《Journal of Interventional Cardiac Electrophysiology》：Sex differences in escalation to atrioventricular node ablation following catheter ablation for atrial fibrillation
编辑推荐：
摘要：背景——心房颤动(atrial fibrillation, AF)患者症状负荷及对节律控制策略反应的性别差异已被确认，但女性与男性患者在AF导管消融后是否不同比例地升级为房室结(atrioventricular, AV)结消融仍不明确。目的——在大规模真
摘要：背景——心房颤动(atrial fibrillation, AF)患者症状负荷及对节律控制策略反应的性别差异已被确认，但女性与男性患者在AF导管消融后是否不同比例地升级为房室结(atrioventricular, AV)结消融仍不明确。目的——在大规模真实世界队列中评估AF消融后接受AV结消融的性别差异。方法——从全球联邦研究网络(TriNetX Research Network)中筛选出2015至2024年间首次接受AF导管消融的成人患者，排除既往有AV结消融史或心脏植入式电子设备(cardiac implantable electronic devices, CIED)者。对女性与男性患者在进行1∶1倾向评分匹配(propensity score matching, PSM)前后进行比较，匹配变量包括人口学特征、AF类型、心力衰竭表型、合并症、药物使用及既往电复律史。主要终点为5年内发生AV结消融，次要终点包括再次AF消融、电复律及全因死亡。预设伪终点(肺炎和肠梗阻)用于评估残留混杂。结果——匹配前(女性28 004例，男性52 137例)，女性与男性AV结消融发生率分别为2.5％和1.1％[风险比(risk ratio, RR) 2.31，95％ CI 2.07–2.58]。匹配后(各24 377例)基线均衡，女性AV结消融发生率仍高于男性(2.3％ vs. 1.2％；RR 1.94，95％ CI 1.68–2.23)。女性再次AF消融率略高(14.7％ vs. 14.1％；RR 1.04，95％ CI 1.01–1.08)，全因死亡率略低(4.5％ vs. 4.9％；RR 0.91，95％ CI 0.84–0.99；p＝0.027)。匹配后伪终点组间无差异。结论——即使在严格校正后，女性患者在AF消融后接受AV结消融的可能性仍高于男性，提示AF下游管理中存在重要的性别差异。
论文解读：心房颤动导管消融术后进展为房室结消融的性别差异
本研究发表于Journal of Interventional Cardiac Electrophysiology。目前已知女性房颤(AF)患者通常症状更重、生活质量更低，且转诊接受导管消融较男性延迟，消融后复发率较高、远期疗效相对较差，但既往尚无大样本研究明确首次AF导管消融后女性与男性患者升级为房室结消融(AV node ablation, AVNA，即"pace-and-ablate"策略)是否存在差异。为此，研究人员利用国际性真实世界电子健康记录数据库开展回顾性队列研究，经倾向评分匹配(PSM)控制混杂后发现女性患者AF消融后5年内接受AVNA的比例约为男性的近两倍，提示AF下游治疗路径存在性别差异，该发现对临床共享决策及早诊早治具有参考价值。
主要研究方法
研究人员基于TriNetX全球合作研究网络，提取2015—2024年首次接受AF导管消融(CPT 93656)、年龄18–89岁、无既往AVNA及永久起搏器/心脏再同步化治疗(CRT)置入的患者。按1∶1倾向评分最近邻匹配(卡钳0.1倍合并标准差)，匹配协变量含年龄、AF类型(阵发性/持续性)、射血分数保留或降低的心力衰竭(HFpEF/HFrEF)、高血压、糖尿病、冠心病、瓣膜病、卒中史、抗心律失常药及β受体阻滞剂使用、既往电复律等。主要终点为索引消融后5年内首次记录AVNA，次要终点含再次AF消融(CPT 93656/93657)、电复律及全因死亡；预设伪终点为肺炎与肠梗阻。采用Kaplan–Meier法估算累积发生率，log-rank检验比较组间差异，效应量以风险比(RR)及95％ CI表示，标准化均数差(SMD)<0.1视为匹配均衡。
研究结果
3.1 Demographics and matching（人口学与匹配）
初筛纳入80 141例(女28 004，男52 137)，PSM后各24 377例。匹配前女性年龄更大、舒张性心衰及高血压比例更高，男性收缩性心衰、持续性AF及缺血性心脏病更多；匹配后所有协变量SMD<0.1，两组基线均衡，平均随访约3.0–3.1年。
3.2 Primary outcome: AV node ablation（主要终点：AV结消融）
匹配前女性AVNA发生率2.5％ vs. 男性1.1％(RR 2.31，95％ CI 2.07–2.58；p<0.001)。匹配后女性2.3％ vs. 男性1.2％(RR 1.94，95％ CI 1.68–2.23；p<0.001)；Kaplan–Meier分析显示女性5年免于AVNA率更低(96.3％ vs. 98.2％，HR 1.90，95％ CI 1.65–2.19；p<0.001)，证实女性首次AF消融后更易升级为AVNA。
3.3 Secondary outcomes（次要终点）
匹配后女性再次AF消融率更高(14.7％ vs. 13.3％；RR 1.11，95％ CI 1.06–1.16；p<0.001)，提示女性AF复发后再干预更常见；电复律率两组相似(18.8％ vs. 18.2％；p=0.070)；全因死亡率女性略低(4.5％ vs. 4.9％；RR 0.91，95％ CI 0.84–0.99；p=0.027)，5年生存率女性92.5％ vs. 男性91.8％。
3.4 Falsification endpoints（伪终点）
匹配前肺炎与肠梗阻在女性中略高，匹配后两组无差异(肺炎6.8％ vs. 6.8％，RR 1.01，p=0.885；肠梗阻1.9％ vs. 1.9％，RR 0.99，p=0.843)，支持PSM充分控制混杂，AVNA差异不太可能源于未测混杂偏倚。
讨论与结论
研究人员讨论指出，女性AF患者常就诊晚、心房重构与纤维化更明显、非肺静脉触发灶多见，加之对抗心律失常药物(AAD)耐受性差及症状感知更敏锐，导致消融后复发率高、再次消融多见，最终使临床医师与患者对症状无法耐受者更早考虑pace-and-ablate策略，共同造成AVNA使用率的性别差异。该差异并非单一决策点所致，而是AF全程管理路径中既有生物学因素、患者偏好与医师决策共同作用的结果。作者同时指出局限性含回顾性设计潜在残留混杂、编码误分类可能、缺乏症状评分及具体术式细节等。未来需前瞻性研究结合患者报告结局与详细电生理标测进一步明确机制，并探讨是否将性别纳入AVNA决策工具。
结论(翻译)：本研究表明，即使在经严格倾向评分匹配调整基线特征后，女性患者于首次AF导管消融后接受AV结消融的可能性仍显著高于男性。女性患者再次AF消融率亦更高，而全因死亡率略低。这些发现凸显了AF下游管理中重要的性别差异，并与女性AF诊疗全程中存在的转诊延迟及更高复发率模式相一致。进一步阐明其机制并确定早期个体化策略能否缩小治疗路径差异值得深入研究。
