综述：产后出血止血管理的新方法

《BMJ Medicine》：New approaches in the haemostatic management of postpartum haemorrhage

　　产后出血是全球孕产妇死亡的首要原因，占可预防死亡病例的很大比例，尤其在资源有限的地区。尽管其临床意义重大，但长期以来人们对导致产后出血的止血机制了解有限，相关治疗策略大多借鉴自创伤性出血的经验。然而这两种情况之间存在重要的生理差异，这影响着诊断与治疗方式。正常妊娠期间，凝血因子水平升高而纤维蛋白溶解作用减弱，从而形成高凝状态。这类生理变化虽具有保护作用，却会影响出血时的止血反应。近期研究进一步深化了我们对产后出血中凝血障碍的认识。在大多数情况下，即使出现大量失血，止血功能仍能保持，但纤维蛋白原水平下降却是严重出血的早期重要预测指标。还有一种罕见且独特的病症——急性产科凝血障碍，其特征为纤维蛋白溶解过度、纤维蛋白原水平降低、纤维蛋白原结构异常以及特定凝血因子耗竭，这类病症会导致孕产妇和新生儿的预后不良。传统的实验室凝血检测存在检测速度慢、难以发现纤维蛋白溶解等关键异常的问题。而黏弹性止血检测方法（如血栓弹性图检测和旋转血栓弹性测定）能够快速、在临床现场评估血凝块的形成与稳定性，有助于更早发现凝血障碍，并制定更有针对性的输血方案。有证据表明，使用这些方法可在不影响预后的前提下减少不必要的血液制品输注。目前的处理策略也在不断演变：氨甲环酸在早期使用时能显著降低死亡率，现已被广泛推荐使用；而鉴于大多数产后出血患者体内的凝血因子水平基本得以保留，且过度输血可能存在风险，常规经验性使用新鲜冰冻血浆的做法越来越受到质疑。如今，人们更倾向于根据临床和实验室检查结果，有针对性地纠正凝血障碍，尤其是纤维蛋白原水平过低的问题，并谨慎选择输血成分。总体而言，对产后出血止血机制认识的进步推动着向个性化、精准化输血策略的转变。要进一步优化全球范围内的输血方案并改善孕产妇预后，还需更广泛地应用临床现场检测技术，并开展更多高质量的研究。急性产科凝血病其特征为早期出现严重的纤维蛋白原减少、急性获得性纤维蛋白原异常、高纤溶状态、V因子水平下降以及VIII因子与冯维勒布兰德因子比值降低，而其他促凝因子则保持正常。其根本原因是血浆酶原过度生成。在OBS+研究中，通过对130名有凝血病高风险的女性进行纤溶标志物检测，首次发现了12例急性产科凝血病患者，这些女性表现为失血量超过2000毫升，或出现胎盘早剥、羊水栓塞，或因产后出血而接受了输血治疗。纤溶状况通过D-二聚体及血浆酶原α2抗血浆酶原水平来评估。当血浆酶原被释放并引发纤溶作用时，就会产生血浆酶原α2抗血浆酶原。这12例急性产科凝血病患者血浆酶原α2抗血浆酶原水平显著升高（超过40,000纳克/毫升）。在进一步分析中，这些患者的D-二聚体水平也高出25倍以上，而血小板计数则略低于没有该病的患者。急性产科凝血病患者的V因子和VIII因子水平较低，而其他凝血因子在各组之间差异不大，这说明是某些凝血因子特异性减少而非普遍减少。急性产科凝血病组的克劳斯纤维蛋白原（反映纤维蛋白原功能活性的指标）水平较低（中位数2.1克/升），而纤维蛋白原抗原水平的下降程度则较轻。急性产科凝血病组的克劳斯纤维蛋白原与抗原比值较低，表明存在获得性纤维蛋白原功能障碍，即纤维蛋白原异常，同时也有纤维蛋白原水平下降的情况。急性产科凝血病组的血浆酶原原和XIII因子水平也同样降低。这种新发现的急性产科凝血病所表现出的各种变化共同体现了高纤溶状态，即过多血浆酶原带来的影响。血浆酶原是由组织型血浆酶原激活剂等血浆酶原激活剂将循环中的血浆酶原转化而来，它能分解已形成的纤维蛋白凝块，从而产生纤维蛋白原降解产物。这些降解产物会包裹纤维蛋白原，干扰其凝结能力，进而导致纤维蛋白原异常。此外，当纤维蛋白水平较低时，纤维蛋白原也会成为血浆酶原的直接攻击目标，从而导致纤维蛋白原减少。最后，血浆酶原还能使V因子和VIII因子失活。在创伤等情况下，V因子水平与其他凝血因子相比异常降低，这也是纤溶性出血的特征之一。图2展示了急性产科凝血病中的止血功能变化，FDPs指纤维蛋白及纤维蛋白原降解产物。因此，急性产科凝血病似乎是由于血浆酶原过度且失调地生成所致，不过其具体触发因素仍有待明确。在12例患者中，有5例伴有胎盘早剥，1例患有羊水栓塞，但急性产科凝血病并不仅限于这些产科情况。在一项病例对照研究中，也将类似由血浆酶原过多、纤维蛋白原减少和高纤溶状态引起的凝血病情况进行了描述，该研究将羊水栓塞患者（27例）或胎盘早剥患者（12例）与对照组（23例）进行了比较。急性产科凝血病的发病机制、其与产科弥漫性血管内凝血的关系以及最佳治疗方案都需要进一步研究，尤其是考虑到该病会导致不良的母婴结局。在未被诊断为急性产科凝血病的506名OBS+研究参与者中，其失血量中位数为1200毫升，凝血病较为罕见，仅有2.4%的患者的克劳斯纤维蛋白原水平低于2克/升，1.3%的患者的凝血酶原时间或活化部分凝血活酶时间异常。随着失血量的增加，II、V、VII、IX、X、XI因子以及血小板的水平呈线性下降，且下降比例相似，即便在失血量超过3000毫升时，这些指标仍处于非孕妇的正常范围内，只有两名患者例外。VIII因子和冯维勒布兰德因子抗原的水平并未随失血量增加而下降；与未出血的孕产妇相比，失血量为1000–1999毫升时，冯维勒布兰德因子抗原的中位数水平反而有所上升。在产后出血的女性中，与健康的足月孕产妇相比，失血量超过2000毫升时XIII因子水平会下降，且其中位数水平（27国际单位/分升）甚至低于失血量超过3000毫升时的非孕妇正常范围。凝血因子水平随失血量增加而下降，并未伴随D-二聚体水平的上升，这表明凝血因子水平下降的原因是出血和血栓形成导致的消耗，以及复苏治疗带来的稀释，而非弥漫性血管内凝血。可以推测，在子宫收缩无力导致子宫体积较大、容易形成血栓的情况下，这一现象会更加明显。基于凝血酶生成情况对促凝因子综合效应进行评估时，即便在失血量较大的情况下，相关指标也仍处于与非孕妇对照组相当的水平，说明凝血因子水平足以支持凝血酶的生成。XIII因子水平下降的重要性目前尚不确定，正在进一步研究中。急性产科凝血病与急性创伤性凝血病的纤溶变化模式相似，这两种疾病都会导致纤溶作用显著活跃。两者的主要区别在于，孕妇的血浆容量和血小板数量较多，且存在明显的促凝倾向，因此能够承受初期凝血因子和血小板的流失。理论上，与创伤性出血相比，最初使用新鲜冷冻血浆补充凝血因子并非那么紧迫。在创伤性出血和产后出血中，VIII因子和冯维勒布兰德因子的水平都能保持正常。在创伤性凝血病中，VIII因子和冯维勒布兰德因子水平上升是由于肾上腺素、细胞因子以及凝血酶的激活作用，这些因素会促使内皮细胞活化，进而释放出能释放冯维勒布兰德因子的魏贝尔-帕拉德小体。推测产后出血中也存在类似的病理生理机制。传统上，凝血病的诊断是在各种临床环境中通过凝血功能检测（包括可计算出国际标准化比的凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间以及纤维蛋白原检测）和血小板计数来实现的。凝血酶原时间用于检测外源性（VII因子）和共同通路（II、V、X因子）的凝血功能，而活化部分凝血活酶时间则用于检测内源性（VIII、IX、XI、XII因子）和共同通路的凝血功能。凝血功能检测和全血细胞计数的检测时间取决于样本送检到实验室的时间以及实验室的工作流程，即便是对最紧急的样本，通常也需要30-60分钟。凝血酶原时间和活化部分凝血活酶时间对于XIII因子缺乏或纤溶功能异常并不敏感。相比之下，粘弹性止血检测方法，包括血栓弹性图检测（TEG，美国马萨诸塞州布雷恩特里市的Haemonetics公司生产）和旋转式血栓弹性测定法（ROTEM，德国慕尼黑的Tem公司生产），能够在护理现场快速、全面地了解全血的凝血动态，越来越多地被用于识别和监测产后出血中的止血功能变化。目前，粘弹性止血检测方法在心脏手术、肝脏移植和创伤治疗领域的临床应用已经十分成熟，但在产科领域尚未得到广泛应用。TEG和ROTEM均用于检测全血中血栓形成以及血栓溶解的机械特性。其基本原理是将全血放入一个容器中，根据需要加入激活剂，然后将一根针或探针插入血液中央。容器会相对于针或探针移动，或者反之。随着血栓的形成和溶解，移动阻力会发生变化。这些变化会通过多种方式转化为图形曲线，该曲线会在20-30分钟内实时显示出来。从这条曲线上可以得出若干关键参数（见图3和表3）。尽管TEG和ROTEM的曲线看起来相同，但这些参数并不能直接互换，也不能视为等同。此外，所记录的参数还取决于所使用的设备，正常值或目标范围也会因临床环境的不同而有所差异，许多参数在妊娠期间的正常范围也与非妊娠时期不同。最新的检测设备，如TEG 6S和ROTEM sigma，体积更为小巧，采用了基于新试剂盒的技术，这些试剂经过冻干处理，旨在提高使用的便捷性和精确度，便于经过培训的医疗专业人员将其作为护理现场检测工具使用。这些试剂盒拥有独立的测试通道和不同的试剂，可用于检测凝血功能的不同方面，每种测试都会产生独立的曲线（及相应的参数）。表4列出了TEG和ROTEM的检测项目及所用试剂。与实验室凝血功能检测相比，粘弹性止血检测方法的优势在于检测时间更短，且能提供更全面的止血功能评估结果。但其缺点包括质量控制标准可能相对不严格，不同操作者之间的检测结果差异较大。此外，购买相关设备、试剂盒及试剂也需要一定的成本，这也使得这类检测方法在资源有限的医疗机构难以普及。多项研究表明，在产后出血期间，FIBTEM检测（ROTEM）、CFF检测（TEG）所得的血栓强度指标与实验室测定的克劳斯纤维蛋白原水平之间存在中度到良好的相关性，而且这些方法在检测纤维蛋白原减少方面也具有较高的敏感性和特异性。例如，在一项针对521名出现中度到重度产科出血（失血量超过1000毫升）的女性的前瞻性观察性队列研究中，TEG 6S CFF A10 ≤17毫米这一指标在检测纤维蛋白原水平≤2克/升方面的敏感性为0.74，特异性为0.97。在同一队列研究中，ROTEM sigma FIBTEM A5 ≤11毫米这一指标的敏感性为0.76，特异性为0.96。此外，在另一项针对356名产后出血女性（失血量为1000-1500毫升）的前瞻性观察性研究中，研究人员同时检测了FIBTEM指标和纤维蛋白原水平，并记录了后续的输血情况、有创操作以及失血量。多变量分析结果显示，FIBTEM指标是预测失血量会增加到2500毫升以上的独立风险因素。ROTEM和TEG虽然无法识别除纤维蛋白原之外的其他凝血因子缺乏情况，但ROTEM sigma EXTEM凝血时间或TEG 6S CK R（高岭土和钙反应时间）的正常检测结果，却被证明在判断凝血酶原时间或活化部分凝血活酶时间是否存在异常方面具有很高的阴性预测价值（≥0.95），因此可用于判断是否无需使用新鲜冷冻血浆。产后出血的血液学治疗措施包括使用氨甲环酸。氨甲环酸是一种抗纤溶药物，属于赖氨酸类似物，能够与血浆酶原上的赖氨酸结合位点结合，本质上是一种血浆酶原的竞争性抑制剂。WOMAN（世界产妇抗纤溶试验）是一项大规模随机对照试验，对比了在20,000名女性中使用氨甲环酸与使用安慰剂的效果，目前这是规模最大的产后出血随机对照试验。该试验在低收入、中等收入和高收入国家开展，这些国家的创伤性出血和产后出血的处理方式差异很大。试验结果显示，使用氨甲环酸能够降低出血死亡率，且在分娩后尽早使用该药物的疗效最佳；如果在分娩后三小时才使用，则没有任何疗效。氨甲环酸安全性良好，不会对母亲或婴儿造成不良影响，尤其不会增加静脉血栓栓塞症的发病风险。在WOMAN试验中，氨甲环酸被确认为一种可减少围手术期出血的抗纤溶药物，而在试验开始时，人们对产后出血时的纤溶状态知之甚少。后来，Collins等人发现急性产科凝血病的发生与高纤溶状态有关。随后又有一项针对4000多名女性的大规模多中心随机对照试验，旨在研究氨甲环酸是否能预防剖宫产手术中的出血情况。接受剖宫产手术的女性都接受了预防性子宫收缩剂治疗，结果发现，与使用安慰剂相比，使用氨甲环酸的女性在术后第二天出现估计失血量超过1000毫升或需要输注红细胞的概率显著降低（P=0.003），但出血相关的不良临床结局发生率并未降低。这些结果表明，剖宫产手术过程中的纤溶活性较低。WOMAN-2（世界产妇抗纤溶试验2）是一项随机、双盲、安慰剂对照试验，共有16,000多名患有中度到重度贫血的参与者参与，这些患者在脐带被夹断后的15分钟内就被给予了氨甲环酸。氨甲环酸并未降低临床诊断的产后出血风险，这表明使用氨甲环酸无法弥补贫血的问题。41 氨甲环酸是一种具有成本效益的治疗手段，已被纳入所有国家和国际关于产后出血管理的指南中（见表5）。然而，目前许多低收入国家仍无法获得氨甲环酸，多个机构正在共同努力，改善撒哈拉以南非洲地区的该药物的生产与供应，因为那里的产后出血死亡率很高。42

表5 • 根据国际指南制定的产后出血血液学管理方案
输血策略
由于长期以来缺乏关于在产后出血中使用血液制品的随机临床试验，以及缺乏产后出血病理生理学的证据，人们只能从创伤性出血的管理方法中借鉴经验。最初，为避免凝血功能障碍或尽早治疗凝血功能障碍，人们选择在等待实验室检测结果之前就使用新鲜冰冻血浆，这一方法最初在创伤治疗中被证明有效，后来也被应用到产后出血的指南中。不过，Collins等人25的研究显示，在大多数产后出血患者中，除非失血量超过3升，否则几乎不存在凝血功能障碍，而且急性产科凝血功能障碍较为罕见，这与创伤性出血早期就常出现止血功能异常的情况不同。29 这些发现表明，无需过早地使用血浆来提升凝血因子水平或进行血小板输注，否则会导致不必要的血液制品使用，进而增加输血相关循环超负荷和输血相关急性肺损伤等不良事件的风险。此外，对于那些同时患有产后出血和低纤维蛋白原血症的患者，如果使用新鲜冰冻血浆，其稀释效应可能会进一步降低已较低的纤维蛋白原浓度。43 尽管产后出血的止血管理方法正在重新评估，但一些国际指南仍建议尽早使用新鲜冰冻血浆。而另一些指南则建议，除非存在凝血功能障碍或血小板减少症，或者是在已经输注了四单位及以上红细胞且仍在持续失血的严重产后出血情况下，才使用新鲜冰冻血浆、冷冻沉淀物或血小板（见表5）。

关于何时需要进行实验室凝血功能检测或全血细胞计数，以及检测频率，并无统一标准。一些指南认为，粘弹性止血检测可作为床边检测手段，帮助判断是否需要补充血液制品。所有指南都强调需要对纤维蛋白原水平进行监测，理想情况下应使用Clauss纤维蛋白原检测方法，因为有大量证据表明低纤维蛋白原水平是严重产后出血的预测因素；在产后出血情况下，即使凝血酶原时间和活化部分凝血活酶时间正常，纤维蛋白原水平也可能偏低。17 18

输血目标
关于产后出血的输血阈值或目标的指导性证据十分有限，不同国际指南所规定的输血触发条件也存在差异。总体而言，共识认为血小板水平应维持在50-75×10^9/L以上，44–47 而凝血酶原时间或活化部分凝血活酶时间，或两者均应低于非孕人群上限的1.5倍。45 47 48 至于纤维蛋白原的目标水平，则存在不同观点，有的认为应在1.5-2 g/l以上，48 49 有的则认为应在2 g/L以上。44–47

冷冻沉淀物与纤维蛋白原浓缩液
当纤维蛋白原水平较低且仍在持续出血时，纠正纤维蛋白原缺乏对于控制出血至关重要。此时可以使用冷冻沉淀物或纤维蛋白原浓缩液。46 并非所有的纤维蛋白原浓缩液都被批准用于治疗获得性纤维蛋白原缺乏症（例如在英国），而在英国，目前的标准治疗方法是使用冷冻沉淀物。44 冷冻沉淀物并非在全球范围内都能获得。不同国家的冷冻沉淀物用量和成分有所差异，但通常成人剂量为两池（10个单份单位）冷冻沉淀物，根据具体病情，这可使血浆中的纤维蛋白原水平上升约1 g/L。要将纤维蛋白原水平提高1 g/L，大约需要60 mg/kg的纤维蛋白原浓缩液。50 观察数据表明，纤维蛋白原浓缩液在产后出血治疗中的效果与冷冻沉淀物相当，而且似乎能减少输血反应的发生。51 52 与冷冻沉淀物相比，纤维蛋白原浓缩液通常能更快地纠正纤维蛋白原缺乏，因为冷冻沉淀物需要先在血库解冻后再送到产房，而纤维蛋白原浓缩液则可直接存放在临床区域，快速配制并使用。此外，纤维蛋白原浓缩液和冷冻沉淀物中所含的第 XIII 因子含量也有所不同，冷冻沉淀物中含有的冯维勒布兰德因子、第八因子和纤连蛋白比纤维蛋白原浓缩液更多。53 体外实验表明，冷冻沉淀物中的这些额外因子可能有助于形成更牢固的纤维蛋白凝块。54 国际血栓与止血学会以及英国皇家妇产科学院均建议，如果在已经输注了八单位红细胞并使用了新鲜冰冻血浆后出血仍然持续，且尚未进行正式的Clauss纤维蛋白原检测或粘弹性检测，那么应进行经验性纤维蛋白原补充治疗。44 47

新鲜冰冻血浆
对于那些凝血酶原时间或活化部分凝血活酶时间持续偏长且仍在出血的患者，如果这些指标超过正常值上限的1.5倍，建议按12-15 ml/kg的标准剂量使用新鲜冰冻血浆。44 45 47 48 对于那些已经输注了四单位红细胞且属于严重产后出血的情况，许多指南也建议使用经验性新鲜冰冻血浆，44 46 47 55 因为在这一阶段出现凝血功能障碍的可能性更高。目前没有证据支持在产后出血中使用凝血酶复合物浓缩液。由于产后出血中第二、第七、第九和第十因子的缺乏较为罕见，25且理论上存在血栓形成风险，因此除了临床试验外，目前并不推荐在产后出血管理中使用凝血酶复合物浓缩液。

产后出血凝血功能障碍检测的替代方法
紧急进行正式的实验室凝血功能检测、Clauss纤维蛋白原检测和全血细胞计数所需的时间至少为30-40分钟，这一时间限制影响了其在出血管理中的实际应用。在严重的持续出血情况下，检测结果反映的往往是过去的止血状况而非当前状况。依赖正式的实验室检测无法实现凝血功能障碍的早期发现和纠正，也就难以快速控制出血。因此，人们开始探索其他替代方法，比如在早期经验性地使用纤维蛋白原或新鲜冰冻血浆来预防凝血功能障碍，或使用粘弹性止血检测来识别凝血功能障碍。

经验性早期纤维蛋白原补充或初始使用新鲜冰冻血浆以预防凝血功能障碍
有人研究了经验性早期纤维蛋白原补充的作用。有两项随机对照试验（分别有249例和437例患者）比较了在产后出血诊断时给予2 g剂量的纤维蛋白原浓缩液56或3 g剂量的纤维蛋白原浓缩液57与安慰剂的疗效，结果显示在输血需求和失血量方面并无显著优势。不过，两项研究中的患者随机分组时的平均纤维蛋白原水平约为4 g/L。研究中未观察到血栓栓塞事件。还有一项针对需要至少输注一单位红细胞的产后出血患者的初步群组随机对照试验（共180例患者），比较了早期使用两池冷冻沉淀物与使用安慰剂的疗效，结果显示使用冷冻沉淀物的组在红细胞输注需求、手术干预以及入住重症监护室的比例方面有下降趋势。58 然而，根据方案要求，仅有32%的干预组患者在90分钟内接受了预定的冷冻沉淀物治疗，这反映出及时给予冷冻沉淀物并非易事。综上所述，初步的经验性纤维蛋白原补充并未显示出临床益处，因此不推荐使用。

在美国的一家医疗机构中，作为一套系统的产后出血综合管理方案的一部分，当失血量超过1500毫升时，采用红细胞与新鲜冰冻血浆按3:2的比例进行输血。59 对5800例分娩案例的队列研究显示，实施该方案后新鲜冰冻血浆的使用量有所增加，出血也在更早阶段得到控制，整体血液制品的使用量有所减少，弥漫性血管内凝血的发生率也有所下降。不过，目前尚不清楚仅仅是经验性血浆输注还是该方案中的其他措施起到了这些作用，同时也没有报告输血反应的发生情况，如输血相关循环超负荷等。在法国的一项单中心回顾性研究中，对四年间142例重度产后出血患者进行了分析。60 在此期间，新鲜冰冻血浆与红细胞的输注比例从1:1.8上升到了1:1。倾向性评分分析表明，较高的新鲜冰冻血浆与红细胞比例与动脉栓塞或手术干预的发生几率较低相关，这或许说明出血得到了更早的控制，不过研究者们认为仍需通过随机对照试验来验证这一结论。

粘弹性止血检测在早期识别凝血功能障碍中的作用
越来越多的证据表明，粘弹性止血检测可作为产后出血的床边检测手段。这类检测能够早期发现并纠正低纤维蛋白原血症及其他凝血功能障碍，减少血液制品的使用，从而改善治疗效果（见表6）。

表6 • 关于在产后出血中使用粘弹性止血检测的证据
2017年，Collins及其同事发表了英国一项大规模多中心前瞻性研究的结果，该研究针对的是出血量为1000-1500毫升的产后出血女性患者（即“产科出血研究2”项目，OBS2）。61 62 符合FIBTEM A5≤15毫米标准（对应纤维蛋白原水平约低于3 g/L）的女性患者被随机分配接受纤维蛋白原浓缩液治疗或安慰剂治疗，研究采用双盲设计。在663名纳入研究的女性中，只有55人符合这一标准。对这些患者提前给予纤维蛋白原浓缩液治疗，并未显著减少其输血需求或失血量。预先设定的亚组分析显示，当FIBTEM A5大于12毫米或纤维蛋白原水平高于2 g/L时，患者的止血功能已足够，因此无需再进行纤维蛋白原补充治疗。而对于那些FIBTEM A5≤12毫米或Clauss纤维蛋白原水平低于2.5 g/L的患者，虽然不能排除纤维蛋白原输注会对血液制品使用量和出血量产生影响，但这一可能性值得进一步研究。62 在同一研究群体中，对于那些FIBTEM检测值大于15毫米或出血已经停止的女性，則不再给予新鲜冰冻血浆，而这些患者均未出现止血功能受损的情况。研究者们得出结论，根据临床评估和ROTEM检测结果来限制新鲜冰冻血浆的使用是可行的。61 同一团队还为威尔士制定了“威尔士产科出血管理方案”（OBS Cymru），用于管理该地区的产后出血患者。该方案的一个要点是根据ROTEM检测结果在FIBTEM A5小于12毫米时提前给予纤维蛋白原补充治疗，除非检测到凝血功能障碍迹象（通过EXTEM凝血时间、凝血酶原时间或活化部分凝血活酶时间来判断），否则不给予新鲜冰冻血浆。方案还包括基于实际测量而非估算的出血量来进行产后出血的全面风险评估，以及在达到特定出血量时采取分阶段的应对措施。作为一项质量改进项目，该方案在威尔士的所有产科机构（每年接生量超过30,000例）中得到推广，两年内使中度产后出血发展为重度的比例下降了29%。同时，红细胞输血量减少了20%以上，新鲜冰冻血浆的输血量则下降了42%，而且没有出现更多患者出现持续止血功能受损的情况。63 尽管目前还不清楚粘弹性检测在整体治疗效果中所起的具体作用，但该项目表明，利用ROTEM快速识别出少数凝血功能障碍患者并针对性进行治疗是可行的，这样就可以避免对其余患者不必要的新鲜冰冻血浆使用。

ROTEM检测还被纳入了一种用于管理出血量超过1000毫升的产后出血的结构性多组分算法——D-A-CH算法，该算法是在德语国家开发的。在瑞士的一家医疗机构中，对算法实施前（n=141例）和实施后（n=176例）的患者进行了回顾性分析，结果显示出血量并未显著减少，但医疗干预能够更及时地进行，且相关费用并未上升。64 还有两项单中心前瞻性随机对照试验研究了ROTEM在指导产后出血输血管理中的作用。在美国的一个研究中心中，因阴道分娩或剖宫产出现产后出血的病人被随机分配接受常规治疗或根据Mallaiah及其同事先前验证的算法进行ROTEM指导下的输血治疗。65在最初48小时内输注的血制品数量这一主要指标上，两组之间没有差异，但由于患者招募进展缓慢，研究在仅招募到49名患者（原定目标是100名）后就提前结束。66在芬兰开展的一项类似随机对照试验中，比较了ROTEM指导下的输血管理与常规治疗在产后出血量超过1500毫升情况下的效果（最终分析纳入54名患者），结果发现两组在红细胞使用量上无差异，但ROTEM组血浆的使用量有所减少。67总体而言，越来越多的证据表明，利用粘弹性止血检测方法来识别产后出血女性的凝血功能障碍，并据此指导血制品的使用，能够减少不必要的输血。还需要进一步的试验，比如正在英国36家医疗机构开展的产科出血研究UK（OBS UK，www.obsuk.org），这是一项逐步式集群随机对照试验。该研究旨在评估OBS Cymru产后出血护理方案的效果，同时为了解将床旁凝血检测（如ROTEM或TEG）以及针对性输注血制品纳入产后出血护理方案对母婴结局的影响提供依据。

结论：针对严重产后出血的护理改善工作正在不断推进，我们如今也对产后出血时的凝血功能变化有了更深入的了解。运用ROTEM和TEG等粘弹性止血检测方法来识别那些存在严重凝血功能异常的女性，可能会带来革命性的变化——既能让需要输血的患者得到及时救治，又能避免那些不需要输血的患者出现不必要的输血及由此带来的副作用，如输血相关循环负荷过重等问题。还需进一步试验来确定产后出血情况下的最佳输血策略。此外，国际间的持续合作对于降低低收入和中等收入国家因产后出血而造成的高死亡率也至关重要。

未来研究方向：急性产科凝血功能障碍的潜在诱因或机制是什么？急性产科凝血功能障碍与产科弥漫性血管内凝血之间有何关联？应如何管理急性产科凝血功能障碍？产后出血时因子XIII水平偏低会有什么影响？作为床旁检测手段，粘弹性止血检测在产后出血管理中扮演何种角色？在产科出血的治疗中，浓缩红细胞与新鲜冰冻血浆的最佳比例是多少？与冷沉淀物相比，纤维蛋白原浓缩物在产后出血管理中的作用是什么？与新鲜冰冻血浆相比，凝血酶原复合物浓缩物在产后出血管理中的作用又是什么？在严重产后出血的情况下，是否应研究使用冷沉淀物或因子XIII浓缩物进行因子XIII替代治疗？

患者参与情况：在本项研究的设计、实施、报告或成果传播过程中，没有患者和/或公众参与其中。