对加勒比海蒙特塞拉特岛上实施“阻止高血压的饮食方法”（DASH）所面临的障碍与促进因素的定性研究

《BMJ Public Health》：Qualitative study of barriers and facilitators to Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) on the Caribbean island of Montserrat

　　摘要
引言：高血压是心血管疾病最重要的可改变风险因素，在东加勒比地区发病率很高。饮食调整是预防和管理高血压的关键手段，而“停止高血压的饮食方法”（DASH）饮食计划已有大量临床证据支持。该饮食计划提倡增加水果、蔬菜、全谷物、坚果、种子和豆类的摄入，同时限制盐、糖、高脂肪肉类和乳制品以及精制碳水化合物的摄入。尽管在蒙特塞拉特，初级保健机构积极推广这一饮食计划，但由于结构性、社会和文化障碍，人们的遵从度可能仍然较低。本研究旨在探讨蒙特塞拉特人在尝试遵循DASH饮食计划时所面临的障碍与有利因素。

方法：我们通过初级保健服务机构，招募了16名被诊断为高血压的蒙特塞拉特成年人，并对他们进行了半结构化访谈。为确保性别和出生国的代表性，采用了目的性抽样方法。访谈于2025年6月至8月间进行，时长为20至40分钟，所有访谈均被录音并逐字转录，随后进行匿名处理。在本地专家和英国专家的共同协助下，我们制定了访谈主题指南，参与者围绕饮食习惯、障碍、有利因素及建议的干预措施展开讨论。数据分析采用理论领域框架（TDF），通过演绎性主题分析方法完成。

结果：年龄在40至79岁之间的参与者提出了五个影响DASH饮食计划遵从度的关键因素：对高血压和DASH饮食的认识、健康食品的可及性、相关技能与自我效能感、文化习俗以及改变的意愿。虽然人们普遍认为高血压问题十分紧迫，但高昂的价格、水果、蔬菜和鱼类的供应状况及季节性限制影响了人们的遵从度。烹饪和种植技能有助于提高遵从度，但人们对食品标签的了解程度较低。文化习俗和家庭关系既可能促进也可能阻碍饮食计划的遵从，而口味偏好则常常构成障碍。参与者建议的干预措施包括营养教育、经济支持、农业协调以及同伴支持。

结论：蒙特塞拉特的高血压患者有改善饮食的意愿，但由于经济、物流、文化及知识方面的障碍，他们难以坚持DASH饮食计划。有效的干预措施需将结构性支持与符合当地文化的策略相结合，并由相关利益方共同制定，以确保措施的可行性、可接受性和可持续性。

现有研究进展：已知“停止高血压的饮食方法”（DASH）饮食计划能够降低血压并减少疾病风险，但许多人难以坚持。在其他地区，成本、可获得性及文化因素已被认定为实施该饮食计划的障碍，但在蒙特塞拉特，这些因素尚未被系统研究。

本研究的贡献：这是首项探讨蒙特塞拉特地区遵循DASH饮食计划所面临障碍与有利因素的研究。研究表明，尽管人们有改变饮食的意愿，但高昂的食物价格、供应问题以及文化或个人偏好使得遵从困难。不过，研究结果也显示出通过本土化解决方案来缓解结构性障碍、结合更健康的传统饮食习惯，有望提升DASH饮食计划的遵从度。

本研究对研究、实践或政策的潜在影响：研究结果强调了需要采取具有文化敏感性的干预措施，以解决蒙特塞拉特地区在遵循DASH饮食计划过程中面临的结构性障碍。政策层面应保障人们能够获得足够的水果、蔬菜和鱼类，同时提供营养教育和同伴支持。此外，研究结果还可为开展公共卫生宣传活动提供依据，以弥补参与者自述的知识缺陷。这种方法可为其他小岛屿地区的类似工作提供参考。

引言：高血压，即血压过高，是心血管疾病最大的可改变风险因素。据估计，心血管疾病每年导致1780万人死亡，造成3.88亿人的伤残调整生命年损失。1 2 高血压也是慢性肾病和痴呆症的重要风险因素。3 东加勒比健康结果网络队列研究显示，40岁及以上的参与者中，高血压患病率为57.9%。4

高血压可通过饮食干预进行预防和治疗，其中“停止高血压的饮食方法”（DASH）饮食计划拥有大量证据支持。5 6 还有研究表明，DASH饮食计划还能带来其他益处，如降低患癌症7 和全因死亡的风险8。DASH饮食计划包含一系列广泛建议，包括减少钠、糖和高脂肪乳制品或肉类的摄入，同时增加全谷物、水果、蔬菜、坚果、种子和豆类的摄入量。9 DASH饮食计划还建议使用富含不饱和脂肪的烹饪油，如橄榄油或牛油果油，而非富含饱和脂肪或反式脂肪的油，如椰子油或黄油。9 虽然DASH饮食计划旨在适用于不同文化和烹饪方式，且成本低廉，但由于遵从度较低，其效果在过去有所减弱。10 包括DASH饮食计划和地中海饮食计划在内的多种饮食模式被推荐用于预防和管理高血压及心血管疾病。尽管这些饮食模式的具体要求有所不同，但它们都有一个共同点：大量摄入水果、蔬菜、全谷物、豆类、坚果和鱼类，同时限制红肉、饱和脂肪和钠的摄入。11 鉴于这些共性，遵循这些饮食计划的障碍很可能并非独一无二。因此，本研究以DASH饮食计划作为定义清晰、经临床推荐的范例，但所发现的许多障碍很可能也适用于更广泛的饮食指南遵循情况。在蒙特塞拉特，初级保健专业人员提供的建议也主要基于DASH饮食计划。

在特定人群中，存在多种可能导致DASH饮食计划遵从度低的原因。一项针对低收入非裔美国人的研究指出，物质、社会和文化因素都是阻碍人们遵循DASH饮食计划的障碍。12 物质障碍包括健康食品的经济成本高、获取难度大，以及缺乏储存和准备这些食品所需的设施。13–15 社会障碍包括家庭成员之间不同的饮食偏好，13 而文化障碍则包括对DASH饮食原则了解不足、对食物份量及钠含量的困惑，以及缺乏按照DASH建议调整传统菜肴的信心。14

虽然已有研究指出，其他患有严重饮食相关疾病的人群在遵循DASH饮食计划时存在障碍，但目前尚无针对蒙特塞拉特人群的专门研究。由于蒙特塞拉特有着特殊的殖民历史，该地可能面临更多挑战。1995年至2013年间，该地发生了一系列大规模火山爆发，导致人口急剧下降——从1991年的10,639人降至2023年的4,396人。16 目前，该岛的大片可耕地处于禁区，交通联系也极为有限。这些因素影响了蒙特塞拉特食品的成本和供应。此外，蒙特塞拉特还拥有独特的饮食文化，这种文化深受其历史和多元人口的影响。该国的饮食文化受到非洲和爱尔兰传统的影响，同时也受到来自其他加勒比国家、南美国家和北美国家的移民的影响（截至2023年，44%的蒙特塞拉特人口出生于国外）。16

鉴于此，本研究旨在探讨蒙特塞拉特人在尝试遵循DASH饮食计划时所面临的潜在障碍与有利因素。我们还邀请参与者提出他们认为有用的公共卫生干预措施。这项研究是为与蒙特塞拉特的高血压患者共同制定有效公共卫生策略而迈出的第一步。

方法：参与者
我们對16名年龄在40至79岁之间、在蒙特塞拉特被诊断出患有高血压的参与者进行了半结构化访谈；没有参与者在访谈过程中退出。这些参与者是通过该岛各卫生中心的初级保健服务机构招募的，护士、医生或营养师向他们介绍了这项研究。那些表示感兴趣的参与者会通过电话收到进一步通知，然后被邀请在方便的时间和地点参加访谈。

为确保性别和国籍的代表性，我们采用了目的性抽样方法。由于蒙特塞拉特大部分居民出生于该地区其他地方（2023年人口普查数据显示这一比例为38.9%），我们还试图纳入蒙特塞拉特本国公民和在加勒比地区出生的居民。然而，由于招募方面的困难，我们未能实现性别比例均衡或40%的加勒比出生参与者这一目标，不过两组仍有一定的代表性（见表1）。

表1：受访者特征
年龄并非预定的抽样维度。由于蒙特塞拉特人口规模较小，且通过初级保健服务机构招募存在实际限制，因此没有设定正式的年龄比例要求。最终样本的年龄分布——40–49岁和70–79岁年龄组的参与者较少（见表1）——反映了人们获取医疗服务的情况，而非刻意设计的抽样策略。虽然年龄可能是影响DASH饮食计划遵从度的因素之一，但我们认为基于TDF的分析框架足以涵盖各年龄组中所有相关的行为影响因素。

样本量是通过信息力量法确定的。17 鉴于研究问题的具体性、目的性抽样方法以及所使用的结构化演绎框架（理论领域框架，TDF），我们认为相对较小的样本量即可满足需求。数据在收集过程中同步进行分析，而在出于实际原因终止招募时，最终的访谈中并未出现新的TDF范畴或实质性的新障碍或有利因素，这表明数据集的完整性是有保障的。

程序
访谈由一名流行病学家（WBL，男性）在2025年6月6日至8月6日期间进行。该访谈者接受过相关的定性研究培训，且对营养学有浓厚的兴趣。WBL与其中一名参与者有先前的工作关系，但与其他参与者并无关联。访谈主题指南是根据DASH饮食计划的原则制定的，具体问题则与能力、机会、动机-行为（COM-B）框架相对应。18 在数据收集之前，该指南在英国健康安全局的行为科学家（AT，女性）和蒙特塞拉特卫生和社会服务部的营养师（MT，女性）的协助下进行了完善（详见在线补充附件1，其中列出了每个问题对应的COM-B范畴）。所有参与者都签署了书面知情同意书，访谈开始前会详细说明研究的目的和依据。每次访谈的时长为20至40分钟。所有访谈均在私人场所进行，地点由参与者选择，可以是其工作场所或卫生中心，只有访谈者和受访者在场。访谈结束后，我们会向参与者提供有关高血压和饮食的在线资源链接。

所有访谈都被录音，随后由专业转录公司（The Transcription Company）进行逐字转录。转录完成后，所有内容都会被彻底匿名处理，然后再交还给相关方。由于蒙特塞拉特人口规模较小，我们还请了一名长期居住在该地的居民对匿名处理结果进行核查，以确保无法通过回复内容识别出任何个人身份。

分析
至少有一名研究人员使用Microsoft Excel对转录内容进行编码。最初，三名团队成员（WBL，男性流行病学家；ND，女性执业护士；DHB，女性初级保健部门负责人）对相同的三份转录内容进行编码，以确保一致性，他们还会定期开会解决编码中的疑问。只有WBL有过进行主题分析的经验。初始编码是按照TDF框架，通过演绎性主题分析方法完成的。20 随后，整个团队对主题进行了进一步优化和整合。相比内容分析，演绎性主题分析更具解释深度，同时又能实现系统化的、基于理论的编码——当事先应用如TDF这样的经过验证的框架时，这种分析方法更为合适。19 20

图1：请求许可
能力、机会、动机-行为模型与理论领域框架。改编自Michie等人18的研究。

之所以选择TDF作为本研究的分析框架，是因为它能够广泛应用于分析行为改变的驱动因素和障碍，且在整理定性访谈数据方面具有成熟的实用价值。19 TDF并非依赖单一理论，而是将33种行为改变理论中的128个理论要素整合为14个范畴，全面涵盖了影响行为的认知、情感、社会和环境因素，从而降低了忽视重要决定因素的风险。19 可以将TDF视为COM-B模型的进一步细化版本，18 COM-B模型认为行为是由能力、机会和动机这三者相互作用产生的。如图1所示，14个TDF范畴分别对应着COM-B模型中的这三个组成部分。19 虽然COM-B模型为行为提供了一个简洁的整体框架，但TDF对其各个组成部分进行了更详细的阐述，因此特别适合用于探索性定性研究，因为在这类研究中，往往无法提前了解影响行为的各种因素。18 19

公众和患者的参与
在研究问题的确定、研究设计、参与者招募以及访谈开展的过程中，均未征求患者和公众的意见。研究结果将通过与利益相关方的协商来传播，这些利益相关方包括患有高血压的患者、卫生和社会服务部的代表以及相关的社区和商业组织，目的是将研究结果转化为可行的公共卫生干预措施。共有16名蒙特塞拉特的高血压患者参与了这项研究（6名男性，10名女性）。大多数参与者出生于蒙特塞拉特，有4人出生于加勒比海的其他地区。参与者的年龄在40至79岁之间（平均年龄：58.9岁，标准差：9.9岁）。受访者的特征见表1。分析确定了5个主题和10个子主题，对应于TDF的10个领域。此外，在参与者建议的公共卫生干预措施中还发现了3个子主题。这些主题和子主题以及相应的引文都记载在在线补充附录2中。

对高血压及其DASH原则的认识与理解
参与者对于高血压未得到控制的后果的看法，为他们改变饮食提供了强烈的动力。高血压被视为一种紧迫且具体的威胁，而非抽象的诊断结果，参与者将饮食选择与严重的后果联系在一起。有位参与者表示，高血压“可能会让我中风”（参与者1），另一位则回忆说“我妹妹死于高血压……她30岁时就去世了”（参与者3）。这些经历使得DASH被视为预防已知风险的一种方法。

获取健康食品的实际条件
环境状况和资源可用性极大地影响了参与者遵循DASH计划的能力。成本和可获得性是反复出现的障碍，尤其是在购买水果和蔬菜时。有位参与者指出，“你可以自己种蔬菜，但买水果有时会有点贵”（参与者2），另一位则认为“季节性因素也带来了一些挑战”（参与者8）。由于地理和供应问题，新鲜鱼类的获取也不均衡——“我几乎买不到鱼……有时候渔民们都不出海。我住的地方离他们很远……等我去的时候他们已经走了”（参与者5），再加上价格问题，正如一位参与者所说：“商店里有鱼，但很贵……普通人负担不起”（参与者3）。

遵循DASH计划所需的技能与自我效能感
参与者通常认为自己具备实施符合DASH原则的行为所需的实际技能，他们经常提到烹饪和种植能力。有位参与者表示，“我更喜欢种植。试着找块地来种植”（参与者1）。其他人则描述了不加盐调味的方法——“不，我不加盐……我们都知道如何调味”（参与者4），还提到了制作比商店里卖的饮料含糖量更低的饮品——“我自己做饮料……我会加一点芒果和番石榴……我只加一点点糖”（参与者7），以及种植像扁豆这样的当地主食，因为“可以直接在花园里种植”（参与者8）。还有一些人通过非正式学习来提升自己的技能，比如通过YouTube上的食谱来学习（参与者4）。

参与者描述了自己制定的控制饮食的策略，比如稀释甜饮（参与者5）、用小勺子测量糖分（参与者7）以及仔细控制烹饪时使用的汤块数量（参与者7）。然而，知识缺口也很明显。自我报告的标签阅读能力有限——“大多数时候我只是查看过期日期”（参与者9），还有几位参与者表示希望在这方面获得更多教育，他们指出“我们需要在这方面接受更多教育……学会阅读标签”（参与者6）。其他人则通过手机、互联网或本地广播等信息来源来弥补自己报告的知识缺口（参与者6、4、2）。

遵循DASH计划的文化障碍与促进因素
社会影响、食物口味和感官体验以及文化身份既促进了又阻碍了人们对DASH计划的遵循。家庭内部的情况有时会与饮食计划相冲突；有位参与者提到，他的妻子“会加一点黄油……而我必须去掉它”（参与者1），这有时会导致需要同时准备两套饭菜，他形容这“非常具有挑战性”（参与者1）。来自同龄人的社交诱惑也可能妨碍遵循DASH计划，不过家庭支持往往被认为很有帮助，亲戚们“会尽力帮忙”，并且“总体上给予支持”（参与者6）。

口味和质地是阻碍人们选择更健康食品的强大障碍。无糖饮料被认为“完全没有味道”（参与者4），进口鱼因质地问题而被拒绝（参与者9），白面包被认为“更有味道”（参与者8），糙米则“太硬”（参与者5），而较肥的鸡肉部分——尤其是鸡翅——则更受青睐（参与者2）。一些参与者认为，这些不太健康的偏好是在家庭中代代相传的。有位参与者描述道，“父母把这种习惯传给了孩子，因为他们自己也不吃蔬菜”（参与者4）。传统做法被视为有保护作用。比如在“清洗”鸡肉时去除脂肪（参与者3），以及长期在饮食中加入豆类（参与者9），这些都被视为有益于健康的做法，有位参与者指出，“如果我们坚持所有这些传统，我们会更健康一些”（参与者3）。然而，像偏爱白米饭这样被认为不太健康的偏好也被归因于文化习俗（参与者6）。除了传统的饮食策略外，参与者还对诸如“灌木茶”和青柠汁之类的传统疗法充满信心，一些人认为这些疗法得到了医疗专业人员的间接认可（参与者7）。

改变的意愿与决心
在各种限制条件下，遵循DASH计划被视为需要自律、权衡优先级的事情。“这需要很强的自律性、承诺和时间投入”（参与者6），但同时也被认为是一种理性的投资——“把钱花在食物上总比花钱去看医生好”（参与者3）。参与者在成本考虑和健康目标之间寻求平衡——“新鲜蔬菜很贵……但为了健康，你必须购买它们”（参与者10）；“虽然有点贵，但你不能吃钱啊”（参与者7）。

干预建议
参与者针对自己发现的若干障碍提出了切实可行的解决方案。为了解决知识缺口，他们呼吁提供简单易用的工具，比如“一张带有图表表格，上面写着‘你可以吃这个，你可以吃那个’”（参与者1），并加强面向社区的宣传，有位参与者建议“他们通常会做广播节目，但……需要加强力度，或者召开类似市民大会的活动”（参与者9）。为缓解环境和资源方面的限制，参与者建议提供经济援助以抵消食品成本（参与者10），并与农业部门加强协调，优先进口更健康的食品（参与者8）。为应对社会影响，他们建议通过“更多的小组讨论场合……比如支持小组”来提供同伴支持（参与者6）。

讨论
主要发现
我们的研究结果支持了几项关于影响人们遵循DASH计划的促进因素和障碍的总体结论。首先，本研究中接受的受访者认为，健康食品——如水果、蔬菜和鱼类——的可用性和成本都是阻碍他们遵循DASH计划的因素。其次，人们普遍更倾向于本地生产的食品和传统饮食方式。这包括偏好本地的肉类、鱼类、水果和蔬菜，以及“本地”饮料和传统烹饪方法，比如用青柠汁“清洗”肉类和重新水化干豆类。第三，参与者普遍认为自己具备较强的准备和制作食品的自我效能感，但在理解食品包装上的营养信息方面则自我效能感较低。在我们的参与者中，改变饮食的意愿和决心都很强。虽然这部分可能反映了机会抽样带来的偏差，但它与这样一种观点一致，即一些蒙特塞拉特人确实有改善健康的动力，但却受到结构性障碍的制约。

与现有文献的对比
这些发现与行为改变的COM-B模型相符，该模型强调，如果没有结构性支持，仅有动机并不足以实现持续的饮食改变。在这方面，我们的研究结果与之前关于遵循DASH计划的障碍和促进因素的研究结果相似，这些研究同样强调了个体准备程度与环境限制之间的相互作用。本研究中成本障碍的重要性也与先前的研究结果一致；不过，在蒙特塞拉特的情况下，这种障碍表现为水果、蔬菜和鱼类价格持续居高不下。此外，尽管其他地方也发现了文化对遵循DASH计划的影响，但这里报告的障碍——如对本地生产食品的强烈偏好以及特定的传统烹饪方式——则是这一人群所特有的。这凸显了量身定制的干预措施的重要性，即根据当地的食品文化和习惯来调整DASH原则，而不是生搬硬套外部制定的模式。

研究的优势与局限
这项研究也存在一些局限性。我们采用了机会抽样方法，仅纳入了被诊断为高血压的参与者。排除未被诊断出高血压的参与者，限制了研究结果的普遍适用性。在ECS研究中，34.8%的高血压患者并不知道自己患病，这表明该群体中未被诊断出的病例比例相当高。此外，本研究还局限于探讨主观感知的障碍，而非客观存在的障碍。虽然之前的类似研究已经对食品环境进行了系统调查，以补充其定性研究结果，但这超出了本研究的范围。因此，所确定的障碍应被视为影响饮食决策的主观看法，而非客观环境限制的明确指标。本研究主要关注患者的观点，由于后勤限制，无法招募其他群体的参与者。未来的研究如果能纳入健康工作者和政府官员等关键信息提供者，或许能获得更有价值的见解。此外，本研究还仅聚焦于高血压的一个风险因素。未来若能研究其他致病因素，如缺乏运动，将会更有益处，也能为公共卫生干预提供更多建议。

对政策与实践的启示
我们的研究结果支持开发结构性、社会性和教育性干预措施。通过财政和物流措施，可以缓解与健康食品的成本和可获得性相关的障碍，而通过同伴支持和有针对性的教育，则可以解决社会影响和知识缺口问题。参与者关于难以获取新鲜食品的描述得到了蒙特塞拉特政府统计部门数据的证实：2022年，进口农产品在总量上超过了本地生产的农产品，按重量计算，进口产品约占蔬菜和水果总供应量的81%。本地鱼类和家畜的产量也大幅下降，2019年的鱼类捕捞总量为38,303磅，到2022年降至34,022磅，同一时期家畜产量也减少了三分之二。如果再将谷物、乳制品和加工食品计入，整体的进口依赖度还会进一步上升。参与者提到的食品价格相对较高的问题也得到了官方统计数据的印证。2020年的劳动力调查显示，许多居民的财务状况十分紧张：蒙特塞拉特大约四分之三的就业人员每月的收入低于4,000东加元。结合2022年12月记录的各类基本食品的零售价格——比如番茄每磅11.58东加元，洋葱每磅5.89东加元，鸡蛋每打18.53东加元——这些收入水平表明，大部分居民在维持健康饮食方面面临着相当大的经济障碍。综上所述，这些结构性和经济状况表明，有必要采取物流和财政措施，提高人们获得负担得起的水果、蔬菜和鱼类的机会，同时开展强调营养标签识读能力的教育项目。这些障碍并非蒙特塞拉特所独有：一项针对小岛屿发展中国家的营养干预措施的系统性回顾发现，当地农业产量下降、过度依赖进口以及资源匮乏是该地区饮食行为面临的主要限制因素，这些因素也适用于针对肥胖、糖尿病和高血压等各种疾病的治疗干预。更广泛地说，小岛屿发展中国家都面临着类似的食品环境挑战，这使得本研究中发现的障碍和促进因素在其他加勒比国家也有类似的表现。对该地区饮食干预措施的系统性回顾还指出，有效的干预措施必须考虑到当地的文化和实际情况，而目前用于指导这类干预措施的证据仍然不足——这也是本研究试图解决的难题。我们发现，传统和文化身份是决定饮食行为的重要因素。因此，将饮食建议与符合DASH原则的传统做法和食物相结合，可能会提高这些建议的有效性和可接受性。在其他一些情境中，也有类似策略被提出，即利用当地的文化习俗来强化基于证据的饮食指导，24而对针对婴儿猝死综合征的干预措施进行的综述也指出，文化适应性是提升干预效果的关键因素。23总体而言，这些研究结果为制定旨在促进人们遵循DASH饮食计划的干预措施提供了坚实基础。不过，这些干预措施还需进一步优化才能确保其可行性。参与者提出的实用建议为此过程提供了宝贵的参考。在制定干预措施时，还应与各类利益相关者进行沟通协商，以确保这些措施具有可负担性、实用性、成本效益、可接受性、安全性以及公平性。

结论本研究揭示了影响蒙特塞拉特地区人们遵循DASH饮食计划的结构性、文化性及个体因素之间的复杂相互作用。尽管人们有采取更健康饮食的意愿，但这一意愿却受到经济、物流和文化方面的制约。要克服这些挑战，就需要制定出不仅基于证据，而且能体现文化特点，并且由当地利益相关者共同参与的干预措施。如果能有适合当地文化的结构性支持，那么提升蒙特塞拉特地区遵循DASH饮食计划的可行性和可持续性将具备巨大潜力。如前文所述，所发现的这些结构性和文化性障碍并非蒙特塞拉特所独有，这些研究结果很可能在加勒比地区及其他类似小岛屿发展中国家的背景下具有普遍意义，同时也适用于那些与DASH饮食计划有相似之处的其他饮食模式。