再灌注对伴卒中前残疾患者机械取栓(mechanical thrombectomy, MT)结局的影响

《Frontiers in Neurology》：Impact of reperfusion on thrombectomy outcomes in patients with pre-stroke disability

　　

摘要 背景：机械取栓(Mechanical Thrombectomy, MT)常超出血栓切除术传统适应证实施，但其对卒中前已存在残疾(prestroke disability)患者的临床获益尚不确定。 方法：研究人员开展了一项回顾性多中心队列研究，纳入接受MT治疗的前循环大血管闭塞(large-vessel occlusion, LVO)卒中患者，涵盖基线残疾全谱[改良Rankin量表(modified Rankin Scale, mRS) 0–4分]。主要分析采用调整了年龄、美国国立卫生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS)评分、阿尔伯塔卒中项目早期CT评分(Alberta Stroke Program Early CT Score, ASPECTS)及闭塞部位的序贯Logistic回归(ordinal logistic regression)，评估各基线mRS分层内再灌注成功(successful reperfusion, 最终eTICI 2b–3)对90天mRS有序位移(shift)的影响。次要分析评估出院时mRS、首过效应(first-pass effect, FPE, 首次开通达eTICI 2c–3)的作用，以及卒中前残疾病因是否修饰结局。 结果：在4,840例MT患者中，1,457例(30.1%)存在卒中前残疾(mRS 1–4)，各中心对患者选择差异较大。校正模型中，成功再灌注对基线mRS 0–3患者90天mRS改善的OR显著更高，mRS 4组呈相似方向性获益。再灌注与基线残疾程度对90天mRS无显著交互作用(p = 0.12)。成功再灌注也与所有基线分层较低出院mRS相关。FPE在各卒中前残疾水平均产生一致临床获益。神经源性与非神经源性疾病致残疾患者间结局无差异。 结论：成功再灌注与较广泛卒中前残疾水平下的功能结局改善相关。残疾病因未显著修饰治疗获益。这些发现支持经恰当筛选的基线残疾患者可考虑行MT。尚需进一步研究验证。

论文解读：《再灌注对伴卒中前残疾患者机械取栓结局的影响》

本研究发表于Frontiers in Neurology。目前机械取栓(Mechanical Thrombectomy, MT)治疗前循环大血管闭塞(Large-Vessel Occlusion, LVO)急性缺血性卒中的循证依据多来自无或仅有轻微卒中前残疾（改良Rankin量表modified Rankin Scale, mRS 0分）的患者，真实世界中约三分之一接受MT的患者存在不同程度卒中前残疾（mRS≥1），但该人群接受MT的临床获益证据有限，且各中心筛选标准存在较大异质性，残疾病因（神经源性与非神经源性）是否影响MT疗效亦不明确。为此，研究人员开展此项多中心回顾性队列研究，探讨再灌注程度及首过效应(First-Pass Effect, FPE)对不同基线mRS(0–4)患者90天功能结局的影响，并分析残疾病因是否修饰该关联。研究结论显示，成功再灌注(eTICI 2b–3)与较广泛卒中前残疾谱患者90天功能改善独立相关，FPE亦带来跨层获益，残疾病因不显著改变再灌注的治疗效应，支持经审慎筛选的卒中前残疾LVO患者可行MT治疗。

主要研究方法概述：

研究人员开展回顾性多中心队列研究，纳入美国4家综合卒中中心连续前瞻性登记的接受MT的前循环LVO（颈内动脉intracranial Internal Carotid Artery, ICA；大脑中动脉Middle Cerebral Artery, MCA M1/M2段）卒中患者，要求有明确记录基线mRS、最终再灌注分级eTICI(expanded Thrombolysis in Cerebral Infarction)及前循环LVO。成功再灌注定义为最终eTICI 2b–3，FPE定义为首次开通达eTICI 2c–3。主要终点为90天mRS有序位移，次要终点含出院mRS及FPE效应。采用含再灌注×基线mRS交互项的序贯Logistic回归模型，调整年龄、NIHSS、ASPECTS及闭塞部位；缺失值采用链式方程多重插补(Multiple Imputation by Chained Equations, MICE)；部分中心有残疾病因（神经源性/非神经源性）记录用于亚组探索分析。

研究结果

Study population and baseline characteristics（研究人群与基线特征）：

共纳入4,840例患者，其中1,457例(30.1%)基线mRS 1–4。随基线mRS升高，年龄、中位NIHSS升高，良好结局率递减、死亡率递增（均p<0.01）。各中心对mRS≥1患者行MT的选择比例差异明显。全模型显示每增1分基线mRS使90天较好结局OR降20%(OR 0.794; 95%CI 0.653–0.967)，较高再灌注等级独立关联更好临床结局(OR 1.486; 95%CI 1.399–1.580)。

Primary analysis（主要分析）：

再灌注与基线mRS对90天mRS无显著交互作用(p=0.12；校正中心后p=0.19)。分层序贯Logistic回归示成功再灌注显著提高mRS 0(OR 1.370)、mRS 1(OR 1.311)、mRS 2(OR 1.255)、mRS 3(OR 1.202)患者90天mRS改善odds；mRS 4组点估计一致(OR 1.150; 95%CI 0.971–1.365)但未达统计学显著性。mRS 0–3成功再灌注组90天良好结局率更高，mRS 4组未显现明显差异。

Secondary endpoint（次要终点）：

出院时mRS分析示成功再灌注关联各基线mRS层(0–4)出院mRS改善odds（mRS 4: OR 1.344; 95%CI 1.116–1.620），再灌注×基线mRS交互不显著(p=0.28)。FPE对各基线mRS层90天mRS均有正向效应（mRS 0 OR 1.515至mRS 4 OR 1.282），FPE×基线mRS交互不显著(p=0.48)。神经源性(n=325)与非神经源性(n=294)残疾亚组中再灌注×基线mRS交互均不显著(p=0.65; p=0.38)，分层模型两亚组各mRS水平再灌注均呈一致90天mRS改善趋势；特定残疾病因亚类90天良好结局率大致相近。

讨论与结论总结：

本大样本多中心队列表明再灌注程度升高与不同卒中前残疾水平患者功能改善相关，FPE获益不依赖基线残疾程度，残疾病因（神经源性vs非神经源性）未显著修饰MT再灌注效应，提示残疾严重程度可能比病因更具预后价值。局限性含mRS用于卒中前功能评估的信度局限、残疾病因分类不完整、90天随访缺失约18%、高mRS层样本量较小致检验效能不足及回顾性观察设计潜在混杂。正在进行之TESTED试验有望提供基线mRS 3–4患者MT的随机对照证据。

Conclusion（结论原文意译）：

在此大型多中心队列中，再灌注与不同基线残疾水平下的功能改善相关联。残疾病因未发现显著修饰该关系。尽管本研究结果支持对存在基线功能障碍的患者行血栓切除术，但仍需谨慎个体化患者筛选。尚需对照研究证实。