《Healthcare》：Does Acupuncture Produce Durable Analgesia in Trigeminal Neuralgia? An Updated Systematic Review and Meta-Analysis
背景/目的：三叉神经痛（TN）是一种复发缓解性疾病，主要在初级保健场景中管理，卡马西平（CBZ）仍是唯一推荐的一线治疗药物。既往荟萃分析显示针刺可减轻治疗结束时疼痛，但未按偏倚风险分层，未审计疼痛结局报告质量，也未检验镇痛效应是否持续至治疗期外。本研究通过更新的系统评价填补上述空白。方法：检索自建库至2026年2月的7个数据库，纳入比较针刺与非针刺对照的成人TN随机对照试验（PROSPERO注册号：CRD420251271469）。采用随机效应模型合并治疗结束时视觉模拟评分（VAS）、随访VAS、发作频率、复发率及不良事件，使用Hartung–Knapp–Sidik–Jonkman法调整置信区间，采用Cochrane RoB 2工具评估偏倚风险，对所有疼痛结局的回忆周期规范进行审计。结果：共纳入23项试验（1774例参与者），均来自中国，仅1项为假针刺对照。不足15%的VAS结局明确了回忆周期。治疗结束时疼痛强度指标支持针刺（MD = ?1.49；95% CI ?1.81至?1.16；I2= 93.1%），但预测区间跨零，且显著性仅存在于高风险试验中（k = 16；p < 0.001）。3个月随访时合并估计值幅度相近（k = 3；MD = ?1.50；I2= 47.0%），但对单研究剔除不稳健，仅为假设生成性证据。两项报告复发率的研究均显示针刺更优。针刺不良事件少于卡马西平（RR = 0.31；I2= 0%）。结论：治疗结束时估计值受偏倚风险依赖性和普遍回忆周期缺失影响。随访数据显示镇痛持续性存在方向一致但统计学脆弱的信号。未来需开展含假针刺对照、前瞻性疼痛日记、将随访作为共同主要终点的试验，以确认该信号是否反映真实持久效应。
1. 引言
三叉神经痛（TN）表现为阵发性、电击样单侧面部疼痛，由无害刺激诱发，患病率为0.03%~0.3%，高发于50岁以上人群。该病造成显著心理负担，焦虑、抑郁及日常活动受损已被充分记录。约三分之二患者呈复发缓解病程，自发缓解可持续数月至数年，这一发作轨迹直接决定了治疗结局的定义与测量方式。当前指南推荐卡马西平（CBZ）为一线治疗，奥卡西平为替代选择，但不足半数患者可获得持续缓解，认知损害、头晕、低钠血症等不良反应在老年人群中尤为常见。一线治疗失败后，加巴喷丁、普瑞巴林、巴氯芬、拉考沙胺等二线口服药物常被使用，而手术治疗存在感觉丧失与复发风险。在TN首诊占比最高的初级保健场景中，治疗选择实际局限于CBZ及其相关毒性。针刺在慢性疼痛管理中安全性明确，作为辅助手段关注度持续提升，已有多项系统评价评估其镇痛有效性。
既往荟萃分析一致显示，治疗结束时针刺较CBZ可降低疼痛强度并减少不良反应，但所有既往合成仅评估了治疗结束时疼痛评分，未检验镇痛获益是否持续至主动治疗期后。对于复发缓解性疾病而言，后者才是更具临床相关性的问题。此外，所有既往合并估计均存在显著无法解释的异质性，近期概述指出尚无现有合成充分评估偏倚风险对合并结果的影响。
结局选择缺口也与患者优先级相悖。TN核心结局集（TRINCOS）德尔菲共识将“疼痛缓解持续时间”列为所有参与患者评定的关键结局，优先级高于时点疼痛强度。尚无既往评价考察针刺对随访疼痛、发作频率或复发的作用。并行测量问题进一步放大该缺口：VAS疼痛强度对向患者说明的回忆周期高度敏感，在TN自发缓解常见的背景下，无明确回忆窗口的评分可能反映的是疾病波动而非治疗应答。欧洲药品管理局（EMA）镇痛药物开发指南要求疼痛评估适配所研究疾病的时程特征，包括阵发性表现，但多数已发表TN针刺试验未满足该要求。
因此研究人员开展了本次更新的系统评价与荟萃分析，检索截至2026年2月，纳入了最近一次检索后发表的5项试验，包括该领域首项假针刺对照试验。除治疗结束时疼痛强度外，还分析了随访疼痛、发作频率与复发率，审计了疼痛结局报告质量，按偏倚风险分层合并估计值，并通过亚组分析与荟萃回归探索异质性来源。
2. 材料与方法
本研究遵循系统评价与荟萃分析优先报告条目（PRISMA）扩展指南及Cochrane干预措施系统评价手册，已在PROSPERO前瞻性注册（CRD420251271469）。
2.1 数据来源与检索
两名研究者独立检索PubMed、Embase、Web of Science、中国生物医学文献数据库（CBM）、中国知网（CNKI）、万方数据库、中文科技期刊数据库（VIP）7个电子数据库，检索时限为各库建库至2026年2月20日。检索策略采用MeSH词与自由词组合，核心检索词包括疾病词（三叉神经痛、痛性抽搐、三叉神经痛）、干预词（针刺、电针、针刺疗法、穴位）与研究类型词（随机对照试验、临床试验、RCT）。检索限定为中、英文发表，同时手动筛查纳入综述与原始研究的参考文献以获取额外相关文献，纳入分歧通过共识或咨询第三位资深研究者解决。
2.2 纳入标准
按PICOS标准纳入研究：研究对象为符合公认临床诊断标准的成人TN患者，排除继发性TN（如肿瘤、多发性硬化所致）；干预措施为针刺类疗法，包括手动针刺（MA）或电针（EA），可作为单药或联合常规药物治疗，排除按压、激光针刺、无针经皮电刺激等其他技术；对照为常规药物治疗、假针刺、安慰剂干预或常规护理，排除无非针刺对照组的不同针刺技术比较试验；要求至少报告1项疼痛相关结局。主要结局为VAS、SF-MPQ等验证量表的疼痛强度，次要结局包括主动治疗结束后至少1个月的随访疼痛强度、每周发作频率、单次发作持续时间、复发率与不良事件。
2.3 数据提取
两名研究者使用预定义表格独立提取数据，内容包括受试者人口学特征、干预参数、对照特征及基线、治疗结束、各随访时点结局数据。疼痛强度结局额外记录工具名称、量表范围、锚定描述与回忆周期；发作频率提取为每周计数，若报告为观察窗内总计数则转换为周率；复发结局提取各时点事件数与组分母。结局构念分类由两名研究者独立完成，分歧经讨论解决。
2.4 偏倚风险评估
采用Cochrane RoB 2工具评估随机对照试验偏倚风险，覆盖随机化过程（D1）、偏离预定干预（D2）、缺失结局数据（D3）、结局测量（D4）、报告结果选择（D5）5个领域，由两名研究者独立评估，分歧通过共识或咨询通讯作者解决。
2.5 统计分析
采用R 4.5.0版本meta与metafor包分析。连续结局汇总为均数差（MD）及95%置信区间（CI），不同量表则采用标准化均数差（SMD）。二分类结局计算风险比（RR）及95%CI。优先提取基线变化值，缺失时按Cochrane建议假设相关系数0.5从基线与干预后数据推导变化评分，并通过r=0.3与r=0.7的敏感性分析验证假设影响。全程采用随机效应模型，组间方差（τ2）用限制性最大似然法（REML）估计，置信区间采用Hartung–Knapp–Sidik–Jonkman调整。采用I2统计量与Cochran’s Q检验评估异质性，I20%~40%为潜在不重要，30%~60%为中度，50%~90%为显著，75%~100%为极高。同时计算95%预测区间（PI）估计未来研究效应范围（研究数≥3时）。随访疼痛强度按随访时点单独分析，不同时点数据不合并，单研究多随访时点仅每个模型纳入1个时点以保持统计独立性。
采用留一法开展敏感性分析，预设亚组分析按针刺类型、总体偏倚风险水平、对照组药物剂量分组，探索性荟萃回归检验留针时长、每周治疗频次、得气要求作为候选调节因子。研究数≥10时用Egger回归检验与漏斗图评估发表偏倚。采用GRADE框架评估各结局证据确定性，从随机试验高确定性出发，按偏倚风险、不一致性、间接性、不精确性、发表偏倚5个领域降级。双侧p<0.05为差异有统计学意义。
3. 结果
3.1 检索结果
初检获得1706条记录，去重后1092条进入题目摘要筛选，89篇全文评估后23项随机对照试验纳入定性与定量合成。
3.2 纳入研究特征
23项试验共纳入1774例参与者，样本量40~120例，均在中国开展，发表于2010—2024年。多数试验比较针刺联合CBZ、单纯针刺与单纯CBZ治疗，1项试验以假针刺联合CBZ为对照。手动针刺与电针均有涉及，治疗时长多为4周（范围2~12周），多数每周7次治疗。疼痛强度是所有试验的主要结局，20项采用VAS，6项采用SF-MPQ（含SF-MPQ-2）。VAS结局中仅3项（15.0%）明确了24小时回忆周期，6项（30.0%）未报告量表范围，7项（35.0%）未报告锚定描述；SF-MPQ结局中仅Li 2024明确了2周回忆周期，其余5项亚量表报告差异较大。
3.3 偏倚风险评估
23项试验中1项为总体低风险，5项为有一些担忧，17项为高风险。高风险最常见来源为D1（随机化过程，4项试验缺乏充分序列生成或分配隐藏）与D4（结局测量，回忆周期未明确的试验集中被评为高风险）；D5（报告结果选择）因试验注册不全或注册与报告结局不一致频繁升高；D2与D3多数被评为有一些担忧，但对总体风险判定贡献较小。
3.4 治疗结束时疼痛强度
3.4.1 VAS疼痛强度
合并20项研究显示，针刺较对照显著降低VAS疼痛强度（MD = ?1.49；95% CI ?1.81至?1.16；p < 0.001；I2= 93.1%），95%预测区间为?3.09至0.02。留一法敏感性分析显示合并估计在所有迭代中稳定，Egger回归未提示显著发表偏倚（p = 0.23），改变变化评分推算相关系数后结果仍稳健。排除唯一假针刺对照试验后，19项开放标签试验合并估计几乎一致（MD = ?1.49；95% CI ?1.84至?1.14；p < 0.001；I2= 93.3%）。
亚组分析显示：总体偏倚风险方面，高风险亚组合并效应有统计学意义（k = 16；MD = ?1.53；p < 0.001），有一些担忧亚组无统计学意义（k = 3；MD = ?1.28；p = 0.12），唯一低风险试验MD = ?1.60（95% CI ?1.70至?1.50），组间差异有统计学意义（p < 0.001）；回忆周期方面，未明确回忆周期的17项研究合并估计有统计学意义（MD = ?1.58；p < 0.001），明确24小时回忆的3项研究无统计学意义（MD = ?1.09；p = 0.070），组间差异无统计学意义（Q = 1.99；p = 0.16）；干预模式方面，所有针刺模式亚组均支持针刺，MD范围为?0.59至?1.75，手动针刺亚组异质性显著（I2= 84%~93%），电针联合CBZ亚组异质性可忽略（k = 2；I2= 0%）；卡马西平最大剂量方面，≤0.6 g/d与>0.6 g/d亚组估计值相近，置信区间重叠，两亚组异质性均显著。
荟萃回归显示，留针时长与VAS降幅减小呈临界关联（β = 0.026；95% CI ?0.002至0.054；p = 0.066；R2= 10.5%）；基线疼痛严重程度不是显著调节因子（k = 19；β = 0.051；95% CI ?0.353至0.454；p = 0.79；R2= 0%）；每周治疗频次（β = ?0.120；p = 0.277）与得气要求（β = ?0.147；p = 0.718）也非显著调节因子，所有模型残差异质性均超过90%。
3.4.2 SF-MPQ疼痛质量结局
6项试验报告SF-MPQ结局，因量表版本（SF-MPQ vs. SF-MPQ-2）与亚量表报告不一致，仅对同一亚量表有3项及以上可提取数据时开展正式合并。各亚量表均显示针刺更优的方向一致性效应（k = 3/亚量表；I2= 46%~70%），仅1/6项研究明确了回忆周期。
3.5 随访疼痛强度
3个月随访：3项试验报告主动治疗结束后3个月VAS疼痛强度，共165例参与者（针刺组87例，对照组78例），即3.4.1节回忆周期明确的3项试验。合并估计支持针刺（MD = ?1.50；95% CI ?2.28至?0.73；p = 0.014），异质性为中度（I2= 47.0%；Q = 3.78，p = 0.15）。95%预测区间为?2.83至?0.18，但该估计仅来自3项研究，留一法分析显示剔除Zhang 2019或Li 2024后合并估计失去统计学意义，预测区间不稳定，不能作为持久效应的证据。
6个月随访：2项试验报告6个月VAS疼痛强度，未达合并阈值故叙述性报告。Pan 2017观察到针刺更显著的降低（MD = ?1.95；95% CI ?2.40至?1.50），Li 2024估计值更小且无统计学意义（MD = ?0.70；95% CI ?1.64至0.24），两项均支持针刺但效应幅度差异显著，较大效应见于偏倚风险更高的试验。
3.6 发作频率与发作持续时间
3项试验报告每周发作频率（共175例），合并估计未达到统计学意义（MD = ?2.66；95% CI ?14.17至8.84；p = 0.424；I2= 78.3%），95%预测区间为?1.50至0.68。2项试验报告单次发作持续时间，均显示针刺更优但效应量差异显著：Xing 2021（SMD = ?2.68；95% CI ?3.29至?2.07），Huang 2018（SMD = ?0.87；95% CI ?1.39至?0.35）。
3.7 复发率
2项试验在不同时间点报告复发：Zheng 2010评估12个月复发（RR = 0.555；95% CI 0.31至0.99），Si 2018评估6个月复发（RR = 0.30；95% CI 0.09至0.99），两项估计均支持针刺，因随访间隔不同未合并。
3.8 安全性结局
7项试验报告不良事件数据，1项数据不足以合并，其余6项（共529例）纳入荟萃分析。针刺组不良事件风险显著低于卡马西平组（RR = 0.31；95% CI 0.21至0.46；I2= 0%），两组均无严重不良事件报告。针刺组不良事件（2.0%~21.2%）多为轻度一过性（针处疼痛、血肿、晕厥），卡马西平组（13.6%~51.5%）多为中枢神经系统与胃肠道反应。
3.9 证据质量
采用GRADE框架评估5项结局均为极低质量：治疗结束时VAS因严重偏倚风险、不一致性（I2= 93.1%，预测区间跨零）、间接性降级；3个月随访VAS因严重偏倚风险、间接性、不精确性（k=3，对单研究剔除不稳健）降级；发作频率因极严重不精确性（95%CI涵盖获益与危害）降级；复发率因严重偏倚风险、间接性、两项未合并估计的不精确性降级；不良事件因开放标签设计的严重偏倚风险、17/23项试验未报告不良事件的严重发表偏倚风险降级。
4. 讨论
本评价从两个方向拓展了既往合成：首先，偏倚风险分层显示治疗结束时镇痛合并估计在方法学更强的试验中未达到统计学意义，且回忆周期规范普遍缺失，这一测量局限在自发缓解为特征的疾病中影响被放大；其次，这是首项检验镇痛效应是否在停药后持续的合成，该结局维度是TRINCOS德尔菲共识中患者评定的最高优先级。3个月随访时异质性大幅下降，所有纳入研究均支持针刺，但该发现对单研究剔除敏感，且共享现有证据基础的回忆周期局限。
4.1 治疗结束时疼痛强度估计的证据限制
合并VAS估计值显示针刺较对照降低0~10分制评分1.49分，神经病理性疼痛试验中VAS最小临床重要差值通常为1.0~1.5分，该点估计接近但未达到上限阈值。20项VAS试验治疗前疼痛强度为5.12~8.23分，1.49分的组间差异相当于基线的18%~29%，处于IMMPACT百分比框架下最小与中度重要变化的边界。预测区间（?3.09至0.02）包含所有既定MCID阈值以下的值，意味着在未来可比试验中，真实效应可能从显著获益到与无临床获益无法区分。
偏倚风险分层显示统计学意义仅存在于高风险亚组（k=16；p < 0.001），有一些担忧亚组无统计学意义（k=3；p = 0.12），唯一低风险试验无法贡献合并检验。各亚组点估计数值相近，显著性差异并非源于更强试验效应更小，而是有一些担忧亚组仅含3项试验，统计效力有限，且组内异质性极高（I2= 98.4%），扩大了随机效应模型的置信区间。事后合并低风险与有一些担忧试验（k=4）得到同方向显著估计（MD = ?1.37；95% CI ?2.48至?0.26；p = 0.030），但该估计不稳健，预测区间跨零（?3.82至1.09），残差异质性仍近98%。因此方法学更好的试验指向与全组相同方向，但无法提供精确的效应估计。
干预模式与卡马西平剂量的亚组估计重叠，单变量荟萃回归未发现显著调节因子。卡马西平剂量亚组的一致性也反驳了对照臂因药物毒性升高疼痛评分驱动合并效应的假说，但开放标签设计意味着该比较仍不同于安慰剂对照。基线疼痛严重程度在19项试验中未解释任何组间方差（R2= 0%），所有模型残差异质性均超过90%，因此试验间不一致性无法由所检验的候选调节因子解释，合并估计需谨慎解读。
约三分之二TN患者呈复发缓解病程，自发缓解可持续数月至数年，中位活动期约50天，缓解可在4周治疗过程中的任意时点开始。超过85%的VAS结局未明确回忆周期，也无试验记录受试者在评估时处于发作期还是自发缓解期。在此条件下，治疗结束时疼痛评分可能反映的是自发缓解的开始而非治疗应答。神经病理性疼痛试验中，每周回忆评分需要两倍于每日回忆评分的样本量才能检测到相同治疗效应，因为回顾性重构会放大测量噪声。TN进一步放大了该放大效应：阵发性发作平均为0~10分NRS 8.5分，而缓解期完全无痛，单一回顾性评分仅取决于评估时的疾病阶段，即可在两种极端间波动。在高、低风险试验的偏倚来源中，未控制的结局测量是对TN特异的后果：稳定慢性疼痛中未明确的回忆周期仅引入不精确性，而复发缓解性疾病中会引入方向性误差，其符号取决于评估时的疾病相位。
相比之下，不良事件特征的方法学稳健性更高：合并风险比精确且同质（RR = 0.31；I2= 0%），尽管23项试验中17项未报告不良事件，无法排除选择性未报告的可能。22/23项试验使用活性药物对照而无假针刺对照，慢性疼痛针刺个体患者数据分析一致显示，针刺较假针刺的效应远小于较无针刺对照的效应。唯一假针刺对照试验的点估计与整体合并值无法区分，但单项试验不能证明这种趋同适用于其余22项未对照比较。由于缺乏假针刺对照，观察到的效应可能归因于非特异性安慰剂反应、患者期望或复发缓解性疾病的自然史。基于当前证据基础，无法从治疗结束时数据中得出疗效结论。镇痛优势是否持续至治疗窗之外是更直接的检验，且与TRINCOS共识确立的患者优先级一致。
4.2 持久镇痛效应的探索性信号
治疗结束后3个月，合并VAS估计值与治疗结束时幅度相当（MD = ?1.50；p = 0.014），而异质性大幅下降（I2= 47% vs. 93%）。留一法敏感性分析显示该发现不稳健：剔除Zhang 2019或Li 2024后合并估计失去统计学意义（p = 0.12和p = 0.08）。因此统计结论依赖于三项研究的共同贡献，且该合并共享治疗结束时评分存在的回忆周期局限。
复发率提供了不受回忆周期局限的补充证据。Si 2018报告6个月风险比为0.30，Zheng 2010报告12个月风险比为0.555，从6个月到12个月的衰减与效应随时间减弱但未在末次随访消失的特征一致，两项估计均支持针刺，与治疗结束时三项VAS发现在不同构念、时间点与研究样本中方向一致。每条证据线单独来看均脆弱：VAS合并对单研究剔除敏感，两项复发试验随访间隔不同（6个月与12个月），且均未采用盲法复发结局评估。这些数据为假设生成性，不能确立针刺可改变疾病进程。慢性肌肉骨骼疼痛的个体患者数据荟萃分析纳入39项假针刺对照试验（n=20827），估计约85%的针刺镇痛效应在12个月时保留；Cochrane评价报告发作性偏头痛预防也有可比持续性。两项合成均基于充分盲法的假针刺对照设计与前瞻性随访。本数据与阵发性神经病理性疼痛中存在类似模式的可能性一致，但可用证据的量（k=3）、稳健性与测量质量不足以得出类似结论。
4.3 临床定位
本评价中最具方法学可靠性的发现是针刺不良事件特征优于卡马西平（RR = 0.31；I2= 0%）。有利的不良事件特征结合随访镇痛持续性的探索性发现提示，对于剂量限制性卡马西平毒性限制药物管理的患者，针刺可能值得作为潜在辅助干预进一步研究，但这不支持基于当前证据的常规临床采用。该领域唯一析因试验发现电针联合低剂量卡马西平（300 mg/d）较任一单独干预产生更大VAS降幅，镇痛优势持续至随访28周，此时电针组抢救药物使用显著更低（p = 0.011），直接（尽管是单试验）证明辅助针刺可能允许在降低药物负担的同时实现有效镇痛。
药物治疗失败时，既定替代方案为手术或放射外科，包括微血管减压术、经皮神经根切断术、立体定向放射外科。尤其是放射外科可提供低不良事件负担的疼痛缓解，因此仅低事件率无法区分针刺与这些选项。本评价限定为针刺与非针刺对照的试验，未直接比较这些操作，因此针刺最适合定位为不耐受药物患者的可能辅助手段，而非确定性手术操作的替代方案。
若4周疗程的镇痛效应在3个月时不衰减，对初级保健而言是良好的资源特征。若验证性试验复制本评价观察到的复发减少，应答患者的随访间隔可延长。
验证性试验应满足若干最低设计标准：需要假针刺对照以分离特异性与非特异性镇痛效应；采用erenumab TN试验中使用的前瞻性每日疼痛日记，替代回顾性VAS评分，消除现有文献普遍存在的回忆周期问题；每次评估应记录受试者处于发作期还是缓解期，以便测量而非忽略疾病周期混杂；3、6、12个月随访疼痛强度应作为共同主要终点而非次要终点，反映TRINCOS共识确立的患者优先级；鉴于同一共识过程中患者将触发敏感度评定为重要，发作频率应作为次要终点纳入；TN中发生率升高的抑郁与焦虑应采用验证工具与疼痛、功能结局同步测量。
4.4 局限性
所有纳入试验均在中国开展，中国针刺试验阳性结果报告率高于其他地区，Egger检验未显示显著不对称，但k=20时检验效力有限，无法排除发表偏倚。由于三叉神经痛管理路径存在地区差异，本比较与结论在该场景外的相关性可能降低。限定中英文发表与诊断标准不一致增加了未测量的异质性。第二，22/23项试验使用活性药物对照而无假针刺对照，非特异性效应未被量化。第三，随访证据在量与测量质量上均有限：3个月VAS估计仅来自3项研究，剔除任一贡献者即失去显著性；复发数据来自两项不同时间点的单中心试验；治疗结束时评分的回忆周期问题同样存在于随访中。这些限制使得所有随访发现均为探索性，限制了各时间点的精确度。第四，关键临床调节因子报告不一致且无法检验，包括基线严重程度、三叉神经分支分布、发作-缓解相位、典型（I型）与混合（II型）表现、病程、既往侵入性治疗。合并手动与电针、合并联用与未联用药物可能进一步掩盖模式特异性效应。最后，研究人员未联系原始作者获取未报告的回忆周期或缺失数据，因为本研究目的是表征当前已发表证据的质量现状。
5. 结论
三叉神经痛针刺治疗的治疗结束时疼痛强度估计受偏倚风险依赖性、普遍回忆周期缺失、假针刺对照近乎缺位的影响。通过对偏倚风险分层、审计回忆周期报告、首次检验治疗后随访，本评价阐明了现有证据尚无法支持疗效结论的原因。最明确的正面发现是针刺较卡马西平显著减少不良事件，且各试验间无异质性。随访数据显示镇痛持续性可能存在方向一致但统计学脆弱的信号，该信号为探索性与假设生成性，对单研究剔除不稳健。仅1项假针刺对照试验的情况下，当前证据无法分离特异性镇痛效应与非特异性安慰剂反应，不支持常规临床采用。有利的安全性特征与方向性随访信号共同支持开展含假针刺对照、前瞻性疼痛日记、记录疾病相位、将随访作为共同主要终点的严格验证性试验。
