评估示范国家的计划生育进展：概念框架与案例研究方法的构建

《BMJ Global Health》：Assessing family planning progress in exemplar countries: development of a conceptual framework and case study methodology

　　摘要
计划生育是生殖健康的重要组成部分，通过各种避孕方法帮助人们规划生育子女的数量和时间。本文介绍了“计划生育示范项目”所采用的概念框架及国家案例研究方法。该方法基于更广泛的“全球健康示范项目”，该项目运用混合方法研究那些在健康成果方面表现优于预期的国家的计划生育进展因素。“计划生育示范项目”整合了六个此类国家的案例研究结果，包括对现代避孕措施普及率趋势及驱动因素的定量分析、系统评价、政策与项目评估，以及与政策制定者、服务提供者和社区成员的定性访谈。通过多种方法的交叉验证，并结合联盟输入和国家研讨会，使得研究结果更具可靠性，同时还能识别出共性主题。这种方法通过把握政府项目（需求与供给）、服务提供机制、次国家层面状况以及个人因素之间的相互作用，从而深入理解计划生育的进展情况。定量分解和趋势分析明确了人口特征、行为因素及干预措施的作用，而定性和利益相关者数据则将这些发现置于当地的社会文化、卫生体系及政策环境背景下进行解读。这项由本地研究人员主导、全球联盟支持的跨国混合方法分析提升了方法论的严谨性，使研究结果更具针对性，同时也促进了各国在计划生育进展方面的经验交流。研究还确定了关键的跨领域驱动因素，并提供了基于证据的指导，以提升避孕措施的采用率和需求满足度，同时强调了需要针对不同国情制定具体干预措施，并开展更多纵向的跨国研究。

要点总结
尽管已取得一定进展，但许多低收入和中等收入国家仍面临诸多挑战，如文化障碍、基础设施不足以及卫生体系限制导致避孕措施获取困难，这在这些国家人口持续增长的情况下进一步阻碍了计划生育工作的推进。我们为“计划生育示范项目”提出了一个基于证据的概念框架，为六个国家案例研究的方法设计、工具选择、数据收集、分析及交叉验证提供了依据。我们采用了混合方法，整合了定量、定性、政策、项目及财务数据，同时还对现有文献进行了系统评价。这种方法使得研究结果能够相互印证，有助于更深入地了解现代避孕措施普及率的变化情况，进而识别出推动计划生育进展的因素，以及各国的变化原因。通过研讨会和国内综合分析，这些方法得到了进一步强化，确保数据的一致性和连贯性。

引言
计划生育通过各种避孕方法，帮助人们明智地决定生育子女的数量和间隔时间，这些方法大致可分为传统方法和现代方法。传统方法通常指非医疗性的、基于行为的做法，源自文化或社区知识；而现代方法则是经过临床检验、标准化且因能有效预防怀孕而被广泛使用的方法。近年来，计划生育取得了显著进展，育龄妇女的避孕措施使用率从1990年的55%上升至2022年的77%，全球生育率也从1990年代的3.3下降到2021年的2.3。这些进展通过减少意外怀孕、不安全堕胎以及过密生育，改善了孕产妇和儿童的健康状况。然而，全球人口仍在持续增长，预计到2030年将超过85亿，其中大部分增长发生在低收入和中等收入国家。这些地区仍面临着基础设施不足、文化与宗教障碍以及现代避孕措施获取困难等长期问题，这些都影响了计划生育工作的效果。据估计，低收入和中等收入国家中有2.18亿妇女的现代避孕需求未能得到满足，这导致每年约1.11亿例意外怀孕和3500万例不安全堕胎。这些状况加剧了孕产妇和婴儿的发病率与死亡率，限制了妇女的教育和经济机会，同时也给卫生体系带来了巨大压力，阻碍了国家的发展进程。因此，迫切需要持续投入，扩大现代避孕措施的获取渠道。目前，低收入和中等收入国家普遍采用的提升现代避孕措施普及率的策略包括开展宣传活动，提高夫妇对避孕方法的认知和使用意识；动员社区力量，尤其是争取宗教领袖的支持；开展媒体宣传；进行上门咨询；以及建立公私合作伙伴关系。许多撒哈拉以南非洲国家的政策改革推动了性别平等和生殖权利的进步，从而改善了相关状况。拉丁美洲、东南亚和非洲的许多国家在1990年代初避孕措施的使用率有了显著提升，但在1990年至2020年间，那些在政治上更有决心、在社会领域持续投入的国家取得了更为稳定的进展。截至2025年，低收入和中等收入国家的现代避孕措施普及率仍仅为56%，这表明仍需继续努力。从那些近年来取得显著进展的国家中，我们可以汲取前进的经验。 “全球健康示范项目”正是通过研究这类“表现优异的例外案例”来获得洞察力的。本文介绍了开展“计划生育示范项目”的具体步骤，同时分别汇报了各国家案例研究的发现，以及跨国家综合分析的结果，这些分析都突出了各国在计划生育进展方面的共同经验和驱动因素。

项目治理
“计划生育示范项目”采用协调一致的结构运作，其中包括由阿迦汗大学领导的全球联盟、一个专家技术顾问组，以及每个国家对应的国内研究合作伙伴（国家选择方法详见下文）。该项目由盖茨基金会资助，并获得了盖茨风险投资公司的技术支持和协调协助。

联盟
该联盟由来自巴基斯坦和加拿大的三所跨学科研究机构组成，它们为项目的所有组成部分提供技术支持并共同领导相关工作。这些机构整合了定性研究、高级定量分析以及政策和项目评估方面的专业能力，以便在不同背景下研究计划生育的趋势。这种做法促进了全球团队与国内团队之间的持续交流，兼顾了分析的一致性与对当地情况的适应性。通过这种方式，我们产生了具有实践意义、与政策相关的证据，同时还能借助跨学科合作，为项目和政策决策提供可靠且实用的见解。

技术顾问组
技术顾问组由来自亚洲、非洲、拉丁美洲和北美的十位专家组成，确保了不同区域视角和项目经验的融入。小组成员包括学者、研究人员、政策分析师，以及发展伙伴和捐助机构的代表。他们共同具备了混合方法研究、计划生育项目设计、孕产妇和儿童健康、性别与社会规范以及注重公平的方法等方面的广泛专业技能。在整个项目周期中，技术顾问组致力于提升方法论的严谨性，提高国内生成的证据质量，并为关键战略决策提供指导。他们还为概念框架、研究设计和案例研究方法提供技术指导，确保这些内容符合高成效的计划生育实践，并且适合所选国家的实际情况。技术顾问组还负责审核国内研究合作伙伴的选拔，评估当地的技术能力，并就如何开展工作以获取可靠且符合当地情况的数据提供建议。随着研究的推进，技术顾问组会审阅各国团队的初步研究结果，并提供详细反馈，以提升分析的严谨性并增强跨国比较的可行性。在最后阶段，该小组会对各国的研究结果进行综合验证，并提出传播和跨国学习的策略，帮助将研究成果转化为可行的政策和项目指导。

国家筛选
在选择国内研究合作伙伴时，除了要求其具备计划生育和性健康与生殖健康方面的专业知识外，还要求其拥有大规模定量和定性研究的经验，以及与相关国家利益相关者、非政府组织和政府机构建立的稳固网络。合作伙伴的职责包括获取国家层面的计划生育资金、政策及调查数据，通过项目启动会和成果传播会议争取国内关键利益相关者的支持，以及在国家层面开展实地数据收集工作。

方法
国家选择
“计划生育示范国家”的筛选采用了滞后分析方法。通过简单线性回归分析，研究了人类发展指数与计划生育成果之间的关系，包括现代避孕措施普及率、现代避孕措施的需求满足率，以及自2010年以来不同时间段的这些指标的变化情况。那些在5%的显著性水平上，实际观测值显著高于预测值的国家被认定为“示范国家”。现代避孕措施普及率和需求满足率的年度估算数据来自联合国人口司，而人类发展指数数据则来自联合国开发计划署。此次分析涵盖了130个拥有相关指标数据的国家。在第二轮国家筛选中，显著性阈值被放宽至30%，以便纳入那些在撒哈拉以南非洲以外地区也取得进展的国家。这一调整使得研究范围更加广泛，包括拉丁美洲和东南亚等地区的国家，这些国家的实际表现是在70%的置信水平上高于预期值。第一轮选中的国家是塞内加尔、马拉维和肯尼亚，第二轮选中的则是老挝人民民主共和国、玻利维亚和塞拉利昂。

概念框架
我们设计了一个概念框架，用于指导国家案例研究的方法，并为综合分析现代避孕措施普及率的相关证据提供整体思路。该框架认识到这一问题的多部门性质，以及远端、中间和近端决定因素之间的复杂相互作用（见图1）。该框架基于全球范围内的证据，明确了影响现代避孕措施普及率和需求满足率变化的关键因素。这一方法与联合国儿童基金会的“孕产妇和儿童营养决定因素概念框架”相呼应，后者强调人口结果的直接、根本和促成因素之间的相互作用。

图1　需授权
计划生育成果决定因素的概念框架。FP：计划生育；mCPR：现代避孕措施普及率。

该框架分为两个层次。在宏观层面，它分析了影响计划生育有利环境的各种国家因素，包括政治、经济、社会和文化方面的影响。在微观层面，它考虑了次国家层面和地方层面的因素，如地区差异、收入不平等和社会规范，这些因素直接影响人们对计划生育服务的认知和获取途径。该框架的核心是“妇女能动性”概念，强调为妇女提供与其生育目标相契合的信息、服务和产品的重要性。框架中包含的所有因素在全球范围内都与生殖健康和计划生育成果有着显著的关联。该框架提供了一种结构化的方法，以便运用混合方法分析不同国家的政策环境、卫生系统绩效、社会经济和性别动态以及服务提供路径。该框架是通过与项目研究人员的反复协商以及技术顾问组的指导逐步完善的，它不仅实现了系统的跨国比较，还保持了對各地实际情况的敏感性。与现有的行为模型相比，如社会生态模型、健康信念模型和计划行为理论，当前的概念框架有所改进。这些传统模型在解释避孕决策方面起着重要作用，因为它们强调了个体认知、社会规范和感知到的能动性如何影响健康行为。然而，这些模型主要关注个体和人际层面，可能无法完全体现影响避孕措施获取和持续使用的更广泛的政策、融资和卫生系统动态。

国家案例研究
在“全球健康示范项目”中，我们采用了标准的混合方法来开展国家案例研究。这些研究包括定量分析（2022–2023年）、政策、项目及融资评估、系统评价以及定性研究，旨在回答预设的研究问题（见表1）。定量趋势分析用于描述现代避孕措施普及率的历史变化，而高级分解技术则用于识别导致这些变化的具体因素。政策、项目及融资评估则着眼于国家战略、服务提供模式和资金分配方面的长期变化，包括捐助方变动和外部冲击的影响，并将其与实际的生育率和计划生育成果联系起来。此外，还通过系统评价整合了全球和各国关于计划生育进展驱动因素的证据。最后，通过对政策制定者、服务提供者和社区成员的定性访谈，填补了信息空白，验证了定量研究结果，并对变化的原因和方式提供了更为细致的解释（见图2）。这些方法共同构成了一个扎实、经过交叉验证的证据基础，有助于理解各国在计划生育进展方面的路径。

表1　“计划生育示范项目”中的混合方法研究问题

图2　需授权
国家案例研究方法概述。FP：计划生育。

定量研究
对于所研究的六个国家，我们利用具有全国代表性的数据，计算了1986年至2020年间各个时间点的现代避孕措施普及率和需求满足率（数据来源见表2）。由于这些国家是根据新冠疫情之前的数据选定的，因此分析仅使用了疫情前的数据，以避免受到疫情对计划生育影响的干扰。通过教育水平、年龄、次国家区域以及婚姻状况等维度，对不同时间点上心肺复苏措施实施情况的差异进行了分析，旨在找出进展较快的人群，并深入探究这些差异在质量层面的表现。表2展示了1986年至2020年间部分国家用于定量分析的数据来源。心肺复苏措施实施情况的驱动因素是通过奥阿哈卡-布林德分解法确定的。该分析采用了尽可能接近2000年和2020年的个体层面调查数据，样本为15至49岁的性活跃女性，排除了孕妇、更年期女性及不孕女性。仅纳入了数据完整的受访者，且只考虑了在基线和终点都有数据的独立变量。分析按年龄（15–24岁、25–49岁及所有年龄段）和婚姻状况（已婚及同居女性）进行分层，每个国家 thus形成了六个模型（详见在线补充文件1）。虽然各国的独立变量应保持一致，但会根据数据可用性有所调整——例如，由于2003年肯尼亚人口健康调查中未涉及相关内容，肯尼亚的模型中也就没有包含获取医疗保健服务方面的障碍因素。这些分析结果被用于完善定性数据收集指南中的问题设计，并用于开展跨国比较。

系统评价被用来汇总1990年至2024年间选定国家中已知的、能影响家庭计划服务效果的社会生态学因素及推动因素。主要研究结果是心肺复苏措施的普及情况，次要结果则为未得到满足的需求以及需求得到满足的情况。搜索工作在MEDLINE、EMBASE、APA PsycINFO、CINAHL、Web of Science和JSTOR等数据库中进行，采用了标准化的检索策略（详见在线补充文件2）。符合条件的研究需提供原始数据，具有全国或次国家层面的代表性，研究对象为育龄妇女和男性以及青少年（10–19岁），并且至少要探讨一个影响家庭计划服务效果的因素。实验设计、随机对照试验、定性研究、系统评价、方案研究以及那些仅针对高风险或弱势群体的研究均被排除在外。从这些研究中提取了研究特征、人口统计信息、研究结果、分析方法以及相关项目或政策背景等方面的数据。证据分析涵盖了多个生态层面，包括个体、夫妻、社区、环境、政策、人口以及地理因素等。这些分析结果被用于丰富案例研究的其他内容。与家庭计划相关的各种因素数据也被纳入定量分析及数据收集指南的修订工作中，以此提升对研究结果的歷史背景和具体情境的理解。

为了深入了解那些可能有助于改善家庭计划服务效果的各国政策、战略和项目，各国家团队对1990年至2020年间这些国家的相关政策、项目、干预措施、资源分配以及资金投入情况进行了梳理。这些政策和项目的信息是通过查阅已发表文献、灰色文献、卫生部文件、国家战略以及项目评估报告等途径获得的。对于每一项内容，都会提取有关干预类型、实施年份、目标群体、实施理由、预算或支出金额、评估结果以及当前状况等信息。最终名单是在各国的利益相关者咨询会议上经过讨论后确定的。在分析财务数据时也采用了类似的方法，数据来源包括政府预算、来自世界卫生组织、世界银行、联合国人口基金协会、美国国际开发署、经济合作与发展组织、盖茨基金会等机构的捐助方报告、国家卫生账户、成本研究以及灰色文献报告等。通过整理这些数据，可以了解家庭计划相关的资金分配、支出情况以及资金流动趋势，进而判断资金投入的持续性以及支出模式（见图3）。

随后，人们将关键政策、项目及资金承诺的时间线与心肺复苏措施普及程度及需求满足情况的年度变化相对应，从而找出对家庭计划服务效果影响最大的政策和项目。在定性访谈中，这些时间线被用作参考，帮助受访者回忆现代避孕措施使用率较高或较低的时期，进而分析政策、项目及资金变动如何影响避孕措施的普及程度。在所有六个国家都开展了定性研究，旨在了解影响家庭计划服务效果变化的驱动因素。通过对国家专家、政策制定者以及项目执行者进行关键信息访谈，获得了关于政策、服务提供、资金支持以及各种有利条件的整体视角。焦点小组讨论则帮助了解社区和用户的真实看法，包括他们的实际经历、社会文化规范、生育意愿以及使用避孕措施的障碍，同时还能判断项目改进是否真正惠及了包括青少年在内的不同群体（详见在线补充文件3）。这些访谈采用了开放式、半结构化的访谈提纲（详见在线补充文件4），其设计依据包括定量研究结果、系统评价结果、“综合研究框架”以及针对不同参与者群体定制的问题。通过结合深度访谈和焦点小组讨论两种方法，实现了数据三角验证，从而更全面地了解个人和集体对于避孕服务体验及社会文化因素的看法。将这些定性研究结果与定量分析结果相结合，不仅提升了分析的准确性，还让人们对影响家庭计划服务进步的系统性、项目层面及行为层面的驱动因素有了更深入的理解。这样一来，不仅能够衡量各项变化，还能在具体国家背景下对其作出有意义的解释，从而识别出关键的推动因素、障碍以及政策和服务改进的方向。

我们通过系统评价、定量分析、定性研究以及政策、项目和资金状况分析等多种方法进行数据三角验证，以此提升研究结果的可信度，更好地理解各种趋势，同时找出各国的特殊特征以及跨国的共性规律。通过联盟组织和各国举办的研讨会，包括2024年2月举行的多国会议，进一步验证了研究结果，完善了分析解读，明确了不同数据来源之间的相似之处和差异之处。尽管数据三角验证提高了人们对研究结果的信心，但仍存在一些局限性。由于分解分析对数据数量的要求较高，老挝人民民主共和国未能纳入跨国比较范围。部分数据集的调查年份存在差异（如DHS、MICS、EDSA等），此外，次国家层面、特定方法以及潜在驱动因素方面的数据也存在缺失，因此需要将这些数据与定性研究和政策相关证据仔细整合。鉴于家庭计划问题的敏感性，从社区收集的定性数据可能存在回答偏差，不过各国研究团队试图通过符合当地文化特点的方式尽量减少这种偏差。对于那些被认为可能对进展起到推动作用的若干政策，目前还没有相应的评估结果，这就限制了我们确定某一政策对进展贡献程度的能力。有些国家（如老挝人民民主共和国）关于家庭计划进展驱动因素的公开研究资料非常有限。在案例研究中，通过多种方法相互验证研究结果，以及整个研究团队之间的反复讨论，来弥补这些局限性。

2024年2月举行了一次咨询研讨会，来自各个案例研究国家的研究负责人、TAG团队成员以及联盟组织成员均参加了此次会议。会上介绍了各案例研究的结果以及重要经验教训，这些研究包括了第一阶段的所有国家研究活动，以及第二阶段的系统评价和定量分析工作。在概念框架的指导下，与会者梳理出了影响家庭计划服务进步的各类交叉主题和驱动因素，其中包括强有力的治理结构和政治决心、创新且可持续的资金支持、加强卫生系统建设、促进社区参与并激发需求、建立有利的气候和政策环境，以及为青少年提供针对性的性健康和生殖健康服务。第二阶段的研究国家则依据这些主题和驱动因素来指导后续的研究工作。各国的研究结果都被系统地归类到事先确定的几个核心主题领域中，各国团队将自己的定性研究结果、定量分析结果以及政策相关证据与这些核心驱动因素相对应。同时，也发现了其中的不足之处以及特定情境下的特点，并对这些进行了进一步研究。这种结构化的归纳方式使得各国能够不断优化自己的研究结果，确保研究结果既具有本地特色，又能在不同国家之间进行比较，从而有助于形成对影响家庭计划服务进步因素的全面认识。

这项研究表明，由经验丰富的研究人员组成的联盟团队与当地研究人员的共同努力，能够提升家庭计划研究的方法严谨性，使其更具现实意义。通过采用混合方法设计，让TAG团队和各国的利益相关者共同参与，我们不仅能够更好地理解研究结果背后的背景，还能促进跨国间的经验交流，进一步提升研究结果的可信度。通过综合分析，我们找出了那些在家庭计划服务方面表现较好的国家中，普遍存在的驱动因素。尽管存在一些数据上的限制，该项目仍然提供了基于证据的指导建议，有助于加快现代避孕措施的普及速度，提高需求满足程度，同时强调需要根据各地的社会文化、政治以及卫生系统状况来设计相应的干预措施。未来的研究应该注重纵向评估以及更广泛的国家覆盖范围，以便更深入地了解全球范围内家庭计划服务可持续发展的状况。