液体复苏是休克治疗的关键环节；然而，液体量不足或过多都可能恶化病情，因此准确预测患者对液体的反应性至关重要。超声心动图在重症监护室中已得到广泛应用，能够提供有价值的血流动力学数据，有助于评估液体反应性。通过经胸超声心动图测得的下腔静脉变异指数（IVCVI）可作为评估液体反应性的动态参数。该指标应用广泛、获取简便，并且在主动呼吸和被动呼吸条件下都经过验证。一项针对机械通气休克患者的荟萃分析显示了其良好的应用前景 [1]。另一种指标是二尖瓣E/e’，它是通过将二尖瓣早期舒张期的流速峰值（E波）除以早期舒张期二尖瓣环内侧的速度（e’波）来计算得出的。E波反映的是左心室在早期舒张期的被动充盈情况，而e’波则反映同一时期心肌的松弛程度。这一比值在危重病患中的有效性已被证实，尤其可用于评估左心室的舒张功能。根据Frank–Starling定律，左心室松弛功能受损与对液体无反应性相关。近期有一些研究探讨了使用二尖瓣E/e’来预测液体反应性，但结果并不一致 [2,3,4]。此外，这些研究均以心脏手术患者为对象，且采用经食道超声心动图进行测量。

我们分析了通过经胸超声心动图测得的二尖瓣E/e’值在预测休克患者液体反应性方面的效果，并将其与IVCVI的性能进行了比较。研究对象为2021年10月至2024年9月间入住泰国曼谷Siriraj医院内科重症监护室的成年机械通气休克患者，这类患者的收缩压低于90毫米汞柱或平均动脉压低于65毫米汞柱，且有组织灌注不良的表现。在确诊休克后，我们通过经胸超声心动图获取关键的血流动力学参数。左心室射血分数是通过Teichholz方法测定的。心输出量则是根据左心室流出道直径以及左心室流出道速度时间积分来计算的。每搏输出量经计算后乘以心率即可得到心输出量。IVCVI则是通过M模式在肋下视图上获取整个呼吸周期内的下腔静脉最大直径和最小直径来计算的，其计算公式如下：

$$\begin{aligned}\rm IVCVI\:=&\:\rm \left[\right(IVCmax-IVCmin)\\&\rm /IVCmin]\times100\end{aligned}$$

二尖瓣E/e’值则是根据心尖四腔视图中的E波和e’波来计算的。E波是通过脉搏波多普勒技术在二尖瓣开口处测得的，而e’波则是通过脉搏波组织多普勒成像技术在二尖瓣间隔环处测得的。完整的研究方案已在其他文献中发表 [5]。所有超声心动图参数均在3分钟内获取，以避免延误复苏治疗。在获取基线参数后，患者会在15分钟内接受300毫升的醋酸林格液输注，随后立即重新检测各项参数，以评估其对液体的反应。此外，我们还在输液前后记录了中心静脉压和脉压变化率。液体反应性定义为心脏指数增加超过15％或平均动脉压增加超过5毫米汞柱。

在80名休克患者（其中75名为脓毒症休克患者）中，有51名患者对液体有反应，29名患者无反应。在那些有反应的患者中，18名同时符合心脏指数和平均动脉压的标准，6名仅符合心脏指数的标准，27名仅符合平均动脉压的标准。补充表1汇总了这些患者的临床参数，包括基线特征、所接受的治疗以及临床结局。在基线时，各组之间的平均动脉压、心率、每搏输出量和心脏指数均无差异。输液后，有反应患者的平均动脉压从68.4±12.0毫米汞柱上升至78.5±14.5毫米汞柱（P＜0.001），而无反应患者的平均动脉压则从73.7±16.0毫米汞柱下降至71.1±14.4毫米汞柱（P=0.016）。有反应患者的心率从106.1±24.0次/分钟下降至103.7±23.3次/分钟（P=0.002），而无反应患者的心率则保持不变。有反应患者的每搏输出量和心脏指数均有所上升（P均＜0.001），而无反应患者则无显著变化（见补充表2）。

IVCVI在预测液体反应性方面的区分度最高，其受试者工作特征曲线下面积为0.788（95%置信区间为0.671–0.905，P＜0.001）。二尖瓣E/e’的受试者工作特征曲线下面积为0.682（95%置信区间为0.535–0.826，P=0.026）。通过Youden指数计算，IVCVI的最佳临界值为大于18％，而二尖瓣E/e’的最佳临界值为小于10，对应的敏感性和特异性分别为68.6%/58.6%和58.7%/75.9%。中心静脉压的区分度也不错（受试者工作特征曲线下面积为0.724，95%置信区间为0.580–0.866，P=0.006），而脉压变化率的区分度则处于可接受水平（受试者工作特征曲线下面积为0.652，95%置信区间为0.509–0.795，P=0.064）。中心静脉压的临界值为10毫米汞柱，脉压变化率的临界值为8％（见表1）。

表1 在最佳临界点下液体反应性检测方法的诊断准确性
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总之，在机械通气休克患者中，二尖瓣E/e’的区分度处于中等水平，而IVCVI的表现更为优异。通过设定操作阈值——IVCVI大于18％且二尖瓣E/e’小于10——可以识别出可能对液体有反应的患者，但这种方法的敏感性和特异性之间存在一定的权衡。将平均动脉压纳入反应性定义后，检测准确性得到了提升；如果没有平均动脉压这一标准，就有27名患者（34%）会被误判。中心静脉压和脉压变化率可作为辅助检测手段，不过脉压变化率的准确性取决于心肺功能的相互作用情况。我们的研究结果表明，应优先使用IVCVI，当无法进行动态检测时可用二尖瓣E/e’来估算预检概率，而在输入300毫升液体后可通过重新检测左心室流出道速度时间积分或心脏指数来确认患者的反应性。这些发现支持采用基于经胸超声心动图、结合生理学原理的算法，从而在维持血流动力学目标的同时尽量减少不必要的液体使用。