综述：坏死性小肠结肠炎目前的临床处理方法

《World Journal of Pediatric Surgery》：Current operative approaches for necrotizing enterocolitis

　　摘要：坏死性小肠结肠炎是一种严重的胃肠道疾病，主要影响早产儿。该病表现为过度的肠道炎症，可进一步发展为肠道坏死和全身性脓毒症。其预后较差，死亡率极高。目前尚无治愈方法，治疗以支持性措施为主，包括让肠道休息、胃减压以及使用抗生素。对于对药物治疗无反应的病例，则需要采取手术干预。本文综述了判断是否需要手术干预的标准、常用的手术方法，以及正在研发的旨在改善预后的新型围手术期辅助技术。

引言：坏死性小肠结肠炎多发生在出生后几周内的早产儿身上。其病因较为复杂，涉及肠道发育不成熟、肠道微生物失衡、免疫反应过度以及肠道微血管功能紊乱。该病的特征是过度的炎症反应，进而导致肠道组织坏死。大多数患者都接受过肠内喂养。虽然该病通常与早产及出生体重低于1500克有关，但患有血流动力学或肺部不稳定、先天性心脏病或宫内药物暴露的足月新生儿也有可能患病。通过药物治疗的坏死性小肠结肠炎患者的死亡率为7%，而需要手术的患者死亡率则上升至20%–30%。幸存者往往会出现诸多后遗症，包括肠道狭窄、营养缺乏、因短肠综合征导致的肠道功能衰竭，以及神经发育不良。短肠综合征多发生在大面积肠道切除术后，会带来终生的营养吸收和生长问题。因此，需要采取谨慎的手术策略，尽量保留肠道，以降低短肠综合征的发生风险。

治疗坏死性小肠结肠炎的手术方法主要有两种：探查性剖腹术和腹腔引流术。历史上，处理坏死性小肠结肠炎一直采用剖腹术，即打开腹部并切除坏死的肠道。切除后，可选择延迟吻合的造口术或直接吻合术。腹腔引流术最早由Ein及其同事在1977年提出，他们对5名患有坏死性小肠结肠炎的婴儿进行了该手术，操作包括在局部麻醉下穿刺腹部，排出腹腔内的内容物，用生理盐水冲洗，并放置佩恩罗斯引流管。与剖腹术相比，这种手术侵入性更小，能够保留肠道，同时可能减轻腹膜炎症状。对于经过腹腔引流术仍病情恶化的病例，则需要进行剖腹术切除病变组织，这类手术被称为挽救性剖腹术。

本文介绍了用于治疗坏死性小肠结肠炎的各类手术方法，同时介绍了其他有助于保留肠道的手术技术。此外，还探讨了那些可与手术治疗相结合、用于降低死亡率、减少肠道切除量以及减轻患者长期后遗症的新兴辅助疗法和技术。

区分医学性坏死性小肠结肠炎与手术性坏死性小肠结肠炎：诊断坏死性小肠结肠炎需要结合临床症状、体征以及影像学检查。症状包括腹胀、喂养困难、便血，病情严重时还会出现脓毒症表现，如顽固性低血压、心动过速以及体温异常。常用的初步检查包括腹部X光和腹部超声。提示坏死性小肠结肠炎的影像学表现包括固定的扩张肠道、门静脉气体、肠气肿以及腹膜积气。虽然门静脉气体曾被视为必须手术的指征，但现在被认为属于相对指征，但仍需引起高度重视。腹膜积气表明存在肠道穿孔，但需要注意的是，很多肠道穿孔病例并无腹膜积气现象。尽管已有大量研究，但目前尚无专门用于诊断坏死性小肠结肠炎的生物标志物或实验室检测方法。因此，医生会综合评估多种指标，包括炎症标志物（如C反应蛋白和降钙素原）、阳性血液培养结果、代谢紊乱（尤其是代谢性酸中毒）以及血小板减少情况。

自发性肠道穿孔是指早产儿出现的肠道穿孔，但其病理机制与坏死性小肠结肠炎不同。坏死性小肠结肠炎的特点是肠道炎症和坏死较为严重，而自发性肠道穿孔则炎症或坏死程度较轻。自发性肠道穿孔多发生在出生后的最初几天，可能与产后使用类固醇或吲哚美辛有关；而坏死性小肠结肠炎则更多见于出生1周后。仅凭实验室检查和影像学检查结果，很难区分坏死性小肠结肠炎与自发性肠道穿孔。坏死性小肠结肠炎特有的影像学表现包括肠气肿和门静脉气体，但即使没有这些表现，也有可能存在坏死性小肠结肠炎。要明确区分这两种疾病，需要在手术过程中直接观察肠道状况。

1978年提出的贝尔分期系统为坏死性小肠结肠炎的诊断和分型提供了依据。贝尔I期表示怀疑患有坏死性小肠结肠炎，表现为轻度喂养困难和腹胀，影像学检查无明显异常。贝尔II期则为确诊的坏死性小肠结肠炎，其特征是明显的腹胀、腹壁水肿以及腹内压升高。处于贝尔II期的患者会出现与该疾病相关的实验室指标异常（如血小板减少）和影像学表现（如肠气肿）。贝尔III期属于晚期坏死性小肠结肠炎，患者会出现低血压、符合腹膜炎表现的体征，以及提示肠道坏死或穿孔的影像学改变（如固定的肠道段、腹膜积气）。这类患者病情最为危重，可能在数小时内迅速发展为多器官功能障碍甚至死亡。一般来说，该分期系统有助于决定采取医学治疗还是手术干预：贝尔I期和II期的患者可通过支持性医疗护理处理，而贝尔III期的患者则需要手术。

在临床管理中，一个重要挑战是识别那些从医学性坏死性小肠结肠炎（贝尔II期）进展为手术性坏死性小肠结肠炎（贝尔III期）的患者。多项研究试图寻找与手术需求相关的实验室标志物和风险因素。增加坏死性小肠结肠炎严重程度的风险因素包括出生体重过低、未进行母乳喂养、呼吸功能异常、母亲未使用皮质类固醇，以及有显著血流动力学的动脉导管未闭。升高的C反应蛋白、白细胞介素6、血清淀粉样蛋白A、降钙素原以及肠道脂肪酸结合蛋白水平也被认为与手术性坏死性小肠结肠炎相关。目前，寻找一种既敏感又特异的生物标志物用于诊断和预测坏死性小肠结肠炎的预后仍是研究热点。

由于目前尚未找到专门的坏死性小肠结肠炎生物标志物，人们便利用一系列临床、实验室和影像学检查结果来建立评分系统，将患者分为高风险组和低风险组，以此预测是否需要手术以及预后如何。目前已有多种评分系统被开发出来，其预测能力从中等到较强不等。其中较为有效的评分系统是新生儿序贯器官功能衰竭评估评分。该评分是基于成人及儿童SOFA评分的改良版本，用于重症监护领域评估脓毒症的严重程度。评分依据包括呼吸状况（是否需要插管以及氧分压与吸氧浓度的比值）、心血管功能（是否需要使用类固醇或升压药）以及血液学状况（是否出现血小板减少）。评分范围为0到15分，分数越高说明预后越差。研究表明，该评分系统能够有效预测手术性坏死性小肠结肠炎的发生以及与之相关的死亡率。Lewis等人开展了一项回顾性多中心研究，分析了在临床确诊坏死性小肠结肠炎之前和之后使用新生儿序贯器官功能衰竭评估评分的贝尔II期及以上患者的情况。结果显示，死亡或需要手术的患者在确诊时以及确诊48小时后的评分明显高于仅表现为医学性坏死性小肠结肠炎的患者（p<0.05）。在确诊坏死性小肠结肠炎12小时后，该评分系统就能准确识别出死亡风险较高且可能需要手术的患者。此外，初始评分≥4分的患者死亡率也更高。Nayak等人则研究了另一种名为HASOFA的评分系统，该系统加入了高血糖、高钾血症、此前一周因低血压而使用过强心剂、酸血症等指标，旨在评估其与新生儿序贯器官功能衰竭评估评分相比，在预测死亡或手术需求方面的优势。结果表明，HASOFA在预测一周内的手术或死亡风险方面优于新生儿序贯器官功能衰竭评估评分。而且，当HASOFA评分与腹壁发红或门静脉气体并存时，其对手术干预或死亡的预测能力更为强劲。这类评分系统能为医护人员提供有力工具，帮助识别高风险患者，从而实现早期干预。

腹腔引流术：当发现腹膜积气且患者病情出现恶化时，腹腔引流术常被用作早产儿坏死性小肠结肠炎或自发性肠道穿孔的初始治疗手段。关于坏死性小肠结肠炎的首选治疗方案——是采用腹腔引流术还是剖腹术，目前仍有不少争议。有一些因素可能会促使外科医生选择腹腔引流术而非剖腹术，比如婴儿体重低于1000–1500克，或者存在严重的临床不稳定状况。虽然腹腔引流术可能只是暂时性的措施，最终仍需进行剖腹术，但它可以为纠正临床异常状况争取时间，帮助稳定婴儿状态，以便后续进行剖腹术。

图1：当前坏死性小肠结肠炎手术干预方法的概述。该流程图展示了两种主要的坏死性小肠结肠炎手术处理方式：剖腹术和腹腔引流术。对于接受剖腹术的患者，图中还分别展示了针对病情较轻和病情较重的病例的处理方案。而对于接受腹腔引流术的患者，若病情有所好转，则会逐步拔除引流管；若病情继续恶化，则需要进行挽救性剖腹术。NEC指坏死性小肠结肠炎。该图由BioRender制作。Jacobs, T. (2026) https://BioRender.com/yej4krw

腹腔引流术的操作原理：该手术的技术流程已有较为详细的描述，可在新生儿重症监护室快速实施。由于手术性坏死性小肠结肠炎患者病情极为危重，通常都需要插管，因此一般只需给予额外的镇痛药和镇静剂即可。手术开始时会在右下腹远离实质性脏器及肌肉、筋膜的部位做一个小切口，然后切开腹壁肌肉、筋膜和腹膜。此时往往会有一股空气、脓液和/或粪便物质涌出。可以用温盐水冲洗腹部，随后小心地将佩恩罗斯引流管沿腹前壁放置，并缝合固定在皮肤上。引流管会一直留置，以便持续引出肠道内容物。引流管的拔除时间和方式因病例而异，但通常会在粪便分泌物停止排出后，分几天逐渐拔出。根据患者的临床反应，有些患者仅需通过腹腔引流术即可康复，而有些则可能需要进一步进行剖腹术才能得到彻底治疗。

腹腔引流术可以通过引出肠道内容物来延缓病情恶化，同时避免了侵入性较强的探查性剖腹术。对于那些出生体重极低且出现临床恶化的早产儿来说，腹腔引流术甚至可能挽救生命，因为它能够降低腹内压力，从而改善静脉回流、提升心输出量，缓解对膈肌的向上牵拉作用，避免由此引发的呼吸功能障碍，同时还能纠正代谢紊乱。不过，腹腔引流术也存在一些风险，包括所有手术都可能出现的感染、出血、需要再次手术等问题，还有可能出现病情未能改善、最终仍需进行剖腹术和肠道切除的情况。因此，必须小心放置引流管，避免损伤肝脏或脾脏，否则可能导致大量出血。此外，插入部位的大小也不能过大，否则可能会导致肠道内容物从插入处脱出，或者在拔除引流管后形成疝气。

探查性剖腹术：对于患有坏死性小肠结肠炎或自发性肠道穿孔的婴儿，探查性剖腹术是一种常规的手术选择，既可以作为首选手术，也可以在腹腔引流术无效时作为挽救性手术。切除坏死肠道后，接下来需要决定是否创建造口或直接进行肠道吻合。对于那些病变范围极其广泛或呈斑片状的病例，还有多种手术技术可用于处理剩余的肠道，包括“夹闭后丢弃”法、损伤控制手术结合计划中的二次探查剖腹术、空肠转流术、“修补、引流并观察”法以及“串烧式”手术等方法。

探查性剖腹术的操作原理：如果患者的临床状况允许转运，探查性剖腹术可以在手术室中在全身麻醉下进行，但由于许多患者病情不稳定，该手术通常在床边直接实施。手术时会做一个横跨脐部的切口，如果担心存在肝肿大，也可以选择在脐部下方的位置做切口。医生会仔细检查腹腔内是否有积液、胆汁或粪便物质，同时全面检查整个肠道是否存在缺血、穿孔或其他异常。除了引流溢出的肠道内容物外，腹部探查还能帮助准确判断肠道的完整性，必要时可切除坏死的肠道组织。测量切除的肠道长度及剩余肠道长度，并将结果记录在手术记录中十分重要。如果条件允许，应尽量保留回盲瓣，但多项回顾性病例系列研究（4级证据）对其实际作用的意见并不一致。50–54 若有边缘肠段残留，需明确记录其损伤程度与位置。与剖腹探查术类似，该手术也存在各种风险，包括所有手术都可能出现的感染、出血、需再次手术等问题，还有可能出现临床状况无改善而需再次开腹并进一步切除肠道的情况。剖腹探查术属于侵入性且压力较大的操作，可能会使本已不稳定的病情进一步恶化，导致血流动力学急剧失衡。此外还需注意避免损伤肝脏或脾脏，因为肝包膜下血肿和出血极难控制，且死亡率很高。若术中出现大量出血，可能需要使用止血剂或腹部填塞物来控制出血，同时要努力维持体温正常。有报道称，在4例因坏死性小肠结肠炎而在手术过程中出现自发性肝出血的患者中，使用重组因子VIIa取得了良好效果。55 坏死性小肠结肠炎是儿童严重细菌性肠炎的首要病因，而肠道切除会导致吸收表面积不可逆地减少；56 因此，应尽可能保留更多肠道长度。术后可能出现感染、切口裂开等伤口并发症，需密切监测。57 58

关于剖腹探查术与剖腹造口术作为首选手术的比较依据：历史上，剖腹造口术曾被建议作为对患有肠道穿孔的极早产危重患儿的辅助治疗手段，但其目的并非取代剖腹探查术。59 人们投入了大量精力研究剖腹造口术与剖腹探查术在坏死性小肠结肠炎和感染性肠病治疗中的效果，尤其是探讨剖腹造口术作为首选治疗的可行性。32 33 Moss等人进行的随机对照试验（2级证据）涵盖了美国15家儿科外科中心，结果显示90天死亡率并无显著差异：剖腹造口术组55名婴儿中有19人死亡，而剖腹探查术组62名婴儿中有22人死亡（分别为34.5%和35.5%，p=0.92）。41 两组在住院时间以及是否需要全肠外营养方面也不存在显著差异。Rees等人开展的跨国多中心随机对照试验（2级证据）涉及13个国家的31家机构，研究了68名被诊断为坏死性小肠结肠炎或感染性肠病且接受剖腹造口术或直接剖腹探查术的极低出生体重患儿的生存情况与预后。36 6个月的生存率为剖腹造口术组51.4%，而剖腹探查术组为63.6%（p=0.3）。由于病情未见好转，最初接受剖腹造口术的患儿中有74%后来进行了剖腹探查术，其中一半患者在2.5天内接受了二次手术。那些先接受剖腹造口术后再进行剖腹探查术的患儿，其6个月生存率并未比直接接受剖腹探查术的患儿更高（死亡率的相对风险为1.4，p=0.4，95%置信区间为0.6至3.4）。Solis-Garcia等人最近发表的一项系统评价和荟萃分析（1/2级证据）共纳入了3项随机对照试验（n=493）以及49项关于剖腹造口术与剖腹探查术的观察性研究（n=19,477）。60 随机对照试验中，无论是坏死性小肠结肠炎还是感染性肠病，采用剖腹造口术或剖腹探查术的生存率相近，而观察性研究则显示接受剖腹造口术的患儿生存率更低。随机对照试验的数据质量较高，偏倚风险较低，而观察性研究的数据则需谨慎解读，因为其证据的整体确定性为低或中等，且存在中等到较高的偏倚风险。近期的一些多中心研究认为，在坏死性小肠结肠炎的治疗中，剖腹探查术优于剖腹造口术。Blakely等人开展的一项大型随机对照试验（2级证据）涉及美国20家中心的310名患者，对比了剖腹探查术与剖腹造口术作为坏死性小肠结肠炎和感染性肠病的首选手术方式。33 这是首个评估坏死性小肠结肠炎幸存者神经发育状况的随机对照试验。主要研究结局为18至22个月矫正年龄时的死亡或神经发育障碍。将坏死性小肠结肠炎与感染性肠病合并分析后，发现接受剖腹探查术与剖腹造口术的患儿预后无显著差异（分别为69%和70%）。然而，对于术前已被诊断为坏死性小肠结肠炎的患儿，接受剖腹探查术的患儿中有69%出现死亡或神经发育障碍，而接受剖腹造口术的患儿这一比例为85%（调整后的相对风险为0.81，95%置信区间为0.64至1.04）。从贝叶斯后验概率来看，对于被诊断为坏死性小肠结肠炎的患儿，剖腹探查术的益处为97%。而对于术前被诊断为感染性肠病的患儿，接受剖腹造口术的患儿中有63%出现死亡或神经发育障碍，接受剖腹探查术的患儿这一比例为69%（调整后的相对风险为1.11，95%置信区间为0.95至1.31）。总体而言，最新证据表明，对于确诊为坏死性小肠结肠炎的患儿，剖腹探查术可能有助于降低死亡率并改善其长期神经发育状况。

关于是否选择剖腹造口术还是剖腹探查术作为首选手术的临床决策：虽然随机对照试验的结果显示两种手术的预后相似，但众多观察性研究的结果则表明，对于确诊需手术治疗的坏死性小肠结肠炎患儿，以剖腹探查术作为初始手术手段能获得更好的预后（见表1）。Garg等人认为，当患儿的血流动力学足够稳定，能够承受手术时，应选择剖腹探查术而非剖腹造口术。37 对于那些由于血流动力学不稳定而无法承受大手术的极低出生体重患儿，可以考虑采用剖腹造口术。如Blakely等人的试验所示，33 对于术前已被诊断为坏死性小肠结肠炎的患儿，采用剖腹造口术可能存在较差的神经功能预后，因此医疗团队在做出决策时应充分考虑这一风险，同时也要认识到，若不能直接观察到肠道情况，有时很难准确判断是否为坏死性小肠结肠炎。总体而言，这一决策应由医学团队和外科团队共同讨论，全面考虑患儿的整体临床状况。

表1 •坏死性小肠结肠炎当前手术方法的比较
切除后的主要选择：造口术与直接吻合术
造口术
在切除无功能的肠道后，主要的手术方式包括造口术与直接吻合术。所谓造口术，是指利用切除后的近端肠道来创建一个造口。该造口可以通过原来的手术切口创建，以此节省时间，或者通过另一个独立的切口创建，以避免出现伤口问题。15 49 需要避免过度牵拉，以防肠道回缩或坏死。造口应缝合在筋膜上，无需与皮肤完全愈合。切除后的远端肠道则可用于创建黏液瘘管，为远端肠道内容物和气体提供排出通道。此外，创建黏液瘘管还便于日后根据需要重新引入营养物质。将功能性造口与黏液瘘管相邻放置，可简化后续的造口闭合操作。造口术能够引导肠道内容物排出，从而减轻剩余肠道的负担，同时避免吻合口破裂的风险。不过，造口术也存在诸多潜在并发症，包括切口裂开、肠脱、坏死、造口旁疝、狭窄，以及由于造口排液过多导致的电解质和体液失衡。61–64
直接吻合术
实施直接吻合术的前提是确保肠道两端都完全具有功能性。通常情况下，这种手术适用于病变范围较小且血流动力学相对稳定的患儿。15 49 65 在切除病变肠道后，会将肠道的近端和远端进行吻合，一般采用单层端对端手工缝合，且要确保无张力。完成直接吻合术后，患儿的肠道能够保持连续性，肠道内容物可以正常通过，营养吸收也会增加。直接吻合术无需再通过其他手术来恢复肠道连续性。此外，它还能避免需要处理造口及相关用品，从而减轻患儿及其护理者的负担。不过，该手术也可能出现严重的并发症，如吻合口漏或狭窄。

证据
关于造口术与直接吻合术的优劣，多年来一直存在争议，多项回顾性病例系列研究显示两者的安全性相当（4级证据）。61 66–68 2024年的一项基于儿科健康信息系统数据库的回顾性研究显示，15.8%的患儿选择了直接吻合术而非造口术，两组的死亡率及其他并发症发生率均无显著差异。不过，这项研究存在一个可能的混杂因素，即直接吻合术组的患儿年龄明显更大（3级证据）。69 2024年的STAT试验是一项在欧洲、加拿大、南美洲、新加坡和新西兰的12家医院开展的随机对照试验（2级证据），将患儿随机分配到直接吻合术组或造口术组。6 参与试验的患儿要求在吻合口或造口远端拥有健康的肠道。研究结果显示两组预后无显著差异，表明直接吻合术是安全的，但这些研究仅限于那些剩余肠道仍具功能的患儿，而实际情况并非总是如此。6

临床决策
尽管多项研究表明，肠道切除后进行直接吻合术是一种安全的重建方法，但医疗团队在决定采用何种手术方式时，仍需综合考虑患儿的整体临床状况。对于那些血流动力学相对稳定、几乎不需要使用升压药、且剩余肠道功能基本正常的患儿，可以考虑采用直接吻合术进行重建。但如果患儿的血流动力学不稳定，或者其肠道的功能状况存疑，则应避免直接吻合术，而选择造口术。

针对广泛病变的切除与重建技术
在初次手术时，有些肠道区域显然已经失去功能，需要切除，而另一些区域的血液供应和损伤程度处于临界状态，尚未出现明显的坏死现象。此外，也有一些病例的病变范围很广，虽然需要进行全部或近乎全部的肠道切除，但理想情况下应尽量避免。这时就可以考虑采用其他技术，如“夹闭后丢弃法”、DCS手术、引流空肠造口术、“引流覆盖等待法”或“串烧式切除法”等（见表1）。如果计划再次进行手术探查，可以将腹腔保持开放状态，使用负压敷料或腹部引流装置，以便直接观察肠道情况，同时缓解可能的腹腔间隔室综合征。15 70
DCS手术
DCS手术最初源于创伤外科和军事外科领域，旨在应对致命的失血情况，让患者在返回医院接受最终手术之前能够稳定病情，71后来也被应用到急性期外科治疗中。72 DCS手术包括进行剖腹探查术，并对腹腔的四个区域进行系统检查。72 出血部位可通过结扎血管或临时填塞来控制，肠道内容物溢出的部分则可通过切除肠道或直接修复来解决。那些完全无功能的肠道会被切除，留下的肠道段则保持断开状态。随后会对腹腔进行冲洗，可保留填塞物，放置腹部引流管，再使用负压伤口闭合系统进行临时封闭。整个手术过程力求快速完成，目的是让患者尽快离开手术室，转入重症监护室继续接受抢救。关键是要防止患者出现低体温、凝血功能障碍、酸中毒和低钙血症。73 74 当患者的病情有所好转后，再行最终手术。72
证据
1986年，Weber和Lewis对比了那些因为初次手术时肠道功能勉强正常而需要再次进行手术探查的坏死性小肠结肠炎患儿的预后，与那些初次手术时肠道外观正常而未进行再次探查的患儿的预后（4级证据）。46 再次手术探查组的生存率为71%，而仅进行一次手术的组别为66%。再次手术探查组中有14例中的8例出现了新的穿孔或肠道坏死现象。尽管这些研究证明了再次手术探查的实用性，但由于缺乏统计分析、分组标准不严以及病例数量有限，其证据力度较弱。2015年英国的一项回顾性病例系列研究报道了9例患有严重坏死性小肠结肠炎的新生儿接受了再次手术探查（4级证据）。其中6例存活到了再次手术探查时，围手术期死亡率为44%。75 2019年英国又有一项针对23例患有坏死性小肠结肠炎且接受DCS手术的新生儿的回顾性研究，其死亡率为15%，所有死亡病例均为多器官功能衰竭或呼吸衰竭所致（4级证据）。76 对于那些肠道坏死范围较广，或者肠道部分段的功能状况存疑的患儿，DCS手术可能具有实用价值（见表1）。该手术能够快速切除病变组织，从而减缓病情恶化，而再次手术探查则可能给那些功能存疑的肠道一段恢复的时间，从而尽可能保留更多的肠道长度。然而，目前缺乏高质量、大样本的随机试验来明确与传统单纯探查性开腹手术相比，DCS是否能带来更好的治疗效果。“夹闭后丢弃”术式这一“夹闭后丢弃”技术最早由Vaughan等人于1996年在一篇包含3例患有NEC的婴儿的病例系列研究中提出（4级证据）。该术式是DCS的一种变体，即切除明显坏死的肠段，用缝线、钉书钉或夹子将剩余的肠段闭合，保持其不连续状态，待48–72小时后病情稳定后再返回手术室。除了Vaughan等人的最初描述外，Ron等人的一项回顾性病例系列研究报道了1998年至2006年间使用该技术治疗的13例多灶性NEC婴儿，其中6例存活并能够完全经口进食（4级证据）。另一项针对16例接受“夹闭后丢弃”术式的单中心回顾性病例研究显示有8例存活，其中完全经口进食的中位时间为41天（4级证据）。Allin等人对英国或爱尔兰的236名婴儿进行的一项多中心前瞻性观察性队列研究发现，仅有4.5%的病例采用了该技术，多元分析表明，需要采用“夹闭后丢弃”术式的患者，其28天死亡率显著更高（调整后比值比=30，95%置信区间为3.9至237）（3级证据）。这些研究显示出该技术疗效的差异性。只有那些病变范围广泛、大量肠段可能受损且必须保留肠道功能的患者才考虑使用“夹闭后丢弃”术式（表1）。目前证明该技术疗效良好的证据主要来自多项病例系列研究，但这些研究的患者数量有限，存活率约为50%。尽管Allin等人的多中心观察性队列研究更为严谨，且表明需要该术式的患者预后较差，但由于该术式应用频率较低（236例患者中仅10例），且患者病情表现存在差异，该研究仍存在局限性。未来需要更多研究，在病情程度和临床表现相似的患者之间进行严格对照，以进一步评估该术式的效果。

肠袢转流造口术与“修补、引流及等待”术式全肠坏死指的是肠道坏死范围极广，仅有不足20%的肠道仍具有功能性。2018年，美国开展了一项针对316名处理过不同严重程度、胎龄及合并症的婴儿病例的儿科外科医生的调查。在剩余肠道长度小于30厘米的情况下选择进行手术干预的外科医生比例，因胎龄不同而有所差异，介于11%到41%之间。他们认为长期肠道功能及神经发育方面的问题是其建议仅采取舒适护理措施的原因。因此，对于几乎丧失全部肠道功能的婴儿，可能不会进行肠道切除术。不过，人们也尝试使用肠袢转流造口术以及“修补、引流及等待”术式来挽救这些患者。肠袢转流造口术这种术式是在受累肠道的最近端上方创建一个转流造口，目的是在通过药物手段使患者状况最佳的同时让肠道得到休息，从而尽可能保留具有功能的肠道。该技术最早由Martin和Neblett在1981年发表的一篇病例系列研究中提出，他们研究了3例患有NEC并伴有严重肠道缺血和坏死的婴儿，其中1例患者最终成功完成了造口关闭手术（4级证据）。2011年，Thyoka等人又发表了一篇病例系列研究，评估了17例因严重NEC而接受肠袢转流造口术的患者（4级证据）。这些患者的总体死亡率为35%，其中全肠受累的死亡率为67%，而多灶性病变的死亡率为18%。此外，63%的存活患者无需在转流造口远端进行肠道切除术。目前关于该技术在处理严重肠道疾病中的应用证据极为有限，还需要进一步研究，以确定其与其它手术策略相比的疗效如何（表1）。只有当病情接近全肠坏死时才考虑使用肠袢转流造口术。此外，为了创建安全的转流造口，患者必须拥有足够长的近端空肠。由于该技术的证据有限，不应将其作为首选的手术方案，而应作为最后手段，仅在别无选择、只能转向姑息性治疗时才考虑使用。

“修补、引流及等待”另一种用于处理严重肠道缺血的术式是“修补、引流及等待”术式，其核心理念是“不切除肠道，也不做肠造口”。该术式包括通过开腹手术对腹腔进行减压，通过已存在的肠穿孔处对肠道进行减压，然后创建一个Stamm胃造口，接着用松散的缝线将肠穿孔处进行修补，再用大网膜或另一段完好的肠道加以固定。至于“引流”部分，则是在膈下区域放置Penrose引流管，这些引流管沿腹部侧面延伸，最终引出腹部下方区域。2000年，Moore报道了15年间使用该技术治疗23例全肠坏死患者的病例系列研究（4级证据）。这些患者的再手术率为30%，虽然大多数患者的穿孔肠道能够自行愈合，但那些无法自行愈合的患者则需要通过手术来恢复肠道的连续性。在这23例患者中，没有人在60天内死亡。需要注意的是，关于该技术及其疗效的文献报道缺乏重复性。因此，尽管该技术可能是治疗严重NEC患者的一种手术方案，但在广泛应用之前仍需进一步研究，医生也应对其持谨慎态度，仅将其作为最后的手术选择。

无需吻合的腔内支架置入术（“烤肉串”法）在多灶性肠道坏死的情况下，肠道切除的范围可能很大。那些肠道长度大幅缩短的患者存在肠道功能衰竭的风险。为在确保充分切除病变肠道的同时尽量保留肠道长度，人们提出了腔内支架置入术或“烤肉串”法。该技术最早由Hatch和Schaller在一篇用于治疗多发性肠闭锁的病例系列研究中提出（4级证据），后来也被用于治疗多灶性NEC。该技术的基本原则是对不可行的肠道进行多次切除，然后将剩余的肠道段通过一根腔内支架连接起来，尽可能多地保留具有功能的肠道。首先创建一个近端的转流造口和一个远端的黏膜瘘管，近端造口可用于经口喂食，而黏膜瘘管则可用于减压，必要时还可通过该瘘管再次进行喂食。随后将导管（硅橡胶导管、喂食管、红色橡胶导管或broviac导管）穿入每段剩余肠道的腔内，同时注意保持肠道环的正确位置。接着用可吸收缝线将各段肠道松散地连接起来，每个连接处的肠系膜侧和反肠系膜侧至少各缝一针，最后将导管的两个末端从腹部壁引出体外。之后给这些肠道段大约3–6周的时间来愈合，并自行重新连接。之后就可以取出导管，拆除瘘管，重新建立肠道的连续性。Okeke等人、Blejter等人以及Lessin等人分别进行了三项独立的病例系列研究，评估了共8例采用“烤肉串”法治疗的患者的治疗效果（4级证据）（表1）。其中7例患者的肠道连续性得以恢复，能够耐受完全经口喂养，并在出生后第一年存活下来。另有1例患者的支架已被取出，但无法耐受经口喂养，仍依赖全肠外营养，最终在1岁时因肝衰竭去世。

NEC手术治疗的辅助手段吲哚菁绿荧光血管造影在NEC中的应用吲哚菁绿荧光血管造影是一种近红外荧光光学成像技术，可实时评估组织灌注情况，已被用于评估肿瘤边缘、组织灌注情况以及手术吻合口的情况，在成人及儿童的肝胆、泌尿、胸科和消化系统手术中都有应用。目前该技术正在被研究作为NEC手术治疗的辅助手段，用于评估那些功能是否可靠的肠道段以及即将进行吻合的肠道段的情况。该技术是通过静脉输注吲哚菁绿来实现的，吲哚菁绿会与血液中的脂蛋白结合，使其留在血管内，几乎不会渗入组织。输注吲哚菁绿后，用750–800纳米波长的光照射目标组织，此时进入组织的吲哚菁绿会被激发，随后会产生800至850纳米波长的荧光，这些荧光可通过近红外相机检测出来。荧光强度高的区域说明该组织灌注良好，而荧光强度低或无荧光的区域则提示可能存在组织缺血。图2展示了吲哚菁绿荧光血管造影在NEC中的应用过程：在手术过程中通过静脉输注吲哚菁绿，随后用750–800纳米波长的光照射肠道，以激发肠道血管中的吲哚菁绿，再通过红外相机检测肠道发出的800–850纳米波长的荧光。荧光强度高的肠道段被认为具有功能性，而荧光强度低的肠道段则可能存在功能异常。Le-Nguyen等人对64项涉及664名患者的儿科外科研究进行了系统性综述，这些研究使用了吲哚菁绿荧光血管造影来辅助治疗各种疾病（3级证据）。大多数研究都是病例报告，研究人群、干预措施及疗效之间存在较大差异，且偏差风险较高。由于没有进行定量荟萃分析，仅进行了定性分析，因此该研究的分析结果存在局限性。这些研究中没有出现不良事件，89%的研究都报告了使用吲哚菁绿荧光血管造影的积极效果。Le-Nguyen等人还针对30名因不同原因需要接受肠道切除术的儿童患者进行了一项前瞻性混合方法临床试验，探讨了该技术的应用效果（3级证据）。在不到1分钟内即可获得可用的荧光图像，且没有出现与吲哚菁绿荧光血管造影相关的不良事件。与常规视觉检查相比，基于吲哚菁绿荧光血管造影判断的可行切除缘与常规检查的结果在62%的病例中存在差异（95%置信区间为0.41至0.82）。当两种判断结果不一致时，吲哚菁绿荧光血管造影更常能识别出具有功能的组织。Pfennigs等人进行的一项前瞻性单中心研究评估了该技术在6例NEC患者再次手术中的应用价值（4级证据）。在4例患者中，吲哚菁绿荧光血管造影的评估结果与常规检查一致，其中2例确实存在广泛的肠道坏死。还有2例患者的肠道在吲哚菁绿荧光血管造影下显示为缺血状态，但在经验丰富的外科医生常规检查下却仍具有功能性，这些异常区域随后被切除，组织病理学检查也证实了它们确实不具备功能性。总体而言，吲哚菁绿荧光血管造影是一种有助于NEC手术决策的有效工具，但还需要更多高质量、大样本的临床研究来准确评估其实际应用价值。该技术的主要局限在于成本较高，且相关设备并非随处可用。吲哚菁绿是一种非离子型且无毒的化学物质，目前尚未有因使用该物质而导致死亡的报道，不良事件也极为罕见。Hope-Ross等人报告的不良事件发生率为0.4%，而其他研究者则报告该类事件的发生率为每42,000名患者中有1例，这些不良事件大多为意外皮下注射、皮肤出现过敏性潮红，或是碘过敏患者出现过敏反应。因此，吲哚菁绿荧光血管造影是一种安全有效的工具，可辅助治疗NEC患者。

直接腹腔复苏直接腹腔复苏通常在存在严重出血或腹腔创伤的情况下的损伤控制性开腹手术中应用。处于休克状态的患者会将血液输送到重要器官，而减少流向肠道或肝脏的血液量（即“中心窃血现象”）。即便经过充分的复苏处理，肠道的微血管仍会持续出现收缩，进而导致脏器功能障碍、代谢性酸中毒、肠道屏障通透性增加、肠道水肿以及炎症细胞因子的释放。直接腹腔复苏正是为了解决这一问题而采用的。该技术通常包括在肠道上覆盖保护性敷料，插入一条腹腔内导管以便注入透析液，同时使用自制的或市售的腹部伤口负压引流系统来排出积液。在某些情况下，也可以使用第二条腹腔内导管来引流透析液，而无需依赖腹部伤口负压引流系统。为了形成渗透压梯度，会使用含1.5%或2.5%葡萄糖的低钙溶液。在注入液体的同时，还会进行抽吸操作，以避免腹部膨胀和腹腔压力升高。该疗法可通过降低水肿、清除炎症细胞因子及血管收缩因子来发挥作用。有研究表明，在出血性休克以及缺血或再灌注大鼠模型中，使用该疗法可改善肠道小动脉的舒张功能、脏器组织的血液灌注情况以及肠道屏障功能。在成人创伤患者中，该疗法也被广泛研究，应用后腹腔内并发症发生率降低，腹部疝气发生率减少，脓毒症评分（APACHE II、SOFA和SAPS II）有所改善，同时首次完成筋膜闭合的比例也提高。动物实验还探讨了该疗法在新生儿坏死性小肠结肠炎中的应用效果。在针对该疾病的大鼠模型研究中，Walker等人及Downard等人均证实，通过腹膜透析液冲洗可改善肠道微循环血流量，增强肠道小动脉的舒张功能并提升回肠血流量（5级证据）。Hopkins等人则报告了对两名患有该病的早产儿实施腹膜透析液灌注的治疗情况（4级证据)。这两名患儿均在局部麻醉下接受了腹腔积液的引流处理，并置入了两根10号腹腔导管以便注入和排出透析液。其中一名患儿还进行了造口手术。两组患儿均每12小时接受一次含2.5%葡萄糖的腹膜透析液灌注，透析液依靠重力自然流出。两名患儿的皮肤颜色、尿量以及自主活动能力均有改善。第一名患儿的酸中毒状况得到缓解，血小板计数上升，所需的多巴胺剂量也有所减少；而第二名患儿则未出现这些额外的改善。两名患儿的引流效果不佳，导致腹腔内积液持续存在，最终都得以出院。这些病例体现了该疗法在治疗严重新生儿坏死性小肠结肠炎方面的潜在益处。尽管现有数据支持其在成人创伤患者及动物模型中的应用，但用于人类新生儿的临床证据相对匮乏，缺乏规范的临床方案也是制约其应用的重大因素。未来需要开展设计严谨、样本量充足的实验来评估该疗法在该疾病中的疗效，同时还需优化相关技术并制定适合早产儿的标准化应用方案。

对于那些既有造口又存在远端黏液瘘的患者，“黏液瘘再喂养”疗法可通过将近端造口的输出物导入远端黏液瘘中，从而最大化肠道的吸收能力，帮助保留体液和营养物质。这一方法有助于减少体液丢失、改善电解质平衡、促进肠道功能恢复、刺激肠道生长、预防远端肠道萎缩、缩短恢复正常进食的时间、加速停止肠外营养的进程，还能降低肝胆系统并发症的发生风险。实施该疗法时需将导管插入黏液瘘中，再通过自动泵将造口输出物输送进去。在此过程中需密切监测是否存在缺血、穿孔或出血迹象，因为这些情况可能迅速导致患者病情恶化。

Solís-García等人对16项关于黏液瘘再喂养疗法的观察性研究进行了系统性综述，共涉及623名患者（2级证据）。研究发现，采用该疗法的组别接受全肠外营养的时间明显更短，恢复正常进食的时间更快，住院时间较短，胆囊炎的发生率也更低。但由于研究设计存在缺陷以及偏倚风险较高，该研究的证据确定性被评定为低到非常低。

新生儿坏死性小肠结肠炎是一种极为严重的疾病，主要影响最为脆弱的患儿群体——早产儿和低出生体重儿。目前该病尚无根治方法，当保守治疗无效时，手术干预就成了关键手段。本综述介绍了识别需手术处理的新生儿坏死性小肠结肠炎病例的策略，深入分析了针对病情严重的患者所采用的核心手术原则与技术，同时还强调了那些有望改善患者预后的辅助治疗措施。虽然拯救患儿生命是首要目标，但同时优化其长期健康状况和生活质量也同样重要。在预后往往不佳的情况下，必须采取个性化的手术治疗方案以及围手术期辅助措施，才能尽可能改善治疗效果。最终的目标是找到一种治愈方法，让手术不再是治疗该疾病的必要手段。