初治星形细胞瘤中IDH1R132H突变肽疫苗的治疗：多中心、单臂、开放标签、首次人体I期NOA16试验的最终分析

《Nature Cancer》：IDH1-mutant vaccine in newly diagnosed astrocytoma: final analysis of the multicenter, single-arm, open-label, first-in-human phase 1 NOA16 trial

　　

摘要：克隆性胶质瘤驱动突变IDH1R132H可产生主要组织相容性复合体(major histocompatibility complex, MHC) II类限制性新表位(neoepitope)。一项多中心、首次人体I期试验(NOA16)通过证实IDH1-R132H肽疫苗(IDH1-vac)联合标准治疗(standard of care, SOC)在新诊断的WHO 2007分级III级及IV级IDH1-R132H+星形细胞瘤33例受试者中的安全性与免疫原性，达到了预设主要终点。研究人员在此报告该试验作为次要及转化终点的临床与免疫学长期随访结果。8年无进展生存率(progression-free survival, PFS)为0.42（置信区间(confidence interval, CI)：0.24–0.59），总生存率(overall survival, OS)为0.66（CI：0.46–0.79）。IV级星形细胞瘤受试者中位OS为106.1个月（CI：39.6–无法估算(not estimable, NE)），优于已发表的同人群中位OS范围31.6–56.4个月。在免疫应答者中，持续的抗IDH1-R132H抗体应答与良好的长期临床病程相关。IDH1-vac诱导的T细胞应答可在IDH1-vac相关假进展(pseudoprogression, PsPD)的炎性脑病灶中被检出，而在早期进展性疾病(progressive disease, PD)受试者中未检测到IDH1-vac诱导T细胞。NOA16队列良好的长期结局支持在随机II期试验中进一步评估IDH1-vac用于新诊断CNS WHO 2021分级3级和4级IDH突变星形细胞瘤（ClinicalTrials.gov注册号：NCT02454634）。

论文解读：初治IDH1^R132H突变星形细胞瘤中IDH1-R132H肽疫苗NOA16试验最终长期随访分析

一、研究背景与立项依据

异柠檬酸脱氢酶(isocitrate dehydrogenase, IDH)1/2基因突变见于几乎所有星形细胞瘤及少突胶质细胞瘤，其中最常见为IDH1第132位精氨酸被组氨酸取代（IDH1^R132H），其产生的新表位可被MHC II类分子提呈，是肿瘤疫苗的理想靶标。尽管口服脑穿透性IDH1/2突变抑制剂vorasidenib已在低级别IDH突变胶质瘤中改善PFS，但CNS WHO分级3–4级IDH突变星形细胞瘤经术后放/化疗仍不可治愈，中位总生存(overall survival, OS)有限。此前NOA16首次人体I期试验已证实IDH1-R132H 20-mer长肽疫苗(IDH1-vac)联合标准治疗(standard of care, SOC)的安全性及跨HLA(human leukocyte antigen)等位基因型的免疫原性。本文（发表于《Nature Cancer》）报道其中位随访约99.8个月的8年长期临床与免疫学随访最终分析，关联疫苗诱导的T/B细胞应答与长期预后，并在个体水平探索加强接种及T细胞受体(T cell receptor, TCR)特异性验证，为后续随机II期试验提供依据。

二、主要关键技术方法

研究为前瞻性多中心单臂开放标签I期NOA16试验，入组新诊断WHO 2007分级III/IV级IDH1-R132H⁺星形细胞瘤32例接受IDH1-vac（皮下+咪喹莫特）联合SOC放疗±替莫唑胺(temozolomide, TMZ)，主要方法包括：Kaplan–Meier法及landmark分析评估PFS与OS；酶联免疫斑点法(enzyme-linked immunospot assay, ELISpot)检测外周血单个核细胞(peripheral blood mononuclear cell, PBMC)IDH1-R132H特异IFN?γ分泌T细胞；ELISA检测IDH1-R132H特异IgG抗体；TCRβ高通量测序(TCRβ deep sequencing)比较假进展(pseudoprogression, PsPD)与真进展(progressive disease, PD)组织TCR库；肽扩增结合单细胞/scRNA?TCR测序鉴定IDH1-R132H反应性TCR克隆并在体外验证功能；部分受试者于疾病稳定期接受IDH1-vac加强接种并监测免疫及临床应答；回顾性Illumina EPIC甲基化芯片进行DNA甲基化分型及Heidelberg分类器分级。

三、研究结果

长期临床结局(Long-term clinical outcomes in participants following treatment with IDH1-vac)

32例安全集(safety dataset, SDS)中位随访99.8个月，全体8年PFS率0.42（CI：0.24–0.59），OS率0.66（CI：0.46–0.79）；中位PFS 60.1个月，中位OS 8年内未达。III级亚组8年PFS 0.43、OS 0.68；IV级亚组8年PFS 0.36、OS 0.62，IV级中位OS达106.1个月，优于历史对照31.6–56.4个月。完全切除(complete resection, CR)者(n=17)8年PFS 0.68、OS 0.88，中位PFS 109.7个月，OS未达。甲基化低级别组8年PFS 0.57、OS 0.86；高级别组中位PFS 60.1个月、OS 72.8个月。结论：IDH1-vac联合SOC尤其对CR及IDH突变星形细胞瘤显示良好长期生存。

免疫应答与临床结局的关联(Association of immune response to clinical outcome)

无疫苗诱导免疫应答的2例均在2年内进展并于3年内死亡；第一年产生IDH1-vac诱导免疫应答者8年OS概率＞50%。T细胞突变特异性评分(T cell mutation specificity score, T-MSS)高低与8年PFS/OS无显著分层差异。而IDH1-R132H特异抗体若于末次疫苗接种时或之后才达峰值（迟发持续抗体应答），其PFS与OS显著优于早达峰者。结论：疫苗诱导的持续尤其是迟发强化体液免疫应答与更优长期临床结局正相关。

进展与假进展病灶的TCR库及特异性(TCR repertoires and specificities in progression and PsPD)

对1例PsPD及3例PD复发组织行TCRβ测序，PsPD组织TCR均匀度(Pielou evenness)更低提示克隆扩增；自外周扩增IDH1-R132H肽特异性T细胞并鉴定功能性IDH1-R132H反应性TCR克隆，回 mapping发现该类T细胞仅存在于PsPD病灶而不在PD组织中，且PsPD中见疫苗诱导T细胞外周下降后局部克隆扩增。结论：疫苗诱导IDH1-R132H反应性T细胞可浸润肿瘤并介导炎性PsPD而非真进展。

T/B细胞长期动态及加强接种(Long-term dynamics of T and B cell responses / Booster IDH1-vac treatment)

基线及EOT后6年监测显示，初程疫苗结束后外周IDH1-R132H特异T细胞多消退，抗体可低水平持续；对B细胞应答者予加强接种可安全再boost抗体滴度（IDH1-R132H IgG ELISA证实），T细胞非应答者未见T细胞重建；对初程T+B双应答者在诊断6年后疾病稳定期予加强接种，可同时boost抗体(ELISA)及T细胞(ELISpot、胞内流式检测CD4⁺IFN?γ/TNF)，无不良事件，该例持续稳定达9年。结论：IDH1-vac加强接种安全可行，可恢复/维持特异T/B细胞免疫，支持维持治疗方案设计。

四、讨论与结论翻译

NOA16长期数据显示，靶向克隆驱动突变IDH1^R132H的长肽疫苗整合入新诊断星形细胞瘤SOC可产生外周及瘤内免疫应答并伴良好临床结局，尤见于完全切除、产生整体免疫应答及持续抗体应答者。DNA甲基化分子分级具预后价值，但组织学WHO 2007分级在此队列未显明显分层。完全切除是重要的有利预后因素，可能利于疫苗诱导免疫细胞浸润及局部效应。本队列8年OS未达，IV级中位OS 106.1个月优于历史对照，虽受单臂选择偏倚限制，但免疫应答关联预后为后续试验提供依据。疫苗诱导T细胞可见于PsPD炎性病灶而不见于PD，支持PsPD为疫苗相关免疫激活。T细胞定量与长期预后无强相关，可能因初程仅接种6月致外周T细胞衰减，故未来应纳入加强方案并延长免疫监测。持续/迟发IDH1-R132H特异抗体应答与更好预后相符，机制或为抗体直接作用或反映抗原提呈B细胞活化程度。IDH1-vac为现货(off?the?shelf)MHC II类不受限疫苗，可联合免疫检查点抑制剂或小分子IDH抑制剂，优于靶向亚克隆私有新表位的个性化疫苗。综上，NOA16最终分析支持在CNS WHO 2021分级3–4级新诊断IDH突变星形细胞瘤中开展含安慰剂对照随机II期试验及含加强接种方案的进一步评估。