印度跨性别者与男男性行为群体在健康与社会融入方面的障碍：一项混合方法多中心研究

《BMJ Global Health》：Barriers to health and social inclusion among transgender and MSM populations in India: a mixed-methods multicentric study

　　摘要
背景：尽管印度在法律层面不断推进跨性别者及男同性性行为者的权利保障，但社会排斥、污名化以及制度性障碍仍阻碍着他们获得医疗保健和社会服务。目前关于身份认同、服务利用情况以及医疗差距的实证研究仍然有限。
方法：我们采用顺序解释性混合方法进行研究。定性阶段在德里和西孟加拉邦对跨性别者及男同性性行为者进行了26次深度访谈、14次焦点小组讨论以及3次关键信息人士访谈，这些访谈为后续在14个州开展的量化调查提供了依据，该调查涵盖了社会人口特征、身份证明文件、就业状况以及医疗服务利用情况。数据通过NVivo V.14进行主题分析，同时运用SPSS V.27进行统计分析。
结果：跨性别者及男同性性行为者普遍面临教育排斥、生计不稳定以及家庭支持不足的问题。仅有52.4%的跨性别者持有身份识别卡，而更新其他法律文件的比例更低，不足20%。他们的就业状况也不稳定，35%的跨性别者依靠性工作、乞讨或传统仪式性职业为生。在医疗服务利用方面，仅有12%的跨性别者参加了“阿尤什曼跨性别者附加保险”，3.9%的人接种了人乳头瘤病毒疫苗。虽然大多数HIV阳性受访者表示能够获得抗逆转录病毒治疗，但许多患有其他性传播感染或乙型/丙型肝炎的受访者却未能得到相应治疗。定性研究还揭示了医疗过程中存在的污名化现象、福利项目申请时的行政拖延，以及社区支持机构中的种种限制。尽管存在这些障碍，同辈网络仍为这些人提供了重要的情感和经济支持。
讨论：研究结果表明，跨性别者及男同性性行为者在法律认可与现实处境之间存在显著差距。结构性污名化、经济边缘化以及行政效率低下等问题，制约了他们获取身份证明、医疗服务以及社会福利保障。要解决这些不公平问题，就需要建立注重消除污名化的医疗体系、简化行政流程，并设计更具包容性的福利计划。将心理社会支持以及跨性别包容性护理纳入印度的公共卫生体系，对于实现健康公平以及推动可持续发展目标3和10具有重要意义。

已有研究现状：尽管印度在法律层面有所进步，跨性别者及男同性性行为者依然面临污名化、社会排斥，以及在获取医疗保健和福利保障方面的诸多障碍。现有研究大多聚焦于与HIV相关的服务，关于更广泛的健康问题及社会决定因素的实证研究十分有限。

本研究贡献：本研究提供了关于跨性别者及男同性性行为者身份证明文件、生计不稳定状况以及医疗服务利用情况的全国性综合数据。它揭示了尽管有法律认可和针对性政策，但在社会福利保障和医疗服务获取方面仍存在严重的实施缺陷。

本研究对研究、实践或政策的潜在影响：研究结果强调了构建注重消除污名化、具有跨性别包容性的公共卫生服务体系以及优化行政流程的必要性。将心理社会支持和福利保障措施纳入国家健康计划，有助于缩小跨性别者及男同性性行为者在权利认可与实际处境之间的差距。

政策背景：本研究的结果反映了2026年3月印度政府修订跨性别者定义及身份证明程序之前的法律和行政环境。

引言：跨性别者长期以来一直存在于印度社会中，但他们仍处于边缘化群体之中，面临着持续的社会和经济挑战。不过，在法律认可和包容性建设方面已经取得了显著进展。将跨性别者视为“第三性别”是推动其权利发展的重大一步。2014年，国家法律服务局做出的具有里程碑意义的判决，确认了跨性别者自我认定性别的权利，并要求国家为其权利提供保护。随后，2018年印度刑法第377条被废除，消除了同性关系的法律障碍；2019年，《跨性别者（权利保护）法》颁布，旨在保障他们在教育、就业、医疗保健和社会福利方面的权利。此外，根据2019年法案，跨性别者身份证明成为获取政府福利的重要前提条件。然而，尽管有这些法律进步和改革举措，跨性别者的现实处境依然存在结构性障碍、社会污名化以及系统性歧视，使他们无法充分受益于这些政策。2011年的人口普查显示，自称跨性别者的人数为487,803人，这一数字是基于个人自我报告得出的。但比哈尔邦的跨性别者人数却受到当地活动人士的质疑——根据2022年的种姓调查，该邦的跨性别者仅8,257人，而2011年普查的数据为40,827人。研究显示，92%的跨性别者处于经济不活跃状态，仅有不到50%的人能够接受教育。社会排斥现象极为普遍，99%的跨性别者遭到孤立，96%的人无法找到体面的工作，往往被迫从事低薪或受污名化的职业。医疗服务获取仍是跨性别者面临的最严峻挑战之一。许多人从事高风险行为，如无保护措施的性工作或接受激素注射，这导致HIV及其他性传播感染的患病率上升。全球范围内，每天约有100万人受到性传播感染的影响。尽管国家艾滋病控制组织提供了包括免费性病检测、避孕套分发以及同伴咨询在内的必要服务，但社会污名化、医疗从业者缺乏相关意识以及经济困难等问题，依然阻碍着他们获得足够的医疗支持。抑郁症和药物滥用等心理健康问题也较为普遍，而这些问题往往因社会排斥、家庭排斥以及心理支持服务匮乏而进一步加剧。

开展本次研究的科学依据在于传染病防控需求与跨性别者及男同性性行为者所面临的长期健康不公平问题之间的关联。现有证据表明，由于污名化、寻求医疗服务的机会有限以及难以获得性别认同相关的医疗服务，处于结构上被边缘化的群体承受着更高的HIV、性传播感染以及新出现的疾病如猴痘的负担。尽管国家层面为高风险群体提供了针对性服务，但目前对于跨性别者及男同性性行为者如何利用医疗系统、他们的服务利用模式，以及与其身份认同相关的行为因素，仍缺乏足够的实证研究。基于此，本研究旨在探讨跨性别者的身份认同相关经历，评估他们在印度所能获得的医疗服务利用情况，进而了解影响其医疗服务获取的各种因素。具体而言，本研究着眼于他们获取这些服务的便利程度以及使用服务时的实际体验。通过分析服务提供过程中的各类差距和障碍，本研究希望为政策制定提供参考。本研究是另一项更大规模研究（项目名称：印度高风险人群中针对人类猴痘病毒污名化的评估）的一部分，该研究旨在评估猴痘相关的污名化问题。本研究也加入了专门探讨跨性别者及男同性性行为者在医疗和社会融入方面面临障碍的内容。

方法
理论框架：定性研究的解读以社会生态学模型为基础，该模型认为健康行为和不平等现象是由个体、人际、社区、组织以及政策环境等多个层面相互作用共同形成的。这一框架被用于梳理跨性别者及男同性性行为者在身份披露、污名化、生计脆弱性、医疗服务获取、身份证明障碍以及结构性排斥等方面的核心主题。

研究设计：本研究采用顺序解释性混合方法设计（见图1），首先通过定性研究确定研究方向，然后再开展多中心量化调查。在混合方法研究中，这对应于“质→量”的流程，即先进行探索性定性研究，再进入以量化分析为主的阶段。在结果解读阶段，将两个阶段的研究发现整合起来，从而得出关于印度跨性别者及男同性性行为者在医疗和社会融入方面面临障碍的总体结论。

图1：请授权使用。该图展示了顺序探索性混合方法设计的过程，即从定性研究开始，经过调查设计，再到在14个州开展的多元中心量化调查，最后通过三角验证实现数据整合。该图概述了研究设计的整体流程，包括地点选择、社区组织参与、参与者招募、数据与生物样本收集以及数据分析等关键步骤。它体现了在印度不同地区针对跨性别者及男同性性行为者所采用的混合方法研究路径。CBO指社区组织；FGDs指焦点小组讨论；IDIs指深度访谈；KIIs指关键信息人士访谈；MSM指男同性性行为者；TG指跨性别者；UT指联邦直辖区。

定性研究阶段为在印度14个州开展的大规模量化调查奠定了基础，有助于全面了解他们在获取医疗保健和服务方面所面临的机遇与挑战（见图1）。在定性阶段，通过目的性抽样开展了深度访谈、关键信息人士访谈以及焦点小组讨论，以收集多样化的经验数据。后续的量化阶段则通过由受过培训的咨询师主持的在线结构化调查来收集有关社会人口特征、医疗服务利用情况以及获取服务障碍的数据。所有统计分析均使用IBM SPSS V.27软件完成。本研究的所有定性数据和定量数据均收集于2024年1月至12月期间。由于本研究是在2026年3月印度政府修订跨性别者政策及定义之前开展的，因此，有关身份证明和福利获取的研究结果应结合研究期间的政策环境来解读。

参与者选择
定性研究：合格参与者为18岁及以上的跨性别者或男同性性行为者，他们自我认定为跨性别者（其性别认同与出生时被指定的性别不同）或男同性性行为者（指无论性取向如何，都与其他男性发生性行为的男性）。这些参与者在过去3个月内有过性行为，并且已签署知情同意书。

量化研究：纳入标准与定性研究阶段一致，即年龄在18岁及以上，自我认定为跨性别者或男同性性行为者。只有那些自愿同意参与且能够理解研究目的的参与者才会被纳入研究。

样本规模与抽样方法
定性研究：为覆盖那些处于边缘地位、难以接触的群体，本研究采用了目的性抽样方法。在德里和西孟加拉邦的胡格利地区，分别开展了深度访谈、关键信息人士访谈以及焦点小组讨论。每组焦点小组的成员数量为6至8人，涵盖跨性别者和男同性性行为者两个子群体。数据收集会持续进行，直到达到主题饱和状态。关键信息人士访谈的对象包括社区领袖以及那些与跨性别者和男同性性行为者群体联系密切的人士，比如那些与“德拉斯”组织有联系的人以及HIV感染者。社区组织的支持有助于招募参与者、建立信任并提高他们的参与率。

量化研究：样本规模的确定是通过OpenEpi软件进行的，该软件是根据估计的40万跨性别者及男同性性行为者成年人口数量来计算的。考虑到10%的预期患病率、1.2%的绝对精确度以及5%的显著性水平，初始样本量为1946人，之后考虑到20%的未回复率，样本量调整为2335人。最终，在排除不完整或重复的回答后，共有2208份有效回答被保留下来。参与者是通过13家合作社区组织招募的，这样可以确保各州之间有合理的代表性。由于有社区组织的协助，没有参与者拒绝参与或中途退出。

研究场所
定性研究：研究在德里国家首都地区（城市环境）和西孟加拉邦的胡格利地区（半城市环境）开展，这两个地方是经过精心挑选的，旨在体现不同的社会文化背景和服务提供模式。德里国家首都地区是一个大型都市，医疗服务更为完善，外来人口也更多样化；而胡格利则代表了印度东部的半城市环境，其社区结构和医疗资源获取途径有所不同。这两个地方都拥有成熟的社区组织网络，有助于建立信任、招募参与者，并确保与边缘化群体进行安全有效的交流。通过与负责维护社区登记册的当地社区组织合作，这些组织还帮助纳入那些经常接受医疗或福利服务的个体，必要时还会安排受过培训的工作人员提供翻译服务。大约62%的访谈是面对面进行的，38%是通过电话进行的。

量化研究：调查范围覆盖了14个州——卡纳塔克邦、中央邦、旁遮普邦、阿萨姆邦、泰米尔纳德邦、德里国家首都地区、特伦甘纳邦、西孟加拉邦、北方邦、贾坎德邦、马哈拉施特拉邦、喀拉拉邦、安得拉邦以及北阿坎德邦，以此确保研究能够反映不同地区、不同社会文化背景以及城乡差异的情况（见图2）。

图2：请授权使用。该图展示了印度33个数据收集点的地理分布情况。图中显示了通过合作社区组织协调建立的各个研究地点的区域分布情况。北区：曼萨基金会（旁遮普邦阿姆利则）、法里达巴德（哈里亚纳邦）、印度联盟组织（德里）、佩哈尔基金会（北方邦的戈勒克布尔及其周边地区——巴斯蒂、巴尔兰普尔、德奥里亚、德瓦斯和马哈拉吉甘杰），以及诺伊达的巴塞拉社会协会；普拉约詹·卡利安信托基金（北阿坎德邦的德赫拉丹）。中部区：安莫尔·塞瓦协会（中央邦的博帕尔、印多尔和乔恩普尔）、恰蒂斯加尔邦的赖布尔。西部区：胡姆萨法尔信托基金（马哈拉施特拉邦的孟买郊区、塔内和浦那）。南部区：胡姆萨法尔信托基金（喀拉拉邦的班加罗尔、班加罗尔城区、奇特拉杜尔加），以及YRG Care组织（卡纳塔克邦的贝拉加维）；胡姆萨法尔信托基金（泰米尔纳德邦的金奈、蒂鲁瓦卢尔和维沙卡帕特南）；印度联盟组织（安得拉邦和特伦甘纳邦的海得拉巴——东戈达瓦里县、卡曼姆县、梅德查尔-马尔卡吉吉里县和兰加雷迪县），以及YRG Care组织（维贾亚瓦达——克里希纳县）；印度联盟组织（喀拉拉邦的特里凡得琅）。东北地区：Humsafar Trust（阿萨姆邦的卡姆鲁普大都会区）。东部地区：Utthan Sewa Sansthan（贾坎德邦的东辛格布姆和兰契）；Amitie Trust（西孟加拉邦的胡格利和豪拉）。该地图是使用免费地图工具https://www.mapchart.net/india.html生成的。

数据收集
定性研究：由三名研究人员共同制定半结构化访谈指南，并在社区成员中进行了试点测试，探讨了社区面临的挑战、身份认同以及获得医疗保健的困境。在获得参与者同意后，对访谈（约45分钟）和焦点小组讨论（45–90分钟）进行录音，并辅以实地笔记。未收集任何可识别个人信息。数据收集持续进行直至达到饱和状态。
定量研究：通过受过培训的实地工作人员使用Google表单发放结构化问卷，每位参与者大约需要20分钟完成。问卷包含两个部分：
?社会人口学信息：年龄、性别身份、教育程度、宗教信仰、就业状况、收入及居住情况。
?医疗保健利用情况：身份证明文件类型、保险覆盖范围、性传播疾病/艾滋病/肝炎的筛查与治疗史、疫苗接种情况以及对福利计划（如Garima Greh）的了解程度。为确保包容性和答案的准确性，由社区组织顾问亲自负责问卷调查。

研究团队与反思性实践
定性研究团队包括一名公共卫生科学家（医学博士，流行病学专业，男性，具有性传播疾病相关专长）、两名人类学家（哲学博士，女性，具备相关专长）以及一名研究助理（哲学博士，女性），从而确保跨学科的专业素养。团队成员接受了性别敏感沟通、保密原则以及非评判性交流方面的培训。通过与社区组织的预先交流建立了良好关系，所有研究人员都透明地介绍了自己，强调自愿参与和保密原则。
定量数据收集则由熟悉当地情况和术语的受过培训的社区组织顾问负责。数据收集前的培训涵盖了伦理规范、知情同意以及标准化访谈技巧。研究人员通过持续的汇报和对自己立场的关键反思来保持反思性，以尽量减少偏差。

数据分析
定性分析：将录音后的访谈和焦点小组讨论内容逐字转录，必要时翻译成英文，然后使用NVivo 14（QSR International）软件进行分析。采用归纳主题分析法，因为该方法有助于识别系统、比较并解读不同参与者叙述中的重复模式，非常适合用于探索性公共卫生研究。两名研究人员独立进行开放编码，然后将相关的编码内容归类为若干类别，再通过反复讨论和共识会议将其整合为子主题和总体主题。不过，未将转录内容反馈给参与者以便其提出意见或修改。研究者还通过三角验证法来提升分析的可靠性。分析过程中还从社会生态学视角出发，探讨个体、人际关系、社区以及系统层面在医疗保健和社会包容方面存在的障碍。

定量分析：数据分析采用IBM SPSS V.27软件。描述性统计用于总结人口学特征和服务利用情况。推断性分析（独立样本t检验）用于探究各种关联，例如收入与性别确认手术之间的关系。数据完整性检查则确保数据的可靠性和准确性。

定性研究与定量结果的整合：在完成独立的定性分析和定量分析后，在解释阶段对结果进行整合。通过联合展示表格对比一致性和差异性结果，从而就身份证明障碍、医疗保健排斥、歧视、生计不稳定以及影响跨性别者和男同性恋者群体的系统层面问题得出综合结论。

数据报告与传播：为保护隐私，报告时使用匿名化的参与者标识符。通过直接引文来阐述关键主题。由于实际限制，无法进行正式的成员核查，但研究团队通过反思性讨论确保分析结果基于参与者的观点。来自个别深入访谈、焦点小组讨论和问卷调查的数据在主题上具有一致性，这进一步提升了研究结果的可信度。结果部分系统地呈现了主要主题和子主题，强调了定性发现与定量数据之间的关联性。

数据监控与质量保证：通过定期监控来确保数据录入的完整性和一致性。主管每周审查实地报告，主要研究人员也会定期进行交叉核查。一旦发现数据缺失等问题，会立即处理，并重新从参与者处收集数据。此外，还为参与者提供社区顾问的联系方式，以便在参与期间及之后寻求澄清或心理支持，即使不参与研究也是如此。

参与者概况与人口学特征
定量调查共纳入2208名参与者，他们来自印度14个州的跨性别者和男同性恋者群体。定性研究部分则在德里和西孟加拉邦的胡格利地区进行了26次个别深入访谈、14次焦点小组讨论以及3次集体深入访谈。由于音频记录清晰，对男同性恋者群体进行了两次焦点小组讨论。每次焦点小组讨论有6到8名参与者，涵盖跨性别者和男同性恋者群体中的不同人群，包括来自农村地区的个体、艾滋病感染者以及传统宗教团体成员等。定性研究参与者的平均年龄为31.6岁（标准差为10.07），年龄范围在20至58岁之间。58.6%的参与者与家人同住，其余人则独自居住或住在社区提供的住房中。
就业状况各异：55.2%的定性研究参与者是领薪工人，20.7%从事性工作，10.3%在非正规经济领域工作，比如体力劳动或承担传统文化角色，如“badhai”/“mangti”。这样多样化的人口结构使得研究能够全面且具有代表性地了解不同社会地理环境下的现实状况。完整的人口学特征见表1。
表1　参与者的社会人口学信息
从研究中提炼出的主要主题包括生计、照顾与归属需求、公开身份所面临的心理社会障碍，以及获取身份证明和医疗服务方面的困难（见图3，详细内容见在线补充文件1中的表6）。
图3　需授权使用
该图展示了2024年印度各地对跨性别者和男同性恋者群体进行的调查中所收集数据的代码生成示例，包括初始代码、子主题以及最终的汇总主题。该图反映了如何将参与者叙述中得到的初始代码归类为子主题，进而整合为更宏观的分析主题，这些主题体现了跨性别者和男同性恋者群体在生计、照顾、归属感以及社会脆弱性方面的共同特征。MSM指男同性恋者；TG指跨性别者。
主题1：生计、照顾与归属需求
这一主题阐述了家庭、教育、就业机会以及社区网络在塑造跨性别者和男同性恋者生活方面的作用。
子主题1.1：有条件的家庭支持
家庭支持对跨性别者和男同性恋者的安全感、归属感以及应对能力至关重要，但这种支持往往并非无条件给予。定量分析显示，虽然大多数男同性恋者（76.4%）仍与家人同住，跨性别者中这一比例则为28.8%，但共同生活并不一定意味着被接纳。许多人只能依靠其他替代方案（详见在线补充文件1中的表1），比如社区居住（22.9%）或加入宗教团体（2.2%）。定性研究中的案例也体现了这种支持的脆弱性：“在外面，人们知道我的真实身份。但在这所房子里，我仿佛不存在。”（TGF_9）。还有些人提到因冲突而被赶出家门：“我又一次与家人发生争执后逃走了，再也没有回去。”（TGF_7, 40）。在某些情况下，教育背景或社会阶层并不能决定是否会被接纳，正如一位男同性恋者所说：“我出生在贫民窟的一个低收入家庭……但他们仍然支持我，接受我的身份。”（MSM_7, 33）。
子主题1.2：受教育机会有限
教育机会的缺乏成为制约未来发展的关键障碍。由于遭受欺凌、歧视以及家庭的排斥，许多人都中途辍学，这也导致了他们难以获得高等教育。此外，健康知识匮乏进一步加剧了他们的困境，比如有一位跨性别者表示，他必须依赖同伴来获取治疗指导：“我受教育程度不高。我的朋友以前会给我写纸条……她告诉我每个月都要打针，还不能喝酒。”（TGF_4, 31）。这种教育差距直接限制了他们获得正规就业的机会，也降低了他们的独立性。
子主题1.3：经济状况脆弱
就业数据表明，这些群体在正规劳动力市场中的处境极为不利。在跨性别者中，只有30.1%在私营企业工作，13%从事非技术性劳动，5.3%从事技术性工作，6.6%从事个体经营。还有更大比例的人（35.1%）从事性工作、乞讨或传统的“toli badhayi”仪式相关工作，另有7.5%处于失业状态。他们的叙述反映了这种不安定的生活状况：“我们有一些特定的仪式……很多人并不愿意做，但为了生存不得不做。”（TGF_8, 28）。工作场所的歧视也很常见：“我曾在一家私营公司工作。当他们发现我是跨性别者后，就不再续签我的合同了。”（TGM_3）。经济不稳定与获得医疗服务的情况密切相关。定量分析显示，收入与性别确认手术之间存在显著关联（p=0.002，Cohen’s d=0.108），这表明经济状况直接影响着人们能否获得与性别转变相关的医疗服务。
子主题1.4：依靠社区获得情感与经济保障
由于缺乏稳定的家庭或机构支持，许多跨性别者和男同性恋者转向同伴和社区网络，以获得归属感和生存保障。定量数据显示，22.9%的参与者与朋友或社区成员同住，其他人则加入诸如宗教团体之类的正式社区组织。这些组织虽然为他们提供了庇护，但也施加了一些严格的规则。一位跨性别者这样解释：“有九个人住在一起……一个人担任‘古鲁’，另一个人担任‘古鲁巴伊’，剩下的六人是我们的‘切拉斯’。”（TGF_7, 40）。还有人提到了这类组织带来的限制：“住在宗教团体里的人不允许从事性工作，甚至不允许有男朋友。”（TGF_8, 28）。这些叙述凸显了所谓“替代家庭”的双重角色——既是情感上的支持来源，又是经济上的依赖对象。

主题2：公开身份所面临的心理社会障碍
这一主题反映了人们在公开自身身份时所面临的内部挣扎、他人的反应以及由此产生的心理社会后果。
子主题2.1：恐惧与选择性公开
大多数参与者表示，他们在童年或青少年时期就意识到自己存在性别不一致的情况，往往伴随着困惑和保密心理。定量分析显示，虽然向他人公开身份的情况较为普遍（跨性别者中为81.8%，男同性恋者为95.1%），但向家人公开的比例却非常低，只有16.9%的跨性别者和9.9%的男同性恋者向男性亲属透露过自己的身份，而向女性亲属透露的比例稍高一些（跨性别者为23.8%，男同性恋者为14.5%）（详见在线补充文件1中的表1）。参与者们普遍担心遭到拒绝和暴力对待，因此通常只向信任的同伴或非政府组织透露自己的身份：“从小我就觉得自己与众不同……尽管我生为男性，却更喜欢穿女装。”（TGF_1, 25）。
子主题2.2：心理社会障碍与医疗保健障碍
歧视和偏见带来的负面经历使他们对医疗系统极度不信任。许多人因此推迟就医，或选择费用更高的私人医疗机构。他们的叙述中充满了屈辱的经历：“对我们的手术，对他们来说只是个实验……他们根本不了解我们所经历的心理创伤。”（TGM_1, 33）。还有一位参与者表示，因为害怕在公立医院受到不好的对待，所以只去私人医院就医：“由于在公立医院有过糟糕的体验，我们只去私人医院看病。”（TGF_7, 40）。这些心理社会障碍导致人们更少寻求预防性和治疗性的医疗服务，从而进一步加剧了他们的脆弱处境。
子主题2.3：社会排斥与歧视
除了家庭和医疗领域之外，这些群体在住房、就业以及日常社交中也会面临持续的歧视。住房歧视尤为严重，有一位参与者这样说道：“虽然我内心是女性，但当我试图租公寓时，房东却拒绝了我，说不能把房子租给跨性别者。”（TGM_33）。这样的经历使他们更加孤立，几乎被社会忽视，这对他们的社会参与和经济地位产生了深远的影响。

主题3：制度与服务方面的缺陷
这一主题指出了福利计划、医疗服务以及官僚流程中的系统性问题。
子主题3.1：缺乏意识与身份证明文件存在的问题
许多参与者并不了解诸如“Ayushman TG Plus”之类的福利计划，或者对复杂的申请流程感到无从下手。定量数据也显示，只有不到五分之一的跨性别者成功地在官方文件中更改了自己的性别信息（详见在线补充文件1中的表2a和2b）。他们的叙述也反映了这种迷茫：“有个跨性别者说会有专门的跨性别者身份证，但我没有，也不知道去哪里办理。”（TGF_4）。不过，也有相当一部分跨性别者已经更新了自己的身份证明文件（详见在线补充文件1中的表7），比如选民身份证（19%）、Aadhaar卡（14%）以及永久账户号码卡（14%）。相比之下，很少有男同性恋者做过此类更改，仅有不到1%的人更新了普通身份证明，只有7.5%的人持有专为跨性别者设计的身份证件。
表2　将定性主题、定量结果与综合推论相结合的联合展示表
子主题3.2：医疗保险的普及程度与性别确认医疗服务
医疗保险的覆盖范围仍然十分有限（详见在线补充文件1中的表3）：只有12%的跨性别者表示通过“Ayushman”计划获得了医疗服务，而74.5%的跨性别者要么没有保险，要么仍在申请中。在男同性恋者中，73.8%的人没有保险覆盖。预防性服务也未能得到充分利用：在所有研究对象中，仅有0.4%的人接种过HPV疫苗，而23.8%的人接种过乙型肝炎疫苗，8%的人接种过丙型肝炎疫苗（详见在线补充文件1中的表5）。在性别认同相关手术方面，跨性别者接受激素治疗的比例为93.1%，接受上体手术的比例为90.9%，接受下体手术的比例为83.7%，而男同性恋者中只有39.2%的人接受过任何手术。χ2分析表明性别认同与手术类型之间存在显著关联（χ2(14) = 1082.177，p<0.001）（详见在线补充文件1中的表4a和4b）。有受访者提到在就医过程中会遭遇歧视：“医生会说，‘你看起来像男人，却有阴道。’他们会询问一些私人问题，然后在小组里讨论。这让人心理上很不适。”（H_TGM_1，34岁）。

子主题3.3：公共卫生与庇护所使用情况
人们对加里玛·格雷赫庇护所的了解和使用率都很低——只有44.7%的跨性别者和22.8%的男同性恋者听说过它。即便使用了这些庇护所，体验也参差不齐，有不少人提到会受到家人干扰，且缺乏自主权：“我在德里知道有个跨性别者从家里逃出来，住在加里玛·格雷赫，但那晚他们的家人大吵大闹，还叫来了警察……最后那个人还是不得不回到家人身边。”（TGF_8，25岁）。

子主题3.4：行政拖延与官僚障碍
行政效率低下进一步限制了人们获得身份认定和福利服务的机会。只有75.6%的跨性别者表示拥有跨性别者身份卡，而在所有证件上性别信息保持一致的则更少，仅为14%-19%。有一些受访者表示需要等待数月甚至数年才能拿到相关证件：“我两年前就申请了跨性别者身份卡，但至今仍在等待。流程实在太慢了。”（TGF_9，22岁）。这样的拖延加剧了人们对国家制度的不信任，使他们更依赖非正式的社区网络。

定性研究与定量研究的整合
为更好地结合定性与定量研究结果，研究者制作了联合展示表格，将最终的定性主题与相关的调查数据及由此得出的综合推论对应起来（见表2）。

讨论
本研究的结果为了解男同性恋者和跨性别者的实际生活状况提供了重要视角，揭示了社会人口统计因素、身份认同难题、法律障碍以及经济困境等多重因素相互交织，共同影响了他们的生活。性别和性少数群体内部也存在多样性，其中50.9%的人认为自己是男同性恋者，41.3%的人认为是跨性别者，还有7.8%的人仍在探索自己的身份，这一情况凸显出身份形成的流动性和复杂性。性别自我认同通常在青少年时期开始形成，但很多人会面临来自家庭和社会的强烈抵制。定性研究结果显示，内心矛盾以及自我接纳方面的挣扎十分普遍，这进一步强调了营造支持性环境、帮助人们实现自我认知的必要性。总体而言，虽然大部分人能够获得常规身份证明文件，但对于许多男同性恋者和跨性别者来说，获得性别认同相关的证明仍然是个难题。很多男同性恋者本身并不刻意寻求这类证明，除非他们自我认定为跨性别者或非二元性别者。由于官僚效率低下、公众意识不足以及漫长的等待时间，这一过程受到诸多阻碍，进而影响了他们获取基本服务的能力。要解决这些系统性障碍，才能确保正式的身份认可真正为这些群体带来实际好处。

尽管政策有所进步，但研究仍显示在法律认可和证件办理方面存在巨大差异。虽然几乎所有的男同性恋者和跨性别者都拥有阿达尔卡，比例分别为99.8%和98.1%，但只有52.4%的跨性别者拥有跨性别者专用身份卡，这反映出他们在获取相关服务和了解相关政策方面存在差距。此外，在各类关键身份证明文件中，通过更改性别标识来实现法律认可的案例也非常少，仅有18.53%的人更新了选民身份证，11.7%的人更新了配给卡，4.38%的人更新了护照。这些系统性障碍的存在，是由于官僚效率低下、公众意识不足以及处理流程过长所导致的，给那些希望获得官方认可的人带来了极大困难。由于他们通常无法享受到与社会经济地位较高的人群或身体残疾人士相同的待遇，因此无法参与任何需要官方认可的政冶或社会经济活动。政府对加里玛·格雷赫等救助项目的推广力度不足，进一步加剧了这些群体的困境，这凸显出有必要开展针对性的宣传工作，简化行政流程，缩小政策与实际执行之间的差距。另有研究指出，这种在法律和社会认可方面的结构性排斥，会严重阻碍人们获取服务、享受相应权益，以及参与正式的社会经济或政冶活动，进而进一步加剧他们的边缘化处境。

经济脆弱性也是一个亟需关注的问题，很多受访者从事的都是不稳定职业。只有1.7%的受访者有政府工作，39.8%在私营企业工作，还有很多人依靠体力劳动（16.4%）或自雇工作（7.5%）为生。对于一些跨性别者来说，乞讨和托利巴德哈伊之类的传统社区谋生方式仍然是重要的收入来源，由于教育机会受限以及就业市场中的歧视，他们不得不依靠这些方式维持生计。在主流就业市场中面临的歧视，常常迫使这些人采取非正规的经济策略，从而进一步加剧他们的经济不稳定状况。由于遭受欺凌和性别歧视，这些群体的辍学率依然很高，这严重限制了他们未来的发展机会。正如某项系统评价所指出的，跨性别者往往还存在心理健康状况不佳以及药物滥用问题，这些问题进一步加重了他们的困境。此外，德拉斯这类社区组织虽然能给人们带来归属感，但也带来了额外的经济负担。研究强调，有必要加强政府的支持力度，为这些群体提供养老金计划、技能培训以及住房援助等社会福利项目。

研究还发现，男同性恋者和跨性别者在医疗资源获取、医疗支持以及保险覆盖方面存在明显不足。尽管有“阿尤什曼跨性别者附加计划”这类为性别认同相关手术提供经济援助的项目，但使用率依然很低，912名跨性别者受访者中只有107人使用了这些服务。跨性别者的保险覆盖率仅为43.7%，而男同性恋者为53.3%，这一差异进一步凸显了他们在获得负担得起的医疗服务方面所面临的障碍。研究还发现性别认同与接受性别认同相关医疗手术的概率之间存在显著关联，93.1%的跨性别者接受过激素治疗，90.9%的人接受过上体手术，而男同性恋者中只有55.5%的人接受过任何手术。然而，经济压力和官僚障碍依然阻碍着人们获得这些必要的医疗干预，这进一步凸显了提升医疗服务可及性以及建立完善的经济支持机制的紧迫性。有研究指出，该国尤其是公立医院中，性别认同相关手术的供应十分匮乏，而且现有外科医生也缺乏相关专业技能，这一情况也佐证了上述观点。医疗素养不足、医疗服务提供者存在歧视态度，以及缺乏标准化的治疗方案，都被视为阻碍人们获取医疗服务的重大因素。在农村地区，由于公众意识不足、担心隐私泄露以及宣传力度不够，这些因素进一步阻碍了男同性恋者寻求艾滋病相关服务以及其他常规医疗服务。

关于性传播疾病检测和治疗率的研究结果，也反映了人们在获取医疗服务以及遵从治疗建议方面存在的突出问题。虽然51.3%的受访者接受过艾滋病检测，其中16%的检测结果为阳性，但仅有15%的阳性患者接受了治疗。同样，尽管梅毒的阳性率也很高，但近45%的确诊患者并未接受治疗。乙型肝炎和丙型肝炎的治疗缺口更为严重，超过一半的确诊患者没有接受任何治疗。这些数据表明，歧视、恐惧以及医疗基础设施不足等结构性障碍依然存在，导致人们不愿寻求必要的医疗帮助。此外，疫苗接种率也相当低，只有3.9%的受访者接种过HPV疫苗，23.8%的受访者接种过乙型肝炎疫苗，这反映出人们在预防性医疗保健方面的意识不足，相关服务的可及性也很差。

社会支持系统，包括家庭、朋友以及社区网络，对男同性恋者和跨性别者的身心健康起着至关重要的作用。尽管情况正在逐步改善，但在印度，跨性别者仍然容易被自己的家人误解，甚至面临来自家人的暴力威胁。他们在医疗机构以及工作场所等不同领域依然面临着歧视和偏见。不过，家庭对其身份的接纳程度仍然较低，只有15.9%的受访者向女性亲属透露了自己的性别身份，向男性亲属透露的受访者比例更低，仅为11.2%。因此，同龄人网络、友谊关系以及恋爱伴侣往往成为他们获取情感和心理支持的主要来源。虽然德拉斯这类组织能提供有序的社区支持，但它们也会设置种种限制，可能影响人们的个人自主权以及经济机会。德拉斯或加拉纳这类社区组织，虽然能为许多跨性别者提供归属感，但也存在着严格的等级制度。在德拉斯体系中，人们若要就医或离开该组织，都需要得到导师的许可。歧视和偏见依然普遍存在，影响着这些人获取住房、就业机会以及融入社会的能力。很多受访者提到自己曾遭遇过侮辱性言论、社会排斥，以及在寻找出租住所时遇到困难，这进一步凸显了制定反歧视政策以及推出包容性社会项目的紧迫性。有研究强调，有必要将关于跨性别者包容性医疗的讨论范围从艾滋病扩展到更全面的日常医疗服务，从而有效应对该群体面临的各类健康问题。

政策与实践启示
研究结果表明，除了象征性的法律认可之外，还需要采取协调一致的结构性措施。应在公共和私人医疗机构中推行针对医疗服务提供者的强制性性别敏感度培训以及反歧视培训。标准的、无歧视的临床病历记录系统、包容性的信息收集表格以及完善的隐私保护措施，都有助于提升人们的信任度，提高服务利用率。应通过设定时限的数字化系统以及完善的投诉处理机制，简化身份证件更正以及跨性别者身份认证的行政流程。以社区为主导的同伴引导模式，有助于提高人们参加保险计划、接种疫苗、遵从性传播疾病治疗建议以及获取福利服务的积极性。此外，还需要通过预留就业名额、出台反歧视就业保护措施、开展技能培训以及提供住房援助等方式，降低跨性别群体长期面临的社会经济脆弱性。

不过，在解读与证件相关的研究结果时，应考虑到2026年3月出台的后续政策变化，这些变化可能会影响当前跨性别者身份认可以及服务获取的行政流程。

研究的优势与局限性
这项研究具有诸多优势，比如在14个州开展了多中心研究，样本量超过2200人，同时还结合了定量研究和定性研究方法，以便更全面地了解跨性别者及男同性恋者的实际生活状况。不过，也存在着一些局限性。首先，这项研究是横断面设计，因此无法进行因果推断。其次，研究对象的部分招募工作是通过社区网络和滚雪球式宣传完成的，这可能导致那些与社区组织联系不紧密的人被排除在外。第三，性行为、艾滋病感染状况以及歧视经历等敏感问题都是通过自我报告的方式获得的，这就可能存在社会期望效应或回忆偏差。由于研究主要针对跨性别者和男同性恋者，其研究结果可能无法推广到其他高风险群体，比如女同性恋工作者或注射毒品者。最后，尽管这项研究的调查范围涵盖了多个地区，但定性研究的数据仅来自两个州，因此可能无法反映印度各地的实际情况。

结论
这项多中心混合方法研究揭示了印度在推进法律改革的同时，跨性别者及男同性恋者的实际生活状况之间仍然存在巨大差距。尽管在正式身份认可方面已经取得了一些进展，但在身份证件办理、公平的医疗资源获取、福利待遇的享有、体面的就业机会，以及避免歧视和偏见等方面，依然存在诸多障碍。要解决这些不公平问题，就需要采取综合性的措施，建立对歧视问题有敏感认识的包容性医疗体系，简化行政流程并确保其透明度，制定具有强制力的反歧视措施，同时推动社区在教育、就业、住房以及心理社会支持等方面开展相关工作。未来的研究还应评估跨性别者包容性干预措施的效果，扩大性别认同相关医疗服务的覆盖范围，进一步完善可推广的社会保障机制。推进这些工作，将有助于实现可持续发展目标3（良好的健康与福祉）和可持续发展目标10（减少不平等），同时也能为印度的跨性别者及男同性恋者带来尊严、发展机会以及社会正义。