基于DRG支付方式下部门绩效评估与费用补偿——成本定价的扭曲现象：来自中国一家三级医院的证据

《BMC Health Services Research》：Evaluating departmental performance and reimbursement–cost pricing distortions under DRG-based payment: evidence from a tertiary hospital in China

　　

摘要

背景

基于诊断相关组（DRG）的支付改革旨在提升效率并控制不必要的支出，但常规医院指标往往分别报告病例组合、成本偏差和盈利能力。这种分离方式可能使得人们难以判断某个科室表现不佳是由于成本调整后的加权产出较低、报销与成本不匹配，还是处于复杂性-盈利能力分布中的不利位置。

目的

本研究开发并应用了基于DRG的盈利能力-效率分析框架（DRG-PEM），用于评估各科室的绩效，并识别基于DRG的支付体系中的报销-成本定价偏差。

方法

研究利用中国某大型三级综合医院29个临床科室在2022年1月至6月间的出院数据和成本数据进行了回顾性分析。分析数据包括25,379例出院记录、1,962条科室-DRG组记录以及595个独特的DRG代码。DRG-PEM框架由三个连续模块组成：结构效率得分（SES）、权重-成本偏差指数（WCDI）以及DRG盈利能力-复杂性象限图。对于那些符合预设标准的高偏差DRG组——即基准WCDI大于40%、理论报销金额低于实际成本、拥有完整的成本数据且科室病例量稳定——还进行了情景模拟分析。

结果

各科室的SES值在肺科为23.86，而在口腔科则为71.38，显示出各科室之间存在显著差异。WCDI值在泌尿科为31.77%，而在口腔科则高达84.56%；儿科（83.72%）、疼痛医学科（76.51%）以及肛肠中医科（63.75%）的数值也相当高。从财务指标来看，高WCDI并不一定意味着报销不足：口腔科虽然WCDI较高，但每例病例的平均利润为正数；而ICU则表现为较高的CMI值（1.81）、每例病例的负平均利润（?￥11,286.44）以及较高的WCDI值（46.07%）。情景模拟显示，即便假设提高权重，部分高偏差科室的报销成本比仍无法超过1.0。

结论

DRG-PEM框架为在DRG支付制度下区分成本调整后的加权产出、报销偏差以及结构性财务风险提供了可操作的科室级分析工具。该框架有助于全面评估各科室的绩效，为有针对性的DRG权重调整、成本控制以及内部资源分配和机构运营管理提供依据。