《Abdominal Radiology》：Pearls and pitfalls in the imaging of blunt bowel and mesenteric injury
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钝性肠及肠系膜损伤（Blunt bowel and mesenteric injury, BBMI）在创伤背景下仍是一种未被充分认识的实体，诊断延迟可显著影响患者预后。临床表现常因伴随的分心性损伤和腹部体征的延迟出现而不可靠。计算机断层扫描（Computed
钝性肠及肠系膜损伤（Blunt bowel and mesenteric injury, BBMI）在创伤背景下仍是一种未被充分认识的实体，诊断延迟可显著影响患者预后。临床表现常因伴随的分心性损伤和腹部体征的延迟出现而不可靠。计算机断层扫描（Computed Tomography, CT）是检测钝性肠及肠系膜损伤的主要影像学检查方法。CT表现可分为肠损伤征象、肠系膜损伤征象以及应引起对肠和肠系膜创伤高度怀疑的辅助影像学特征。肠管表现可进一步分为硬征象（hard signs）和软征象（soft signs），硬征象通常提示需要手术干预，而软征象则需要结合临床和实验室数据进行综合判断。了解影像学的要点与陷阱可提高诊断信心，减少漏诊，并最终改善患者预后。
引言
钝性创伤常见于机动车事故，较少见原因包括坠落、袭击和工作相关损伤。腹部是钝性创伤中第三大最常受累的身体区域。虽然实质性器官损伤占多数，但约1%–5%的患者遭受钝性肠及肠系膜损伤（BBMI）。BBMI带来独特的诊断挑战：与实质性器官损伤相比，肠损伤在影像学上更难检测，可能被伴随损伤掩盖，且常表现为延迟的临床和影像学表现。这一区别具有重要临床意义，因为与许多可采取非手术治疗的实质性器官损伤不同，肠损伤经常需要手术干预。及时诊断肠损伤至关重要，因为漏诊可导致腹膜炎、败血症和延迟性肠缺血。肠系膜损伤的重要性在于，即使影像学表现细微，肠系膜血管供应的破坏也可能导致进行性肠去血管化和坏死。此外，诊断和手术干预的延迟与发病率和死亡率增加相关，强调了早期识别和准确影像学评估的重要性。本综述讨论了与BBMI相关的创伤机制、值得考虑这些损伤的临床体征，以及计算机断层扫描（CT）的作用，特别关注CT技术和方案。还回顾了BBMI的各种CT征象，以及应引起对这些损伤关注的辅助影像学特征。重点强调了影像学的要点和陷阱，以提高诊断准确性并减少解读错误。此外，还回顾了用于评估这些损伤的分类系统、CT的诊断性能和局限性，以及对可疑病例的实用评估方法。
创伤机制
BBMI的模式由创伤时的撞击机制决定。挤压伤发生在肠管被两个相对结构（如安全带或方向盘与前方的脊柱、后腹壁或肋骨）挤压时。剪切伤由相反方向的力作用引起，典型见于快速减速。这种机制通常影响肠管固定段与活动段的交界处，特别是腹膜后部分与腹膜内部分的移行区。常见部位包括十二指肠空肠曲、回盲部和乙状结肠与降结肠及直肠的连接处。粘连可产生额外的固定点，可能进一步使肠管易发生此类损伤。爆裂伤发生在被困肠袢承受升高的腔内压力时，最终导致肠壁破裂。这些机制可单独或联合发生，且多个肠段可能受累。大多数肠损伤累及空肠和回肠（70%–80%），其次是结肠（5%–20%）和十二指肠（约10%）。
临床体征
BBMI患者可能在初始就诊时不表现出可靠提示诊断的临床发现。体格检查引发的腹部压痛在创伤患者中无特异性，与肠损伤相关的腹膜炎体征可能需要时间发展，因此在初始评估时可能缺失。此外，伴随损伤可能分散临床医生对腹部病变的注意力，而创伤、休克或中毒导致的神志改变可进一步使评估复杂化。在这些限制下，最应引起对BBMI怀疑的重要临床体征包括安全带征和腹壁挫伤。急诊科创伤重点超声评估（Focused Assessment with Sonography for Trauma, FAST）发现的游离液体对BBMI无特异性，但应引起对腹腔内损伤的警惕。
影像学评估
计算机断层扫描（CT）是腹部创伤评估的首选影像学检查方法。CT方案应针对快速评估进行优化，因为早期发现损伤对患者管理至关重要。CT通常在静脉注射对比剂后进行。各机构在单期相与多期相采集的使用以及单期相研究是在门静脉期还是采用分次团注技术成像方面存在差异。美国放射学会（ACR）主要钝性创伤适宜性标准推荐，当怀疑肠损伤时，采用门静脉期腹盆部增强CT。当需要时可获取额外动脉期或延迟期图像，这些期相对怀疑活动性出血、血管损伤、尿路损伤或其他特定诊断问题时特别有帮助。分次团注方案可在单次采集中同时提供动脉和静脉信息，并可减少辐射剂量和扫描时间；然而，当需要详细评估活动性出血或血管损伤时，真正的多期相CT可能更可取。口服对比剂通常不需要，因为研究表明口服和静脉对比剂联合使用并不优于单独静脉对比剂。在急性创伤中，口服对比剂的另一个缺点是可能延迟检查执行。Ellison等在一项包含4987例儿童创伤患者的研究中发现，使用口服对比剂并未提高腹部损伤的诊断准确性。Li等在一项32项研究的荟萃分析中也报告了类似发现。ACR适宜性标准也支持这些观察结果，指出在急性创伤环境中口服对比剂可能延迟诊断和管理。其他限制包括误吸的理论风险（尤其是在随后需要剖腹手术的患者中），以及口服对比剂可能掩盖其他重要影像学发现（包括活动性静脉对比剂外渗）。然而，在初始CT检查阴性或可疑且持续怀疑肠损伤的患者中，可考虑将口服对比剂给药作为解决问题的工具。光谱CT（包括双能CT和光子计数CT）可通过生成虚拟平扫图像、碘图和虚拟单能重建提供额外价值。虚拟平扫图像可能消除对单独真实平扫CT采集的需求，并且特别有助于识别肠壁血肿和确认活动性对比剂外渗。低keV虚拟单能重建有时可提高细微发现（如细微血管外渗或肠壁强化）的可见性。碘图也有助于检测活动性对比剂外渗和评估肠壁强化，特别是在怀疑低强化或去血管化时。光子计数CT有潜力进一步提高空间分辨率和碘可见性，尽管其在急性肠和肠系膜创伤中的作用仍在发展中。
BBMI的CT特征
CT特征在本综述中大致分为肠创伤的主要发现、肠系膜创伤的主要发现，以及应引起对BBMI警惕的次要（辅助）影像学特征。表1总结了肠和肠系膜损伤的各种CT征象及其在检测手术显著性肠或肠系膜损伤中的敏感性、特异性和阳性预测值。
钝性肠损伤的CT特征
CT特征可分为硬征象和软征象。硬征象代表强烈提示需要手术干预的损伤的特征，包括腔外气体、肠内容物外渗和肠壁不连续。软征象是提示考虑肠损伤但不一定单独要求手术的特征，包括肠壁增厚、肠壁血肿、异常肠壁强化和游离液体。
钝性肠损伤的硬征象
腹腔游离气体：腹膜腔内游离气体强烈提示空腔脏器穿孔，而腹膜后空腔脏器穿孔可导致腹膜后积气。CT是检测游离气体最准确的影像学检查方法，据报道其敏感性、特异性和阳性预测值分别为32%、98.7%和57.1%。尽管空腔脏器穿孔是气腹最常见的原因，但创伤环境中的游离气体也可能源于前腹壁空气向腹膜腔、腹膜前间隙或腹膜后解剖（图1）。其他来源包括气胸、纵隔气肿、膈肌损伤或机械通气导致的空气从胸腔追踪而来，或如果进行了膀胱导管置入，来自膀胱损伤的空气。肠系膜气体同样具有低敏感性和高特异性，但在识别肠损伤方面具有更高的85.3%阳性预测值。有时，表现可能很细微，使用肺窗设置评估可提高微小气泡的检测率，而这些在标准腹部窗设置上可能不明显。尽管特异性很高，但气腹对肠损伤的敏感性较低，仅在约三分之一的肠损伤患者中可见（图2）。潜在解释包括小灶性游离气体的快速再吸收、穿孔的自发封闭、创伤时肠管扩张有限导致腔内气体逸出较少，以及创伤相关肠梗阻伴蠕动受损和气态肠内容物移动减少。除了指示空腔脏器穿孔外，游离气体的位置（例如在特定腹膜腔室、沿肠系膜皱褶或腹膜后）以及继发性异常（如局部积液或腔内对比剂泄漏）可能有助于定位穿孔部位（图3）。小网膜囊上隐窝内的游离气体或十二指肠旁孤立的腹膜后气体应引起对十二指肠损伤的怀疑。主要位于结肠下间隙或肠系膜的游离气体可能提示小肠穿孔，而较大量的游离气体更常见于胃或结肠穿孔。
肠内容物泄漏：腹腔内积聚物的CT表现偶尔可为受损肠段提供线索。胃通常含有摄入的食物残渣伴散在气泡，小肠内容物主要是液体伴少量气泡，大肠通常含有粪便样物质。因此，这些内容的局灶性腔外积聚可能不仅提示肠损伤的存在，还可能提示可能的穿孔部位。在未被识别或延迟的肠穿孔情况下，肠道内容物泄漏伴继发感染可导致随后的脓肿形成。当已给予口服对比剂时，腔外对比剂泄漏是肠损伤的确定性征象，特异性为100%，但敏感性低至10%。
肠壁不连续：肠壁不连续表明全层管壁撕裂，是肠损伤的高度可靠发现，据报道特异性为99%–100%，尽管其敏感性相对较低，为22.3%（图4）。小的撕裂可能太细微而无法在CT上自信地检测到。在这种情况下，受影响肠段的半周不对称低强化，以及相邻的游离气体或局部积液，可作为肠损伤诊断的重要辅助线索。此外，低级肠损伤（如孤立的浆膜撕裂）可能在CT上隐匿，可能不显示可见的肠壁缺损或其他直接损伤征象。
钝性肠损伤的软征象
腹腔游离液体：腹腔游离液体对BBMI的敏感性约为65%，特异性约为85%。然而，其受限于较低的25.5%阳性预测值，单独存在游离液体不足以可靠预测需要手术干预的肠损伤。少量单纯盆腔积液在育龄妇女中可能是生理性的。虽然在男性中不常见单纯生理性游离液体，但偶尔也可遇到，特别是在积极静脉液体复苏后。血性腹水的识别，特别是在无实质性器官损伤的情况下，应引起对BBMI的警惕。未凝固血液通常测量约20–40亨氏单位，而凝固血液通常显示大于40亨氏单位的衰减。局灶性高衰减液体积聚（代表凝固血液）称为哨兵血块征，可进一步帮助定位损伤部位（图5）。腹膜后空腔脏器损伤（特别是由于挤压脊柱导致的十二指肠损伤，见于自行车车把或方向盘撞击）常伴有腹膜后血肿。血性腹水偶尔可显示相对低的衰减，这是由于反应性腹水的稀释，特别是在出血超过48小时或在大容量出血且血细胞比容降低的患者中。当存在非生理性单纯游离液体时，鉴别诊断包括腹水、泄漏的小肠内容物、尿液或胆汁。肠袢间陷闭或局限的液体以及沿肠系膜皱褶集中的液体支持肠或肠系膜损伤的可能性。
肠壁增厚：在非塌陷肠段中，小肠壁厚度大于3 mm，大肠壁厚度大于5 mm为异常。在钝性腹部创伤背景下，肠壁增厚对需要手术干预的钝性肠及肠系膜损伤的敏感性和特异性分别约为35.2%和96.5%。增厚可以是环周的或仅累及部分肠壁周长（图6和图7）。局灶性肠壁增厚可发生于肠挫伤或壁内血肿、肠撕裂或撕裂伤，或由于局灶性去血管化导致的缺血。相比之下，弥漫性肠壁增厚可见于休克相关低灌注、主要血管闭塞导致的去血管化或积极液体复苏导致的容量超负荷。
肠壁血肿：肠壁血肿表现为肠壁衰减增加，最好在非增强CT或双能CT生成的虚拟平扫图像上检测（图7）。识别肠壁血肿的敏感性、特异性和阳性预测值分别为22.5%、100%和19.5%。这种高衰减在仅静脉注射对比剂后的单期相CT检查中可能难以辨别。在这种情况下，在增厚的肠段附近显示血性腹水或肠系膜血肿应引起对肠壁血肿的警惕。
异常肠壁强化：异常肠壁强化可以是局灶性的，也可累及长段肠管。它可表现为相对于正常强化肠管的低强化或过度强化。该发现的敏感性、特异性和阳性预测值分别为30.1%、95.7%和64.0%。如前所述，局灶性异常通常是直接创伤的结果，而长节段受累更常见于低灌注（休克肠）、缺血或容量超负荷情况。在休克肠中，其他相关发现可能包括裂隙状下腔静脉、过度强化的肾脏和肾上腺，以及低强化的脾脏。在动脉性缺血中，肠壁往往显得变薄并显示低强化或无强化。相比之下，静脉性缺血通常表现为肠壁增厚和壁内充血，通常保留一定程度的壁强化。在先前闭塞的动脉血流恢复后的再灌注损伤中，可见肠壁增厚和壁内分层，产生类似于休克肠的表现。
钝性肠系膜创伤的CT特征
钝性肠系膜创伤的CT特征包括血管对比剂外渗、肠系膜血肿、肠系膜血管突然终止或不规则，以及肠系膜条纹征。其中，肠系膜对比剂外渗被视为需要干预的硬征象，而其他发现被视为软征象。肠系膜损伤可单独发生或与肠损伤合并存在。肠系膜对比剂外渗对肠系膜损伤的敏感性和特异性分别约为23%和99.6%。它表示活动性出血，表现为对比剂在血管外结节状或火焰状聚集，通常与相邻血肿相关（图2、图8和图9）。在多期相CT上，活动性出血和假性动脉瘤在动脉期CT上可能表现相似。在延迟图像上，活动性出血因持续对比剂池化而增大，而假性动脉瘤保持边界清楚并表现出廓清伴衰减降低。肠系膜脂肪条纹征表现为局灶性肠系膜衰减增加，是由于出血浸润所致，对肠系膜损伤的敏感性为34.3%，特异性为91.8%（图8）。在创伤背景下，局灶性肠系膜脂肪条纹征通常反映肠系膜挫伤或微出血。因为肠管通过肠系膜获得血液供应，肠系膜血管破坏可导致灌注受损和随后的肠缺血。重要的是，这些异常在初始就诊时可能并不总是明显，可能出现延迟的临床和影像学表现。
肠系膜桶柄状撕裂：桶柄状撕裂是一种不常见的肠系膜损伤形式，在CT上可能难以识别。它由一段肠管附着处的肠系膜撕脱引起，导致肠系膜血液供应破坏，并导致相应肠段缺血（图10和S2）。它通常发生在快速减速情况下的剪切伤，并与安全带损伤相关。桶柄状撕裂也与创伤性腹壁疝相关（图11）。由于桶柄状撕裂可能破坏肠系膜血液供应而无明显的肠壁缺损，当在肠壁低强化、增厚或进展性缺血改变附近看到局灶性肠系膜血肿或条纹征时，应特别考虑这种损伤。
应引起对BBMI警惕的辅助影像学特征
安全带征：安全带征指机动车碰撞后沿安全带分布的前腹壁挫伤。约12%–20%的安全带征患者有相关的肠或肠系膜损伤（图11，S2）。
创伤性腹壁疝：创伤性腹壁疝被认为是由剪切力伴腹腔内压力突然升高引起的。这些疝典型发生在腹壁的解剖薄弱部位。超过一半的受影响患者伴有胸腹部损伤，其中肠和肠系膜损伤是最常见的相关内脏损伤（图11，S2）。
腰椎骨折（Chance骨折）：Chance骨折（也称为安全带骨折）是由屈曲-分离机制引起的，脊柱在固定的支点（最常见于胸腰段交界区）弯曲。高达50%的病例伴有腹腔内损伤。其中，肠损伤最常见，小肠损伤约占总病例的19%，大肠损伤约占11%。
分类系统在评估和外科决策中的作用
准确的BBMI放射学分类很重要，因为管理决策（特别是手术干预的需要）取决于早期可靠的风险分层。虽然CT对检测钝性空腔脏器损伤具有高度特异性，但当单独解读影像学发现时，其区分需要手术的损伤与适合非手术治疗的能力有限。美国创伤外科协会（AAST）器官损伤量表为肠损伤严重程度提供了标准化框架，范围从挫伤或部分厚度损伤到横断和去血管化。与广泛用于实质性器官损伤不同，AAST分类较少用于肠和肠系膜损伤。尽管AAST量表主要用于描述损伤严重程度和促进标准化报告，但作为可疑病例中基于CT的初始决策的独立工具，其用处较小。AAST将小肠和大肠损伤分为1至5级。1级损伤定义为局灶性肠壁增厚或壁内血肿，无异常游离液体。2级损伤包括1级发现伴小量异常游离液体。3级损伤包括1级发现伴相邻肠袢间游离液体或中至大量腹腔内游离液体。4级损伤特征为游离腹腔内或腹膜后气体、口服对比剂或肠内容物泄漏，或肠壁缺损/横断。5级损伤包括4级发现伴肠壁强化缺失。肠系膜1–3级损伤分别包括孤立性肠系膜挫伤、小于5 cm的肠系膜血肿，以及大于5 cm的肠系膜血肿，无相关肠壁异常或相邻异常液体。4级损伤特征为肠系膜挫伤或血肿伴相关肠壁增厚或肠系膜血管突然终止。5级损伤包括活动性肠系膜静脉对比剂外渗或相邻肠无强化。补充图S3–S9展示了AAST肠和肠系膜损伤分级，包括肠系膜挫伤、血肿、血管终止、活动性出血、肠壁血肿/增厚、肠壁缺损、横断和肠内容物泄漏。肠损伤预测评分（Bowel Injury Prediction Score, BIPS）被开发为一种实用的辅助工具，用于识别钝性肠及肠系膜损伤需要手术的高风险患者。BIPS对白细胞计数≥17,000/μL、腹部压痛和CT证据显示任何大小的肠系膜挫伤或血肿伴相关肠壁增厚或相邻肠袢间液体各赋值1分。总分≥2分与手术显著性肠或肠系膜损伤的可能性更高相关，比值比为10.1，敏感性为72%–86%，特异性为76%–78%。在实践中，BIPS可能对支持外科管理决策更有帮助。图12提供了一种算法，说明了钝性肠和肠系膜损伤的评估，突出了重要的临床和CT发现，并概述了管理路径。当出现硬CT征象（包括游离腹腔或腹膜后气体、腔外口服对比剂或肠内容物、肠壁不连续或活动性肠系膜血管对比剂外渗）时，需要立即与创伤团队沟通或进行外科会诊。孤立性肠系膜挫伤或血肿伴外观正常的相邻肠管应结合临床和实验室发现进行解读，当症状或实验室异常持续或进展时考虑重复CT。
CT在BBMI诊断中的准确性
CT评估BBMI的一个核心挑战是，具有高特异性的发现往往敏感性低，而高敏感性的发现相对非特异性。这种矛盾造成了诊断困境，并使患者管理决策复杂化。因此，应考虑密切的临床监测或早期手术治疗，特别是在持续性腹痛、血流动力学不稳定或全身炎症反应综合征的患者中。在一项荟萃分析中，Abdel-Aziz等人报道CT检测需要手术干预的BBMI的敏感性为85.3%，特异性为96.1%，阳性预测值为51.4%。CT评估肠和肠系膜损伤的要点、陷阱和模拟见表2。CT在BBMI中相对较低的阳性预测值反映了实践中最常见的发现的有限特异性。尽管某些CT征象具有高度特异性，但它们很少见，评估通常依赖于更细微的特征，如游离液体、肠壁增厚和肠系膜条纹征。这些发现并非肠损伤特有，可见于一系列疾病，包括反应性液体、休克相关变化、液体超负荷或肠系膜挫伤。此外，一些CT异常可能代表不需要手术管理的损伤。由于管理延迟可对结局产生不利影响，当怀疑肠损伤时，外科医生通常保持较低的手术干预阈值。因此，CT发现应在适当的临床背景下解读，而非孤立解读。世界急诊外科学会（WSES）已发布肠创伤诊断和管理的指南。根据这些建议，临床检查中的安全带征应促使进行CT评估并提高对肠损伤的警惕。在初始检查中发现可疑或临床体征进展怀疑BBMI的患者中，可考虑重复CT。获取重复影像的决策应基于临床和实验室发现，重复CT的阈值应较低，因为漏诊可显著影响患者结局。初始和重复CT检查之间至少间隔6小时可允许影像学表现的演变。手术探查适用于存在高度特异性CT发现时，包括腔外气体、腔外口服对比剂或肠壁缺损。相比之下，高敏感性CT发现（如无实质性器官损伤的游离液体、异常肠壁强化和肠系膜条纹征）应作为整体临床情况的辅助手段，而非管理的唯一决定因素。尽管单个软征象非特异性，但多个软征象的存在增加了对临床显著性肠或肠系膜损伤的怀疑。
总结
肠和肠系膜的钝性损伤可单独发生或与其他腹部损伤相关。临床评估可能受到分心性损伤和神志改变的局限。腹盆部CT是评估BBMI的首选影像学检查方法，对这些损伤具有高度特异性。然而，其敏感性较低，因为一些损伤可能很细微、放射学隐匿或仅在延迟成像时变得明显。无实质性器官损伤时的游离液体、安全带征或创伤性腹壁疝应增加对BBMI的怀疑。游离液体的意义取决于其量、衰减和分布。虽然中至大量的血性腹水、肠袢间液体或无明确实质性器官损伤的游离液体应增加对BBMI的怀疑，但微量孤立游离液体可能无特异性，应谨慎解读。将影像学发现与临床和实验室数据整合，特别是通过BIPS等验证工具，可加强需要手术干预患者的早期识别。在初始检查表现可疑或临床体征进展的病例中，可考虑重复成像。
