基层医疗中慢性阻塞性呼吸道疾病与哮喘患者管理场景下数字家庭肺量计使用及质量参数的决定因素：一项混合方法研究

《BMC Health Services Research》：Determinants of digital home spirometer use and quality parameters in management of patients with chronic obstructive respiratory disease and asthma in general practice: a mixed methods study

　　

背景：关于全科实践中患有慢性呼吸道疾病的患者使用远程医疗应用的决定因素尚未完全明确。本研究的目的有两个：一是评估在基层医疗中使用数字家庭肺量计促进因素和障碍因素；二是评估在日常实践中实施指南推荐护理的过程质量参数。 方法：本研究采用混合方法设计进行评估。患有支气管哮喘或慢性阻塞性肺病的患者被指导使用数字家庭肺量计设备进行每日测量。全科医生通过使用数字监测门户定期控制肺量计数据。对患者和医疗保健专业人员进行了电话访谈。对转录稿的定性分析基于内容分析法。定量数据包括在个体参与研究开始时（t0）和结束时（t1）对质量指标的评估、慢性疾病护理患者评估简版（t0）以及使用或不使用肺量计的原因（t1）。进行逻辑回归以确定按照指示使用的预测因子。 结果：共有127名患者参与了该研究；平均年龄为59岁，61%（n=78）的参与者为女性。对患者和医疗保健专业人员进行了21次电话访谈。促进因素包括：义务感、习惯化、进展可视化、自我效能感、医生联系、远程治疗以及融入日常实践的积极方面。障碍因素包括：对疾病的理解、呼吸困难以及项目和技术要求。护理提供者认为耗时的程序和临床可评估性是障碍。在t0和t1时，大约三分之一的受访者（分别为33%和36%）表示他们接受过疾病特异性培训，两种情况均有57%的人表示接种了年度流感疫苗。逻辑回归显示，疾病持续时间（OR 0.96；CI 95% 0.93；0.99）、每日测量太费力（OR 0.165；CI 95% 0.04；0.076）以及离开家时无法进行测量（OR 0.235；CI 95% 0.07；0.75）是按照指示使用的负面预测因子。 结论：对于研究中的患者来说，数字应用提高了自我效能感和自我控制能力。然而，更好地了解这些应用并获得额外的医疗反馈可能对使用此类数字应用的患者有所帮助。过程质量参数的评估显示了提高疾病相关教育和流感疫苗接种率的潜力。

论文解读：《基层医疗中慢性阻塞性呼吸道疾病与哮喘患者管理场景下数字家庭肺量计使用及质量参数的决定因素》

一、研究背景与意义

慢性阻塞性肺病（COPD）与支气管哮喘的常规管理目标聚焦于症状控制、肺功能下降预防及个体化药物治疗。尽管德国自2002年起引入了基于慢性病照护模型（Chronic Care Model, CCM）的疾病管理计划（Disease Management Programs, DMPs），但该计划在记录疾病特异性参数的类型和频率上较为僵化。随着对炎症过程和生物标志物影响的深入理解，个性化医疗成为克服固定管理模式的关键。虽然远程医疗（Telehealth）结合家庭肺量计（Home Spirometry）在初步研究中显示出降低治疗成本和急诊住院率的潜力，但其在改善生活质量、减少疾病进展或死亡率方面的证据仍存在争议。此外，德国城乡医疗资源分布不均，远程医疗被认为是弥补偏远地区专科医生短缺的有效手段。然而，目前关于全科实践中患者使用此类数字设备的决定因素仍不明确。因此，开展此项混合方法研究旨在识别患者使用数字肺量计的促进因素与障碍因素，并评估指南推荐护理在实施过程中的质量参数，具有重要的现实指导意义。该论文发表于《BMC Health Services Research》。

二、关键技术方法

本研究在德国北部伦茨堡地区开展了一项名为“TeLAV”的混合方法研究。研究对象为患有哮喘或COPD的患者，样本队列来源于当地医疗质量网络中的15家全科诊所。患者被提供Nuvoair公司的AirNext?数字家庭肺量计及配套应用程序，使用周期为一年，需至少每日记录并传输一次肺功能数据；全科医生则通过数字门户进行异步监测。

定性研究部分采用半结构化电话访谈，基于内容分析法对访谈记录进行处理，直至达到数据饱和。定量研究部分，患者在入组初（t0）和结束时（t1）填写评估表，收集人口统计学信息、基于门诊慢性病质量指标（Quality Indicators for Outatient Care of Patients with Chronic Lung Disease）的二分类问题，以及慢性疾病护理患者评估简版（Patient Assessment of Chronic Illness Care Short-Version, PACIC）。数据分析采用IBM SPSS Statistics软件，通过非参数符号检验、Wilcoxon符号秩检验评估前后差异，并利用二元逻辑回归分析确定患者依从性的预测因子。

三、研究结果

1. 社会人口学信息

研究共纳入15家诊所的127名患者，其中61%为女性，平均年龄58.7岁，平均病程15.3年。哮喘诊断（58%）略多于COPD（38%）。

2. 定性结果

通过对16名患者和5名医护人员的访谈发现：

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  促进因素：患者的义务感、习惯养成、病情进展可视化、自我效能感提升、医患联系增强、远程治疗的便利性以及设备融入日常生活的积极体验是主要驱动力。医生认为异步监测工具提高了工作效率，便于同时监控多名患者。
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  障碍因素：患者对疾病理解不足、严重呼吸困难导致无法操作、日常测量过于费力、离家外出时无法携带设备以及技术门槛（如需要智能手机和蓝牙连接）。医护人员则担忧耗时的培训流程、缺乏面对面的非言语线索以及工作负荷过重。

3. 定量结果

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  质量指标与满意度：在t0和t1阶段，约三分之一的患者表示接受过疾病特异性培训，约57%接种了流感疫苗，前后无显著变化。患者对医疗组织的满意度较高，但在制定困难时期应对计划和就诊后随访方面得分较低。整体医疗满意度中位数在t0为80.0，t1为83.5，无统计学显著差异。
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  使用原因与依从性：87%的患者认为参与项目有用。定期使用的主要原因是易于使用（80%）、能早期发现症状恶化（61%）和安全感（49%）。未定期使用的主要原因是缺乏读数反馈（49%）、技术问题（46%）和移动不便（32%）。
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  逻辑回归分析：逻辑回归模型解释了30%的方差。结果显示，“病程较长”（OR 0.96）、“每日测量太费力”（OR 0.165）和“外出无法测量”（OR 0.235）是导致患者未能按指令使用的显著负面预测因子。值得注意的是，年龄并非显著预测因子，而病程长短的影响大于年龄。

四、讨论与结论总结

讨论：

研究证实，数字家庭肺量计通过结合外部监测和自我监测，改变了患者对疾病控制的感知，增强了安全感，并促进了自我效能感。这与指南推荐的自我管理和教育目标高度一致。然而，定量分析显示，尽管护理组织良好，但在帮助患者制定艰难时期的疾病管理计划方面仍有欠缺。特别值得注意的是，缺乏医疗反馈是患者不坚持使用的最常见原因，这表明远程医疗的效益可能依赖于人工解读和互动。此外，虽然技术门槛可通过普及设备克服，但针对呼吸困难患者和每日测量的硬性要求可能需要更灵活的个体化调整。逻辑回归中关于病程的预测结果提示，患病时间较短的患者可能更有动力满足项目要求，这值得进一步探究。

结论翻译：

可以得出结论，实施用于哮喘和COPD监测的数字应用的一个重要方面是技术与医疗反馈的结合，这可能会增强自我效能感，正如本研究的访谈中所观察到的那样。纳入研究的患者被要求拥有智能手机并能够操作这些设备。此外，还需要进行疾病相关教育。通常，合适的测量频率应由医生和患者共同个体化确定。接诊医生应被激励给予患者定期的个性化反馈，即使从医学角度看结果并不显著。可以假设，在考虑将监测任务委派给工作负荷已经很高的诊所工作人员时，可以强调节省时间的方面，例如高效的监测和减少诊所就诊及检查次数。此外，需要采取提高疾病教育和疫苗接种率的措施，这应作为进一步研究的主题。