降低经椎间孔内镜腰椎间盘切除术治疗涉及高位腋区向上移位腰椎间盘突出症技术难度的关键手术步骤及提出的基于冠状位MRI的改良移位分级

《Brain Sciences》：Reducing the Technical Difficulty of Transforaminal Endoscopic Lumbar Discectomy for Upward-Migrated Lumbar Disc Herniation Involving the High Axillar Space: Key Surgical Steps and Proposed Coronal MRI-Based Modified Migration Grading

　　

背景/目的：向上移位腰椎间盘突出症（LDH）在经椎间孔内镜入路下存在技术挑战，尤其是当碎片向头侧和内侧移位超出常规工作通道时。本研究基于手术难度受垂直移位高度和内侧位置双重影响的假设，旨在描述进入这些困难病变的关键手术步骤，并提出基于冠状位MRI的现有移位分级改良方案，以支持术前定位和手术规划。 方法：这项回顾性观察队列研究纳入了66例接受经椎间孔内镜下腰椎间盘切除术治疗的向上移位LDH患者。在冠状位MRI上改良矢状位MRI移位分级，使用两条参考线：用于垂直分级1-3的下椎弓根线和用于水平分级L和M的内椎弓根线。将2级或3级联合M级的病例定义为涉及高位腋区（HAS）。患者分为非HAS组和HAS组。关键手术步骤包括上关节突（SAP）磨平、上位孔外韧带剥离以及内窥镜的头侧旋转与斜向倾斜。 结果：35例（53.0%）涉及HAS。2级是最常见的垂直分级（65.2%），M级占56.1%。尽管具有更具挑战性的解剖特征，HAS组获得了与非HAS组相当的早期临床结果，优良率分别为85.7%和93.6%。 结论：包括SAP磨平、上位孔外韧带剥离以及内窥镜头侧旋转与斜向倾斜在内的标准化关键手术步骤，可能有助于进入涉及HAS的向上移位LDH，同时保持良好的早期临床结果。提出的基于冠状位MRI的改良移位分级可能有助于评估向上移位LDH的垂直和内侧范围，并为这些技术难度大病例的术前规划提供支持。

论文解读：向上移位腰椎间盘突出症经椎间孔内镜手术的技术优化与术前评估新策略

研究背景与意义

向上移位腰椎间盘突出症（Upward-migrated lumbar disc herniation, LDH）是一种相对少见但处理难度较高的疾病类型。这类病变通常表现为外侧定位，常伴有椎间孔破裂，且在老年患者中更为普遍。由于游离碎片常向头侧和内侧移位，甚至延伸至椎体中段水平，这使得通过常规经椎间孔工作通道进行手术切除变得极具挑战性。传统的后路或经椎板入路虽然能直接到达高度移位的椎管内碎片，但往往需要切除更多的椎板、椎弓根或关节突，增加了脊柱稳定性的风险。而经椎间孔内镜腰椎间盘切除术（Transforaminal Endoscopic Lumbar Discectomy, TELD）虽然在保留后方骨性与韧带结构方面具有优势，但当碎片靠近椎弓根水平并超出常规通道时，其可视化程度和器械操作灵活性会受到极大限制，容易导致碎片残留或神经损伤。

目前，针对移位椎间盘的分级系统主要基于矢状位MRI，侧重于描述碎片的纵向移位程度，而忽略了碎片相对于经椎间孔工作通道的内侧移位情况。因此，研究人员认为单纯依靠矢状位分级无法全面反映TELD的手术难度。为了克服这一局限，研究人员开展了一项回顾性观察队列研究，旨在通过提出一种新的基于冠状位MRI的改良移位分级系统，并结合标准化的关键手术步骤，来降低涉及高位腋区（High Axillar Space, HAS）病变的手术难度，并验证其临床效果。该研究为脊柱外科医生在处理复杂向上移位LDH时提供了重要的理论依据和技术参考。

关键技术方法

研究人员回顾性分析了2020年1月至2024年9月期间，由单一经验丰富的脊柱外科医生连续施行的66例向上移位LDH患者的临床资料。所有患者均接受了TELD治疗。研究团队在冠状位MRI上引入了改良的移位分级系统，该系统结合了垂直高度（基于下椎弓根线分为1、2、3级）和内侧位置（基于内椎弓根线分为L、M级），并将2级或3级合并M级的病变定义为涉及高位腋区（HAS）。患者据此被分为非HAS组和HAS组。手术操作遵循三大关键步骤：首先是对上关节突（SAP）外侧隆突进行磨平（Flattening），以扩大内侧工作轨迹；其次是剥离上位孔外韧带（Superior extraforaminal ligament），以显露HAS的顶部；最后是将内窥镜进行90度头侧旋转并结合斜向倾斜，以在不离开硬膜外腔的情况下最大化显露颅内侧区域。术后早期临床结果采用视觉模拟评分（VAS）和改良Macnab标准进行评估。

研究结果

症状表现与影像学特征

研究共纳入66例患者，平均年龄63.1岁，L4-5节段受累最为常见。大多数患者（69.7%）症状持续时间少于一个月。在影像学分布上，垂直分级中以2级最为多见（65.2%），水平分级中M级占56.1%。HAS组（35例）相较于非HAS组（31例），运动无力和椎间孔狭窄的发生率更高，且所有HAS组病例均为M级，而非HAS组中仅有少数病例为M级。

临床疗效对比

尽管HAS组的解剖结构更为复杂，但两组在早期临床结果上表现出可比性。术后一个月内，非HAS组的优良率达到93.6%，而HAS组也达到了85.7%。术后MRI检查显示，所有患者均未发现明确的残留移位碎片。

讨论与结论总结

讨论部分指出，传统的矢状位分级系统在评估碎片向内侧延伸方面存在不足，而基于冠状位MRI的改良分级通过整合垂直高度和内侧位置两个因素，能够更全面地反映TELD的手术难度。高位腋区（HAS）概念的提出，精准地描述了出口神经根周围这一解剖上具有挑战性的颅内侧腋窝区域。

在手术技术方面，研究人员强调标准化的关键步骤是解决HAS病变的核心。SAP磨平不仅仅是简单的骨性减压，而是通过去除外侧隆突创造了一个平滑的工作走廊，使得内窥镜能够更安全地向内侧推进。剥离上位孔外韧带则是打开HAS顶部的必要步骤，它允许手术视野向颅侧延伸。结合内窥镜的光学角度特性，进行头侧旋转和斜向倾斜，能够在不骚扰神经结构的前提下，极大地扩展对颅内侧硬膜外间隙的观察范围。

尽管该研究为单中心回顾性设计且样本量有限，但它成功证明了对于涉及HAS的复杂向上移位LDH，通过实施上述标准化手术步骤，可以在保持早期临床疗效与非HAS组相当的情况下，有效降低手术技术难度。

结论

向上移位LDH涉及HAS时，由于碎片向头侧和内侧延伸超出常规工作通道，TELD手术具有极高的技术挑战性。研究人员提出的标准化关键手术步骤——包括SAP磨平、上位孔外韧带剥离以及内窥镜90度头侧旋转与斜向倾斜——能够有效建立通往该区域的通路，并取得良好的早期临床结果。同时，基于冠状位MRI的改良移位分级系统有助于评估向上移位LDH的垂直与内侧范围，为这类高难度手术的术前规划提供有力支持。