相信那些否认酒精依赖或乳糜泻是韦尼克脑病病因的病人

《Academic Medicine》：Believe Your Patient Who Denies Alcohol Dependence/Celiac Disease as a Cause of Wernicke Encephalopathy

　　

摘要通俗版总结

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我们描述了一名因意识状态异常和营养缺乏入院的患者，她最初被误诊为韦尼克脑病。之后，在接受全面的神经系统检查后，她作为门诊患者被诊断出患有乳糜泻。虽然乳糜泻和其他麸质相关疾病通常与胃肠道症状相关，但患者也可能出现神经系统症状，如意识状态改变、共济失调和脑病。在开始无麸质饮食并补充营养素后，该患者的意识状态逐渐改善。鉴于乳糜泻的症状多种多样，临床上很难准确怀疑和诊断。

引言

乳糜泻影响了大约1%的美国人口，其中未确诊的病例比例很高。¹乳糜泻可分为经典型和非经典型、亚临床型、有症状型、潜在型和难治型。²经典型乳糜泻的特点是吸收不良的症状，如腹泻、生长迟缓以及发育不良；非经典型乳糜泻则可能出现胃肠道外的症状，如神经病变、偏头痛、贫血、骨质疏松以及维生素缺乏。³总体而言，乳糜泻最常见的症状是腹泻，约半数患者会出现此症状，而非经典型症状则出现在近20%的病例中。^4,5吸收不良带来的最明显后果，如身材矮小，多见于儿童群体，不过乳糜泻在30到50岁这个年龄段也有第二个高发诊断期。³

韦尼克脑病的典型特征是共济失调、意识混乱和眼肌麻痹三联征。它是由维生素B1（硫胺素）缺乏引起的，如果不加以治疗，可能会发展为科尔萨科夫综合征。科尔萨科夫综合征是由于脑部损伤导致的几乎不可逆的记忆障碍和虚构症状。⁶韦尼克脑病多与酒精使用障碍有关，但任何导致维生素B1吸收不良的疾病都可能引发此病，包括乳糜泻。如果怀疑患有韦尼克脑病，建议进行静脉注射硫胺素的试验性治疗；约有19%的患者没有典型症状，反而可能出现冷漠或注意力难以集中等症状。⁷

病例报告

一名51岁的女性，有湿疹病史，因持续3个月的意识混乱、体重下降以及无法行走而入住急诊科。她的家人称她会出现虚构言语，并且因为意识混乱而请假不上班。他们还提到，在症状出现之前，她的饮酒量可能有所增加，但患者予以否认。她还否认有震颤或视听幻觉。就诊时，她的脉率为120次/分钟。患者明显消瘦，头发稀疏，颈部淋巴结肿大，声音嘶哑，腹部检查时右上腹有压痛，手部和脚部有色素沉着且皮肤增厚。神经系统检查显示，患者仅能辨认出自己是谁，双下肢的感觉和本体感觉减退，全身肌肉萎缩且肌张力降低。她只能在他人搀扶下行走，水平注视和向上注视时会出现双侧眼球震颤。

就诊时的实验室检查结果显示，阴离子间隙为21，天冬氨酸氨基转移酶升高至160，还存在巨幼红细胞性贫血。对乙酰氨基酚和水杨酸盐的水平正常。头部计算机断层扫描未发现急性出血或占位性病变。医生考虑营养缺乏、感染、恶性肿瘤以及痴呆——尤其是在怀疑存在酒精滥用的情况下——可能是导致患者意识状态异常的原因。全身体检虽发现颈部淋巴结肿大，但颈部CT检查并无异常。脑电图检查也未发现癫痫样活动。医生进行了多项检查，包括病毒、细菌和炎症相关的脑脊液检测，自身免疫性疾病的相关实验室检测（抗核抗体、双链DNA、类风湿因子、ANCA、甲状腺功能检测以及副肿瘤抗体检测），营养相关实验室检测（维生素B1、B3和B12检测），以及血清学病毒检测（巨细胞病毒、单纯疱疹病毒和人乳头瘤病毒检测）。她在住院期间最值得注意的实验室检测结果是硫胺素水平为32纳米摩尔/升（正常范围为70到180纳米摩尔/升）；于是医生给她开了每日两次、每次500毫克的静脉注射硫胺素，连续治疗2天后改为每日500毫克，再之后改为每日口服100毫克，因为怀疑她存在与酒精使用相关的韦尼克脑病。尽管接受了这种治疗，患者的意识状态和神经系统症状仍未明显改善。最终，她在其余实验室检测结果出来之前就被转到了康复机构。出院后，她来到我们的乳糜泻诊所就诊，此时她的组织转谷氨酰胺酶水平升高，而且她已经在遵循无麸质饮食，症状也有所好转。她很快接受了上消化道内镜检查，结果显示十二指肠有裂隙和结节(图1)。随后的活检显示绒毛变平，上皮内淋巴细胞增多，符合马什3级病变的标准，从而确认了乳糜泻的诊断(图2)。

图1：

上消化道内镜检查所见的十二指肠部分，可见裂隙和微小结节。

图2：

开始无麸质饮食后的十二指肠球部活检结果（苏木精-伊红染色）：(A) 绒毛局部变平（箭头，5倍放大）；(B) 上皮内淋巴细胞增多（箭头，15倍放大）。这些活检结果符合乳糜泻的马什3B-3C级病变。

讨论

虽然韦尼克脑病通常与酒精使用有关，但任何导致维生素B1缺乏的情况都可能引发此病，包括乳糜泻这类吸收不良疾病、胃部手术、克罗恩病以及热带性口炎性腹泻。对于没有酒精使用史的患者，欧洲神经科学联合会建议，要临床诊断韦尼克脑病，至少需要满足以下条件中的2项：饮食中的维生素B1缺乏、小脑功能障碍、眼部症状以及意识状态改变或记忆障碍。⁸在本例中，该患者符合韦尼克脑病的全部4项标准，即硫胺素缺乏、眼球震颤、共济失调以及记忆障碍。她的维生素缺乏是由于乳糜泻导致的吸收不良造成的。因此，尽管她在住院期间就开始补充硫胺素，但仅通过口服补充并未见到明显的临床改善。只有在开始无麸质饮食后，她的体重才开始上升，意识状态、共济失调和眼球震颤也有了明显好转。由于该患者后来失去了随访，目前还不清楚她的症状是否已经完全消失。其他病例报告也表明，无麸质饮食通常可以阻止症状恶化，但很少能使麸质相关的神经系统疾病完全痊愈：⁹不过这可能是因为患者无意中又摄入了麸质。¹⁰

韦尼克脑病是提示该患者患有吸收不良疾病的的主要症状，但乳糜泻还有其他一些肠道外的症状，该患者也有这些表现。除了共济失调、神经病变和头痛之外，她还出现了疲劳、头发稀疏、皮肤变化以及淋巴结肿大等症状。

这个病例展示了乳糜泻的神经系统表现。虽然这名患者没有明显的胃肠道症状，但她出现了许多由吸收不良疾病直接引起的症状。她最初因为酒精紊乱被误诊为韦尼克脑病，直到开始无麸质饮食后才出现症状改善。与有胃肠道症状的乳糜泻患者相比，那些仅有肠道外症状的患者往往要晚几个月才能被诊断出来，¹¹本例正是如此。了解乳糜泻的各种表现对于胃肠病学家和神经科医生等医疗从业者来说非常重要。

利益冲突声明

作者贡献：概念与设计：Z. Aziz和GA Weiss。数据收集、分析或解读：所有作者。论文撰写：Z. Aziz和GA Weiss。对论文重要内容进行关键修订：所有作者。行政、技术或物质支持：GA Weiss。监督工作：GA Weiss；G. Weiss是本文的担保人。

财务披露：Weiss博士曾为Guidepoint公司和Regeneron研究的Site Champion公司提供咨询服务。他还担任乳糜泻基金会的医学顾问委员会成员。

由于种种原因，无法获得该病例报告的知情同意书。所有可识别信息均已删除。