尊敬的编辑们：

我们饶有兴致地阅读了Pensier及其同事发表在《重症监护》杂志上的文章《术后ARDS与医源性ARDS有何不同？》[1]。在《重症监护》杂志上发表的文章所引发的学术讨论至关重要，因为它为探讨那些在原始论文中未能充分阐述的概念和假设提供了机会。这样的讨论有助于研究者之间交流知识和经验，并帮助确定未来的研究方向。

作者们通过开展大规模的队列研究，专门比较了术后与医源性急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的情况，这一努力值得肯定。他们的研究结果表明，术后ARDS是一种具有独特临床特征的亚型，其死亡率较低，早期病情发展更为良好，且预后因素主要与肺外器官功能障碍有关，而非呼吸功能衰竭的严重程度。

我们认为，Pensier等人提出的关于术后ARDS以肺外因素为主导的假说得到了大规模流行病学证据的支持。在一项针对93,000多名接受机械通气的ARDS患者的西班牙全国性研究中[2]，我们发现，在二十年间，术后ARDS约占所有ARDS病例的45–50%，而且与医源性ARDS相比，术后ARDS患者更容易出现消化系统感染、腹腔脓毒症、癌症以及更多合并症。这一发现与以往的研究结果一致，那些研究指出呼吸系统和腹部感染是引发ARDS的主要感染因素[3，4]。此外，紧急腹部手术一直被认为是导致ARDS发病的重要风险因素[5，6]，但在Pensier等人的研究中，这一因素并未被作为独立的预后变量进行评估。

综合来看，我们的全国性研究结果与Pensier等人的研究结果都支持这样一种病理生理学观点，即术后ARDS主要是由肺外因素引起的。在术后ARDS患者中，腹部感染、消化系统并发症以及紧急手术情况极为常见，这表明肺部损伤往往是由于全身性炎症反应和手术创伤所导致的，而非单纯的肺部疾病。在此背景下，非呼吸系统的SOFA评分和代谢紊乱能够独立预测死亡率，而呼吸系统指标则不能，这一发现显得尤为重要，进一步证明了术后ARDS是一种以肺外因素为主的独特疾病类型。

我们还注意到在死亡率变化趋势方面存在一定的差异。Pensier等人[1]称术后ARDS的死亡率随时间逐渐下降，而我们的全国性分析[2]则显示，近年来术后ARDS与医源性ARDS的死亡率逐渐趋于一致，后者原本的死亡率优势也消失了。这种变化至少部分可以归因于COVID-19疫情期间及之后的外科手术状况的变化，比如择期手术的数量减少，以及接受手术的患者中病情严重且伴有多种合并症的比例上升[7，8]。

有多种因素可以解释这些看似矛盾的观察结果。Pensier等人的研究是在一家高度专业化的三级外科ICU进行的，那里以腹部手术患者为主，而我们的研究则涵盖了全国范围内的所有住院病例以及所有类型的手术。此外，两项研究的结局定义也存在很大差异，前者评估的是90天死亡率，而后者则是医院死亡率。最后，病例筛选标准、ARDS的定义、编码方式以及围手术期病例构成等方面的差异也可能导致了这些不同的时间趋势。

我们并不认为这两项研究之间存在矛盾，相反，它们从不同角度揭示了同一种疾病的特征。总体而言，它们都支持这样一种观点，即术后ARDS与医源性ARDS存在显著差异，其预后更多地受到基础手术状况和肺外并发症的影响，而非呼吸功能障碍的严重程度。

这项研究最具临床意义的一点或许是，术后ARDS与其说是一种肺部疾病，不如说是一种全身性及手术相关并发症的表现。这一观点挑战了传统上认为在所有ARDS患者中呼吸系统指标是决定预后的主要因素的观点，同时也强调了需要采取多学科综合管理策略，重点控制病因并解决术后并发症。

未来若能开展多项中心研究，将详细的生理数据与大规模的流行病学队列相结合，或许能够帮助确定是否应将术后ARDS视为一种独立的临床亚型，以及除了采用保护肺功能的呼吸支持措施外，是否还应更加重视早期识别和治疗手术并发症。