《Frontiers in Endocrinology》：Steroid alterations in Cushing’s disease persist after remission: ACTH-driven steroid changes dissociate from mood-regulatory neurosteroids
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目的：库欣病（Cushing’s disease，CD）与高发生率的抑郁和焦虑相关，且这些症状常在生化缓解后仍持续存在，但其潜在机制尚不明确。本研究旨在表征CD中的循环神经类固醇（neurosteroid，NS）谱，并考察其与心理症状之间的关联。
设计与方法
目的：库欣病（Cushing’s disease，CD）与高发生率的抑郁和焦虑相关，且这些症状常在生化缓解后仍持续存在，但其潜在机制尚不明确。本研究旨在表征CD中的循环神经类固醇（neurosteroid，NS）谱，并考察其与心理症状之间的关联。
设计与方法：本研究为一项横断面研究，纳入37例CD患者（活动期22例，缓解期15例）和21例无功能性垂体腺瘤（nonfunctioning pituitary adenoma，NFA）对照。采用质谱法对NS水平进行定量；采用21条目抑郁-焦虑-应激量表（Depression Anxiety Stress Scale-21，DASS-21）评估心理症状。通过偏最小二乘判别分析（partial least squares discriminant analysis，PLS-DA）鉴别具有区分度的NS，并以投影重要性变量（variable importance in projection，VIP）评分> 1.0作为筛选阈值。
结果：与NFA相比，CD患者表现出更高的抑郁评分（14 vs. 7.5，p = 0.03）和应激评分（17 vs. 8.5，p = 0.03）。PLS-DA鉴别出5种具有区分度的NS：4-雄烯二酮（4-androstenedione，VIP = 2.0）、11-脱氧皮质酮（11-deoxycorticosterone，DOC）（VIP = 1.8）、7-OH-孕烯醇酮（7-OH-pregnenolone，VIP = 1.8）、皮质酮（corticosterone，VIP = 1.7）和雄甾酮（androsterone，VIP = 1.1）；前4者在CD中升高，而雄甾酮降低。尽管达到生化缓解，大多数NS异常仍持续存在，其中7-OH-孕烯醇酮反常性进一步升高（121 vs. 22.5 ng/mL，p = 0.008）。情绪症状与皮质醇、促肾上腺皮质激素（adrenocorticotropic hormone，ACTH）或游离尿皮质醇（urinary free cortisol，UFC）均无相关性。然而，脱氢表雄酮（dehydroepiandrosterone，DHEA）与抑郁（r = 0.4，p = 0.02）和应激（r = 0.4，p = 0.02）呈正相关，而别孕烷醇酮（allopregnanolone）与抑郁（r = ?0.4，p = 0.03）和应激（r = ?0.4，p = 0.04）呈负相关。在具有区分度的NS中，仅7-OH-孕烯醇酮与应激相关（r = 0.3，p = 0.04）。这些NS-情绪关联在NFA中未见。
结论：CD以一种独特且持续存在的类固醇特征为特征，该特征在生化缓解后仍然存在，提示高皮质醇血症驱动的类固醇生成通路表观遗传重塑。ACTH驱动的类固醇改变与情绪相关NS之间的分离提示，单纯降低皮质醇可能不足以解决精神症状，因此有必要进一步探索以NS为靶点的治疗策略。
本文发表于《Frontiers in Endocrinology》，围绕库欣病（Cushing’s disease，CD）患者精神心理症状持续存在这一临床难题，系统分析了循环神经类固醇（neurosteroid，NS）谱及其与抑郁、焦虑和应激症状的关系。研究背景在于，CD由促肾上腺皮质激素（adrenocorticotropic hormone，ACTH）依赖性高皮质醇血症驱动，不仅造成典型内分泌代谢异常，也与高比例的抑郁、焦虑等精神障碍密切相关。既往临床观察显示，即使患者在治疗后达到生化缓解，心理症状仍可长期持续，提示疾病影响并不止于当前皮质醇水平异常。然而，造成这种“内分泌缓解而精神症状未完全恢复”现象的神经生物学基础仍不清楚。神经类固醇作为来源于胆固醇、具有神经活性并可调节γ-氨基丁酸A型受体（GABA-A receptor）等神经递质系统的重要分子，已在重性抑郁、焦虑障碍和创伤后应激障碍中显示出重要作用，但此前尚无研究直接评估CD患者的循环NS谱，也缺乏其与情绪症状之间关系的直接证据。因此，研究人员开展本研究，旨在明确CD是否存在特异性NS异常、这些异常在疾病缓解后是否持续，以及哪些NS与心理症状更密切相关。研究结果表明，CD患者存在独特且持续的类固醇特征，且这种特征并不因生化缓解而完全恢复；同时，ACTH驱动的类固醇异常与情绪相关NS之间存在分离现象，说明仅使皮质醇恢复正常可能不足以改善精神症状。这一发现对于理解CD长期精神负担、重估缓解标准的临床意义，以及开发以NS为靶点的辅助治疗策略均具有重要价值。
本研究采用横断面设计，纳入单中心三级内分泌专科队列，包括37例CD患者，其中活动期22例、缓解期15例，并以21例年龄和性别匹配的无功能性垂体腺瘤（nonfunctioning pituitary adenoma，NFA）患者作为对照，以控制垂体占位病变和手术适应证带来的混杂影响。研究人员于空腹静脉采血后，采用液相色谱-串联质谱（liquid chromatography–tandem mass spectrometry，LC-MS/MS）定量18种NS；心理状态采用DASS-21量表评估；统计分析包括组间比较、Spearman相关分析，以及基于自动缩放和缺失值插补的偏最小二乘判别分析（PLS-DA），并以VIP > 1筛选主要判别性类固醇。
研究结果
NS levels
研究首先比较了CD组与NFA组的循环NS水平。结果显示，CD患者多种类固醇显著升高，包括皮质醇、皮质酮、二氢睾酮（dihydrotestosterone，DHT）、4-雄烯二酮、雌二醇（estradiol，E2）和7-OH-孕烯醇酮，而雄甾酮则显著降低。其余NS在两组间未见显著差异。性别分层分析显示，除睾酮在CD男性中较高外，其余NS未显示显著性别差异。该结果说明，CD所致类固醇失衡并非局限于皮质醇本身，而是涉及更广泛的类固醇生成网络。
在多变量分析中，PLS-DA显示CD与NFA可依据类固醇谱实现分离，提示CD具有可识别的血清类固醇特征。VIP评分> 1的主要判别性NS包括4-雄烯二酮、DOC、7-OH-孕烯醇酮、皮质酮和雄甾酮，其中除雄甾酮下降外，其余均在CD中升高。研究人员进一步指出，某些单变量显著的分子如皮质醇、E2和DHT，其VIP值并不高；相反，DOC虽未在单变量分析中达到显著性，却在PLS-DA中具有较高区分价值，这反映了多变量模型能够识别类固醇间相关结构中的独特判别信息。
Correlation analyses between discriminatory NS and biochemical disease markers
为探讨这些判别性NS与疾病活动度之间的关系，研究人员将VIP > 1的NS与ACTH及UFC进行相关分析。结果显示，UFC与4-雄烯二酮呈正相关，ACTH与4-雄烯二酮亦呈正相关，说明该分子较好反映了ACTH驱动的肾上腺类固醇生成活化。与之不同，7-OH-孕烯醇酮虽然在CD中整体升高，却与ACTH呈负相关。其他判别性NS与UFC或ACTH均无显著相关性。该结果提示，不同类固醇在CD中的调控模式并不一致，7-OH-孕烯醇酮可能具有不同于经典ACTH依赖性类固醇的生物学行为。
Effect of remission on NS levels
研究进一步按缓解状态对CD患者分层，比较活动期与缓解期类固醇变化。符合预期的是，缓解期患者ACTH、UFC、1 mg地塞米松抑制试验（DST）后皮质醇及基础皮质醇均显著下降，说明生化控制有效。然而，在VIP > 1的判别性NS中，仅7-OH-孕烯醇酮在两组间存在显著差异，而且表现为缓解期反常性更高。4-雄烯二酮、皮质酮、DOC和雄甾酮在缓解后均未明显恢复。该结果是全文核心发现之一，表明CD相关类固醇通路异常在生化缓解后仍持续存在，支持慢性ACTH过量和高皮质醇暴露可造成较持久的肾上腺类固醇生成重塑。
Psychological assessment
心理评估结果显示，与NFA对照相比，CD患者的DASS-21抑郁评分和应激评分显著更高，而焦虑评分差异无统计学意义。进一步在CD内部按缓解状态、性别、放疗史、垂体功能减退、合并症以及药物治疗情况分层后，抑郁、焦虑和应激评分均未见显著差异。此外，DASS-21各分量表评分与基础皮质醇、ACTH、UFC及病程均无显著相关性。该结果说明，CD患者的情绪负担并不能简单由当前激素负荷或疾病持续时间解释，也支持精神症状可能具有相对独立且持续的病理基础。
Correlations of NS levels with the psychological status
在CD患者中，研究人员重点分析了NS与心理症状之间的关系。在PLS-DA筛选出的判别性NS中，仅7-OH-孕烯醇酮与应激评分呈正相关，而与抑郁和焦虑评分无显著关系；皮质酮、4-雄烯二酮和雄甾酮与情绪量表均无显著相关。值得注意的是，尽管这些类固醇有助于区分CD与对照，但并不直接反映情绪严重程度。
研究随后扩展分析其他NS与心理状态的关系。结果显示，DHEA与抑郁评分及应激评分均呈正相关；别孕烷醇酮则与抑郁评分及应激评分均呈负相关。焦虑评分与任何NS均未见显著相关。与此同时，在NFA对照组中，NS与抑郁、焦虑或应激均无显著关联。该发现提示，CD中存在特异性的“NS-情绪”耦合模式，并且这种模式并不等同于反映疾病本体的ACTH驱动类固醇谱。换言之，能够区分CD与NFA的类固醇，不一定就是决定情绪症状的关键分子；而与情绪有关的DHEA和别孕烷醇酮，虽然不一定构成最佳疾病判别标志物，却可能更直接参与个体心理脆弱性或保护性调节。
Discussion
讨论部分围绕两条主线展开。第一，CD不仅是皮质醇过多的疾病，也是一种广泛扰动类固醇生成通路的内分泌状态。研究人员指出，ACTH依赖性CD与肾上腺自主性库欣综合征在类固醇图谱上可能存在机制性差异：前者由ACTH持续刺激，推动多条肾上腺类固醇通路共同活化，因此除皮质醇外，还可见4-雄烯二酮、DOC、皮质酮及7-OH-孕烯醇酮等升高。尤其重要的是，多数异常在缓解后仍未恢复，提示慢性高皮质醇血症可能通过DNA甲基化和组蛋白修饰等表观遗传机制，造成类固醇生成通路持续重编程。这种持续性改变可解释为何患者即使达到常规生化缓解，体内类固醇环境仍未完全恢复正常。
第二，疾病标志物与情绪标志物在CD中出现分离。研究未发现皮质醇、ACTH或UFC与抑郁、焦虑、应激症状相关，说明传统内分泌指标不能充分解释精神症状负担。相反，DHEA和别孕烷醇酮与抑郁/应激存在相关，而这种关系在NFA中缺失，提示慢性ACTH驱动高皮质醇状态改变了NS与情绪调节之间的联系。7-OH-孕烯醇酮则处于更特殊的位置：它既是疾病判别分子，又与应激症状相关，并在缓解后进一步升高，显示其可能兼具ACTH依赖性类固醇和神经活性调节分子的双重属性。总体而言，研究支持这样一种观点：CD中的精神症状并非只是当前高皮质醇暴露的直接结果，更可能与持续性的神经类固醇失衡及其相关的神经生物学改变有关。
研究结论翻译如下：本研究表明，CD具有一种独特且持续存在的类固醇特征，该特征可延续至生化缓解之后，这促使人们重新认识CD，使其不再仅被视为皮质醇过多性疾病，而是一种从根本上重塑类固醇生成通路表观遗传景观的病理状态。慢性ACTH过量可诱导肾上腺结构与功能重塑，而高皮质醇血症驱动的表观遗传修饰可能使异常类固醇合成在当前激素水平恢复正常后仍持续存在。值得注意的是，传统生物标志物如皮质醇、ACTH和UFC与心理症状均无相关性，而DHEA和别孕烷醇酮仅在CD患者中与情绪相关，提示在慢性ACTH驱动高皮质醇背景下，NS与情绪之间的关系发生了特异性改变。ACTH驱动的类固醇异常与情绪相关NS之间的分离提示，单纯实现皮质醇正常化可能不足以恢复精神康复所需的NS环境。鉴于表观遗传修饰具有药物可逆性，未来值得探索表观遗传靶向策略和基于NS的干预，作为改善CD持续性心理并发症的辅助治疗方法。
