟萃分析表明，轻度至中度CKD患者中DOAC疗效不劣于华法林且安全性更优；重度CKD患者中证据有限，需谨慎启动并定期随访。
**出血史患者**：尽管有出血史的患者较少接受抗凝治疗，但荟萃分析显示，大出血后恢复口服抗凝药可能优于停药（虽复发出血风险增加）。另一项荟萃分析表明，DOAC相比华法林显著降低SSE、死亡、大出血和颅内出血风险（各结局p≤0.005）。
**高血压患者**：血压每升高10mmHg，SSE风险增加7%。无论高血压控制与否，DOAC均比华法林更有效且安全性更优。
**讨论与结论**
讨论部分强调，不必要的抗血小板与抗凝联合治疗可使出血风险增加两倍，且无AF或心血管获益。通过停用不必要的抗血小板药物（如避免阿司匹林用于一级预防）、减少非甾体抗炎药使用、加用质子泵抑制剂等措施可降低出血风险。
**研究结论**（Take home messages）翻译：
- 需认识到，抗凝治疗在老年和衰弱AF患者中常被使用不足。
- 为老年AF患者选择抗凝治疗（DOAC或华法林）时，应采用个体化、全人方法，考虑合并症、不同健康状况和治疗优先事项。
- 现有数据表明，在大多数老年AF患者亚组（包括衰弱、跌倒风险增加或高血压患者）中，DOAC至少与华法林等效且安全。
- 在接受抗凝治疗的高风险患者中，避免不必要的联合抗血小板治疗以降低出血风险，尤其在从稳定华法林换用DOAC时。
该论文发表在《Drugs》。
